隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變和人口老齡化的加速，我國糖尿病的患病率呈上升趨勢。糖尿病可引起糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)、眼肌麻痹、角膜病變等多種并發(fā)癥。與DR相比，糖尿病性角膜病變未得到足夠的重視。糖尿病對角膜的形態(tài)和代謝有重要的影響，可引起角膜病變并影響視功能，因而，認識糖尿病對角膜的影響有重要的意義。高糖可引起角膜的厚度改變。本研究的目的是測量并比較2型糖尿病患者的角膜全層和基質(zhì)層厚度改變，并分析其相關因素。

資料與方法

一、一般資料

糖尿病組為2016年1月至2019年12月于我科診治的2型糖尿病患者80例，其中男性38例，女性42例，平均年齡(61.75±9.73)歲(51～83歲)，平均病程(11.75±7.81)年。病例排除標準：①角膜病變、眼部活動性炎癥、干眼、3個月內(nèi)有眼部手術(shù)史或外傷史、長期使用滴眼液或眼膏者；②長期使用免疫抑制劑、妊娠期女性；③有煙、酒、毒品等不良嗜好。同期納入志愿加入本研究的50例健康者為對照組，對照組的年齡及性別與糖尿病組相匹配。

分組方法：將糖尿病組患者分別依據(jù)糖尿病病程、DR分期、糖尿病周圍神經(jīng)病變分級進行分組。具體如下：(1)糖尿病的病程：按病程，分為<10年組和≥10年組。其中，病程<10年組的患者45例，病程≥10年組的患者35例。(2)按眼底情況，分為無DR組、非增生性DR(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)組和增生性DR(proliferative diabetic retinopathy, PDR)組。其中，無DR組的患者20例，NPDR組患者30例，PDR組患者30例。(3)按糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)的程度，分為無DPN組、輕度DPN組、中度DPN組和重度DPN組。參照多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system, TCSS)[1-3]，評價DPN的嚴重程度。TCSS評分包括神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分和感覺功能檢查三部分，分別計分后進行合計。按照分級標準[3]，0～5分是不存在DPN，6～8分是輕度DPN，9～11分是中度DPN，12～19分是重度DPN。其中，無DPN組的患者15例，輕度DPN組的患者15例，中度DPN組的患者25例，重度DPN組的患者25例。

二、檢查方法

采用海德堡頻域相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)(高視遠望公司，德國)，對受檢者的中央?yún)^(qū)角膜進行檢測，用儀器自帶的軟件進行角膜全層和基質(zhì)層厚度的測量。檢查前，避免使用任何眼液和任何角膜的接觸性檢查。OCT檢查由同一位對本研究“盲”的技師進行。

三、統(tǒng)計學處理

實驗數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)±標準差，組間比較用t檢驗或單因素方差分析。使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、對照組與糖尿病組的角膜厚度比較

對照組、糖尿病組患者的角膜全層厚度分別為(519.78±33.04)μm和(550.75±33.34)μm，二者的差異有統(tǒng)計學意義(t=2.236，P=0.035)。對照組、糖尿病組患者的角膜基質(zhì)層厚度分別為(477.56±31.00)μm和(504.94±30.61)μm，二者的差異有統(tǒng)計學意義(t=2.137，P=0.043)。與對照組相比，2型糖尿病組患者的角膜全層和基質(zhì)層均明顯增厚。見表1。

表1 對照組與糖尿病組角膜厚度比較

二、糖尿病組按病程分組的角膜厚度比較

對照組、病程<10年組、病程≥10年組患者的角膜全層厚度分別為(519.78±33.04)μm、(540.89±21.06)μm和(563.43±43.06)μm，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(F=3.537，P=0.047)。進一步行組間比較，與對照組相比，病程≥10年組患者的角膜全層厚度明顯增厚，且差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014)；與對照組相比，糖尿病病程<10年組患者的角膜全層厚度雖然增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.184)。糖尿病病程<10年組與病程≥10年組相比，角膜全層厚度的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.184)。

對照組、病程<10年組、病程≥10年組患者的角膜基質(zhì)層厚度分別為(477.56±31.00)μm、(495.67±19.63)μm和(516.71±39.2)μm，組內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義(F=3.321，P=0.055)。見表2，3。

表2 糖尿病組按病程分組的角膜厚度比較

表3 糖尿病組按病程分組的組間角膜全層厚度比較

表4 糖尿病組按DR分組的角膜厚度比較

表5 糖尿病組按DR分組的組間角膜厚度比較

三、糖尿病組按DR分組的角膜厚度比較

對照組、無DR組、NPDR組、PDR組患者的角膜全層厚度分別為(519.78±33.04)μm、(523.00±17.34)μm、(537.33±15.72)μm和(582.67±29.20)μm，組內(nèi)的差異有統(tǒng)計學意義(F=7.306，P=0.002)。進一步行組間的比較，對照組與無DR組、NPDR組的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.844，P=0.228)；無DR組與NPDR組的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.417)；PDR組與對照組、無DR組、NPDR組的差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000，P=0.002，P=0.008)。見表4，5。

