陳祎婷，沈藍(lán)君,3，彭健,2，胡雁,2，余桂星，李錚

(1.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué) 循證護(hù)理中心,上海 200032;3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200040；4.廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院 護(hù)理部，福建 廈門361102)

隨著循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，證據(jù)等級(jí)與推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)逐漸成熟，包括世界衛(wèi)生組織在內(nèi)的19個(gè)國(guó)家與國(guó)際組織共同成立了GRADE(the grading of recommendations assessment，development and evaluation)工作組，針對(duì)證據(jù)分級(jí)與推薦意見存在的不足，推出了GRADE證據(jù)系統(tǒng)[1]。GRADE證據(jù)系統(tǒng)綜合考慮研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)表偏倚、不一致性、間接性、不精確性、效應(yīng)量大小、劑量-反應(yīng)關(guān)系及混雜因素等，彌補(bǔ)了以往單純按照研究設(shè)計(jì)類型劃分證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的局限性[2]。由荷蘭、美國(guó)、西班牙等研究機(jī)構(gòu)的心理測(cè)量學(xué)專家提出了基于共識(shí)選擇健康測(cè)量工具的標(biāo)準(zhǔn)(Consensus-based standards for the selection of health measurement instruments，COSMIN)[3]，在已經(jīng)存在的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具(patient reported outcome measures，PROMs)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上提出了COSMIN方法，詳細(xì)闡述了如何制作規(guī)范的PROMs系統(tǒng)評(píng)價(jià)并形成最終推薦意見，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐者與研究者選擇最合適的PROMs，節(jié)約研究成本與時(shí)間[4]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)COSMIN方法的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用較少，對(duì)COSMIN的具體評(píng)價(jià)方法掌握不足。其中，COSMIN對(duì)PROMs的每種測(cè)量屬性評(píng)價(jià)包括3個(gè)部分：(1)應(yīng)用COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單評(píng)價(jià)每項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；(2)應(yīng)用COSMIN質(zhì)量準(zhǔn)則評(píng)價(jià)PROMs每種測(cè)量屬性的證據(jù)質(zhì)量；(3)匯總PROMs測(cè)量屬性的評(píng)價(jià)結(jié)果，運(yùn)用GRADE系統(tǒng)形成推薦等級(jí)[4]。在第三部分中，COSMIN于傳統(tǒng)GRADE證據(jù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，以偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、不精確性(不適用于內(nèi)容效度)和間接性四個(gè)因素分別對(duì)PROMs測(cè)量屬性的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)[3]。本文將此改良方法與傳統(tǒng)GRADE方法相比較并介紹，以便研究者與臨床工作者理解與應(yīng)用。

1 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)與推薦強(qiáng)度的定義及分級(jí)

傳統(tǒng)的GRADE證據(jù)系統(tǒng)提供了一套證據(jù)質(zhì)量等級(jí)與推薦強(qiáng)度的評(píng)價(jià)體系?！白C據(jù)質(zhì)量”被定義為對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度作出評(píng)價(jià)，“推薦強(qiáng)度”則定義為對(duì)最終利弊效果比較的確信程度作出推薦[5]。GRADE將證據(jù)質(zhì)量分為“高”、“中”、“低”和“極低”4個(gè)具體等級(jí)，并將推薦強(qiáng)度形成“強(qiáng)推薦”、“弱推薦”兩個(gè)具體等級(jí)[2]。COSMIN同樣認(rèn)為在匯總PROMs每種測(cè)量屬性的所有證據(jù)并對(duì)測(cè)量屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)后，需對(duì)所得證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)。故在傳統(tǒng)GRADE證據(jù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，COSMIN針對(duì)PROMs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，專門開發(fā)出一套改良版GRADE方法。傳統(tǒng)的GRADE證據(jù)系統(tǒng)與改良版GRADE方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的分類見表1，兩者在該方面的分級(jí)描述相對(duì)應(yīng)，區(qū)別在于評(píng)價(jià)的對(duì)象為干預(yù)措施的結(jié)果或PROMs的測(cè)量屬性[2, 4]。

表1 傳統(tǒng)GRADE與COSMIN改良GRADE證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)比較

傳統(tǒng)GRADE證據(jù)系統(tǒng)根據(jù)利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀和意愿以及成本這四個(gè)關(guān)鍵因素，將推薦強(qiáng)度分為兩個(gè)等級(jí)——強(qiáng)推薦與弱推薦[2]，強(qiáng)推薦是指“明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利”，而“弱推薦”是指“利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)”。COSMIN在選擇最佳PROMs方面也提出了自己的推薦劃分標(biāo)準(zhǔn)，見表2。由于COSMIN評(píng)價(jià)的對(duì)象為PROMs而非干預(yù)措施，故推薦強(qiáng)度不同于傳統(tǒng)GRADE，其需要結(jié)合COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單對(duì)每項(xiàng)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)與COSMIN質(zhì)量準(zhǔn)則對(duì)PROMs每種測(cè)量屬性證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)進(jìn)行匯總分析[4, 6-7]。 例如，某PROM存在可證明其內(nèi)容效度與內(nèi)部一致性為“充分(sufficient，+)”的中等證據(jù)，且無高質(zhì)量證據(jù)證明其測(cè)量屬性“不充分(insufficient，-)”，那么可將該P(yáng)ROM劃分為A類PROM，即推薦使用，且可認(rèn)為使用該P(yáng)ROM的研究的結(jié)果是可信的。 COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單對(duì)每項(xiàng)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)與COSMIN質(zhì)量準(zhǔn)則對(duì)PROMs每種測(cè)量屬性證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)流程可參見Prinsen等[4]與Mokkink等[6]的研究。

表2 COSMIN關(guān)于選擇最佳PROMs的推薦強(qiáng)度

2 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)

2.1 影響證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的相關(guān)因素 傳統(tǒng)GRADE證據(jù)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)基于研究設(shè)計(jì)類型，將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)視作高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究視作低質(zhì)量證據(jù)。其認(rèn)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、不精確性、間接性和發(fā)表偏倚等這五個(gè)因素均可能降低研究證據(jù)質(zhì)量等級(jí)，而效應(yīng)值很大、負(fù)偏倚、存在劑量-效應(yīng)關(guān)系這三個(gè)因素可能升高研究證據(jù)質(zhì)量等級(jí)，根據(jù)這八個(gè)因素的存在與否及重要程度，將證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行降級(jí)或升級(jí)[8]。COSMIN在此基礎(chǔ)上提出調(diào)整，因考慮到PROMs測(cè)量屬性的相關(guān)研究很少登記注冊(cè)，很難在PROMs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中評(píng)估存在的發(fā)表偏倚，故改良版GRADE方法在證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)時(shí)刪除了“發(fā)表偏倚”這一因素，只以偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、不精確性(不適用于內(nèi)容效度)和間接性等四個(gè)因素對(duì)PROMs每種測(cè)量屬性的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)，COSMIN在評(píng)價(jià)開始前均默認(rèn)證據(jù)等級(jí)為高等[4]。影響傳統(tǒng)GRADE與改良GRADE證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的相關(guān)因素比較見表3。

表3 傳統(tǒng)GRADE與COSMIN改良GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的影響因素比較