對照組、無DR組、NPDR組、PDR組患者的角膜基質(zhì)層厚度分別為(477.56±31.00)μm、(479.25±16.09)μm、(492.67±14.19)μm和(534.33±26.63)μm，組內(nèi)的差異有統(tǒng)計學意義(F=7.015，P=0.002)。進一步行組間比較，對照組與無DR組、NPDR組的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.911，P=0.262)；無DR組與NPDR組的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.413)；PDR組與對照組、無DR組、NPDR組的差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000，P=0.003，P=0.009)。見表4，5。

四、糖尿病組按DPN分組的角膜厚度比較

對照組、無DPN組、輕度DPN組、中度DPN組、重度DPN組患者的角膜全層厚度分別為(519.78±33.04)μm、(518.00±17.35)μm、(526.67±16.29)μm、(551.00±12.00)μm和(584.60±32.70)μm，組內(nèi)的差異有統(tǒng)計學意義(F=5.506，P=0.004)。進一步行組間的比較，對照組與無DPN組、輕度DPN組、中度DPN組的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.923，P=0.707，P=0.052)；無DPN組與輕度DPN組、中度DPN組的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.700，P=0.111)；中度DPN組與輕度DPN組、重度DPN組的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.234，P=0.064)；重度DPN組與對照組、無DPN組、輕度DPN組的差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000，P=0.003，P=0.008)。見表6，7。

表6 糖尿病組按DPN分組的角膜厚度比較

表7 糖尿病組按DPN分組的組間角膜厚度比較

對照組、無DPN組、輕度DPN組、中度DPN組、重度DPN組患者的角膜基質(zhì)層厚度分別為(477.56±31.00)μm、(474.67±16.20)μm、(483.00±14.80)μm、(505.20±11.52)μm和(536.00±29.77)μm，組內(nèi)的差異有統(tǒng)計學意義(F=5.239，P=0.005)。進一步行組間的比較，對照組與無DPN組、輕度DPN組、中度DPN組的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.865，P=0.750，P=0.063)；無DPN組與輕度DPN組、中度DPN組的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.690，P=0.113)；中度DPN組與輕度DPN組、重度DPN組的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.242，P=0.068)；重度DPN組與對照組、無DPN組、輕度DPN組的差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000，P=0.003，P=0.009)。見表6，7。

討 論

角膜厚度的維持依賴于基質(zhì)層的脫水程度，而這種脫水主要依靠上皮的液體屏障和內(nèi)皮細胞的泵功能。角膜厚度的改變是角膜內(nèi)皮功能失調(diào)的重要指征[4-6]。基質(zhì)層的厚度占角膜全層厚度的90%，因此，基質(zhì)層厚度的改變可以直接導致角膜全層的厚度發(fā)生變化[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的血-房水屏障功能受損，房水中的葡萄糖水平異常增高[8]，角膜內(nèi)皮細胞的環(huán)境發(fā)生異常，引起內(nèi)皮細胞損害，導致內(nèi)皮泵功能減退[7-10]，從而使角膜厚度增加[11]。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的角膜全層和基質(zhì)層厚度較正常人明顯增厚。

Peh等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并神經(jīng)血管病變會導致患者的角膜厚度增加。DR是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，DPN是糖尿病的神經(jīng)并發(fā)癥。我們的研究發(fā)現(xiàn)，當2型糖尿病患者合并PDR時，角膜全層和基質(zhì)層的厚度明顯增厚；當2型糖尿病患者合并重度DPN時，角膜全層和基質(zhì)層的厚度顯著增厚；當糖尿病病程超過10年時，角膜全層厚度顯著增厚，這與其他學者的研究[13-16]一致。我們此項研究發(fā)現(xiàn)，只有當糖尿病患者的眼底改變發(fā)展到PDR、DPN發(fā)展到重度時，角膜厚度才顯著增厚，而程度較輕患者的角膜厚度無顯著性增厚。這與劉小偉[7]等的研究不完全一致，我們分析，這可能與樣本量不大、樣本的個體差異等有關，后續(xù)需要更深入、更大樣本的研究來證實。

綜上所述，我們此次的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者合并DR、DPN是角膜全層和基質(zhì)層厚度的影響因素，糖尿病病程是角膜全層厚度的影響因素；隨著DR、DPN的進展，隨著糖尿病病程的增長，糖尿病患者的角膜厚度顯著增加。與其他研究相比，我們綜合分析了2型糖尿病患者的角膜全層和基質(zhì)層的厚度，并從糖尿病病程、糖尿病微血管并發(fā)癥和糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥三個因素來分析影響角膜厚度的相關因素。