2.2 COSMIN改良版GRADE降級(jí)因素 COSMIN在傳統(tǒng)GRADE基礎(chǔ)上加以個(gè)性化考慮，設(shè)置四個(gè)降級(jí)因素與相應(yīng)指標(biāo)[4, 8]。

2.2.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單(COSMIN risk of bias checklist)對(duì)PROMs文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若相關(guān)研究的方法學(xué)質(zhì)量模糊(doubtful)或不良(inadequate)，或者只有一項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量良好(adequate)，則可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)[6]。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，對(duì)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行降級(jí)調(diào)整[4]：偏倚風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，則降低1級(jí)(高質(zhì)量證據(jù)降為中質(zhì)量證據(jù))；偏倚風(fēng)險(xiǎn)很嚴(yán)重，則降低2級(jí)(高質(zhì)量證據(jù)降為低質(zhì)量證據(jù))；偏倚風(fēng)險(xiǎn)非常嚴(yán)重，則降低3級(jí)(高質(zhì)量證據(jù)降為極低質(zhì)量證據(jù))，見表3。偏倚風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度(無、嚴(yán)重、很嚴(yán)重、非常嚴(yán)重)分級(jí)詳見表4。

表4 COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度分級(jí)

2.2.2 不一致性 不一致性是指PROMs研究間存在不一致的結(jié)果，可采取對(duì)結(jié)果類似的研究進(jìn)行分組分析的形式解決不一致性問題，此時(shí)不需要對(duì)證據(jù)降級(jí)。如果無法解釋不一致性存在的原由，評(píng)審團(tuán)隊(duì)可以考慮不納入此研究證據(jù)結(jié)果，直接對(duì)其評(píng)價(jià)“不一致”，此時(shí)不給予證據(jù)等級(jí)。對(duì)納入的研究證據(jù)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)時(shí)，根據(jù)研究結(jié)果是否充分來調(diào)整證據(jù)級(jí)別[4]。評(píng)審者同樣需要考慮研究間不一致性的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重則降低1級(jí)，很嚴(yán)重則降低2級(jí)，見表3。具體情況需要評(píng)審團(tuán)隊(duì)斟酌考慮。

2.2.3 不精確性 不精確性是指研究納入的患者和觀察事件相對(duì)較少而導(dǎo)致的可信區(qū)間較寬[2]。COSMIN建議，當(dāng)所有納入研究的總樣本量低于100時(shí)，降低1級(jí)；總樣本量低于50時(shí)，降低2級(jí)，見表3。注意，對(duì)于部分測(cè)量屬性(如內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、跨文化效度)而言，本原則并不適用，因?yàn)镃OSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單對(duì)其已有樣本量的要求[4, 6]。

2.2.4 間接性 當(dāng)PROMs研究中實(shí)際關(guān)注的群體、構(gòu)念或情境與預(yù)想關(guān)注的不符時(shí)，就存在著間接性。若研究包含的研究對(duì)象(受試者)只是目標(biāo)群體的一部分，那么評(píng)審團(tuán)隊(duì)也應(yīng)考慮到間接性的存在，降低證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。當(dāng)證據(jù)較為薄弱時(shí)，如證據(jù)僅是基于PROMs之間對(duì)不同構(gòu)念測(cè)得結(jié)果的比較或僅是基于極端差異組測(cè)得結(jié)果的差異，則評(píng)審者可考慮到構(gòu)念效度或反應(yīng)度的間接性，降低證據(jù)質(zhì)量等級(jí)[4]，見表3。關(guān)于間接性嚴(yán)重程度的判斷，需要評(píng)審團(tuán)隊(duì)根據(jù)具體情景斟酌考慮。

2.3 PROMs內(nèi)容效度的證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí) COSMIN制定的改良版GRADE方法對(duì)PROMs內(nèi)容效度進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)時(shí)，只考慮證據(jù)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性及間接性等三個(gè)因素[7]。由于PROM的開發(fā)和內(nèi)容效度研究主要為質(zhì)性研究，與不精確性的相關(guān)性較小，且缺乏PROM開發(fā)研究和內(nèi)容效度研究的注冊(cè)資料，難以評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，故不考慮證據(jù)的不精確性和發(fā)表偏倚因素，其他三個(gè)降級(jí)因素(即偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性及間接性)同表3，COSMIN在評(píng)價(jià)開始前均默認(rèn)證據(jù)等級(jí)為高等[7]。

當(dāng)PROMs的開發(fā)研究或內(nèi)容效度研究方法學(xué)質(zhì)量為模糊(doubtful)時(shí)，可認(rèn)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)存在。COSMIN建議，若內(nèi)容效度研究的方法學(xué)質(zhì)量為模糊(doubtful)，則降低1級(jí)(高質(zhì)量證據(jù)降為中質(zhì)量證據(jù))；若沒有內(nèi)容效度研究或方法學(xué)質(zhì)量不良(inadequate)，以及PROMs開發(fā)研究方法學(xué)質(zhì)量為模糊(doubtful)，則降低2級(jí)(高質(zhì)量證據(jù)降為低質(zhì)量證據(jù))；若沒有內(nèi)容效度研究或方法學(xué)質(zhì)量不良(inadequate)，以及PROMs開發(fā)研究方法學(xué)質(zhì)量為不良(inadequate)，則降低3級(jí)(高質(zhì)量證據(jù)降為極低質(zhì)量證據(jù))[7]。詳見圖1。PROMs內(nèi)容效度研究的不一致性與間接性評(píng)價(jià)與其他測(cè)量屬性相同，故不再贅述。

圖1 COSMIN基于偏倚風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容效度研究的證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)

3 討論

隨著患者在治療方式與其他醫(yī)療服務(wù)選擇中的自主權(quán)占比日益增加，其可以通過自己的認(rèn)知及判斷對(duì)自我結(jié)局進(jìn)行評(píng)估與審查[9]，患者報(bào)告結(jié)局即來自于患者對(duì)其自身健康狀況各方面的直接測(cè)量[10]，為了適應(yīng)此現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)工作者們提出了PROMs，但現(xiàn)有的PROMs質(zhì)量不一，研究者很難判斷應(yīng)用的PROMs是否為最佳選擇，因此對(duì)PROMs展開高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)至關(guān)重要[4]。

3.1 COSMIN改良版GRADE法為PROMs的選擇提供了個(gè)性化評(píng)價(jià)工具 科學(xué)的證據(jù)分級(jí)是選擇與應(yīng)用證據(jù)的前提，而傳統(tǒng)的GRADE方法無法對(duì)PROMs進(jìn)行針對(duì)性的證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)。COSMIN在傳統(tǒng)GRADE方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了個(gè)性化改良，為PROMs的選擇與應(yīng)用提供了評(píng)價(jià)工具。個(gè)性化改良體現(xiàn)在：由于登記注冊(cè)的PROMs測(cè)量屬性相關(guān)研究較少，PROMs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中難以評(píng)估存在的發(fā)表偏倚，故改良版GRADE方法在證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)時(shí)刪除了“發(fā)表偏倚”因素；在評(píng)價(jià)過程中結(jié)合COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單對(duì)每項(xiàng)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)與COSMIN質(zhì)量準(zhǔn)則對(duì)PROMs每種測(cè)量屬性證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)進(jìn)行匯總分析。在遵循基本原則的同時(shí)，針對(duì)PROMs的特點(diǎn)更好地調(diào)整與說明了評(píng)價(jià)流程與方法，幫助研究者與臨床實(shí)踐者評(píng)價(jià)PROMs研究證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。

3.2 COSMIN改良版GRADE法存在的局限性與注意事項(xiàng) 目前，COSMIN制定的改良版GRADE方法尚存在局限性，如只提及了降低證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，而未定義升高證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，完整性有待加強(qiáng)。在使用COSMIN改良版GRADE方法時(shí)，研究者需全面地認(rèn)識(shí)與把握COSMIN評(píng)價(jià)體系，結(jié)合COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單與COSMIN質(zhì)量準(zhǔn)則，按步驟與要求進(jìn)行嚴(yán)格、客觀且系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。改良版GRADE與傳統(tǒng)GRADE有所差異，研究者在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)切忌混淆誤用。此外，PROMs研發(fā)人員也可在量表的制作過程中，參照COSMIN要求規(guī)范開發(fā)流程，從而制作出高質(zhì)量、適用性強(qiáng)的PROMs。