常魯 何唯 于鵬林 孫先勇 徐鑫彥

患者女性，63歲。糖尿病病史3年，因“右眼視物不清1年”于2018年12月16日至我院就診，診斷：雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障；雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變(右眼V期，左眼IV期)；右眼玻璃體積血；糖尿病。眼科查體：右眼視力：手動(dòng)/眼前，眼壓:15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，晶狀體核性混濁，IV級(jí)核，玻璃體血性混濁，眼底窺不入；左眼視力0.25，眼壓:17 mmHg，晶狀體核性混濁，III級(jí)核，眼底視盤界清、色可，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜見點(diǎn)片狀出血及硬性滲出。入院后考慮患者右眼玻璃體積血，建議患者行右眼玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，患者因個(gè)人原因拒絕，并要求行左眼白內(nèi)障手術(shù)。于2018年12月17日局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。告知患者擇期行左眼視網(wǎng)膜激光光凝治療。術(shù)后第1天左眼視力0.4，眼壓13 mmHg，人工晶狀體透明位正。術(shù)后4 d患者突感左眼視物不清，伴眼脹、惡心、嘔吐等不適，癥狀未見緩解，于2018年12月24日再次于我院就診，以“左眼繼發(fā)性青光眼”收入院。眼科查體：左眼視力手動(dòng)/眼前，眼壓T+3，結(jié)膜混合充血，角膜霧狀水腫，KP(++)，前房淺，房水閃輝(++++)，炎性細(xì)胞(++++)，全周虹膜后粘連，瞳孔欠圓，瞳孔區(qū)可見滲出膜，人工晶狀體位正，余內(nèi)眼窺不入。迅速給予左眼局部抗炎、抗感染、降眼壓及散瞳治療，次日患者視力提高至0.05，眼壓降至20 mmHg，角膜水腫較前減輕，見眼底視盤水腫、邊界欠清，后極部視網(wǎng)膜水腫。即給予彌可保注射液全身靜滴營養(yǎng)神經(jīng)治療。住院第3天患者左眼眼壓再次升高至57 mmHg，給予左眼YAG激光虹膜周邊切除術(shù)治療，觀察患者左眼眼壓降至正常，見眼底視盤水腫色白，視盤周圍點(diǎn)線狀出血，后極部視網(wǎng)膜水腫。擬診：左眼前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy,AION)，加用血栓通注射液全身靜滴、復(fù)方樟柳堿顳淺動(dòng)脈旁注射改善循環(huán)治療?；颊叱鲈簳r(shí)左眼視力0.04，眼壓15 mmHg，角膜透明，虹膜11點(diǎn)位見周切口，人工晶狀體透明位正，眼底視盤蒼白，部分視網(wǎng)膜血管白線狀改變，視網(wǎng)膜見點(diǎn)狀出血及硬性滲出，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜輕度水腫。

討論：白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)是常見的眼科手術(shù)之一，具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)高眼壓、炎癥反應(yīng)、瞳孔阻滯、黃斑囊樣水腫、角膜水腫等并發(fā)癥，然而因白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)前部缺血性視神經(jīng)病變所致的視力不可逆損傷較為罕見。分析其原因可能與以下因素相關(guān)：(1) 由于糖尿病患者長期的代謝功能紊亂，導(dǎo)致眼部微循環(huán)異常及血管內(nèi)皮損傷，加之局部血管活性因子的釋放進(jìn)一步影響了視網(wǎng)膜及視神經(jīng)血流供應(yīng)從而引起了視神經(jīng)的缺血、缺氧和腫脹[1]。(2)白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了血-視網(wǎng)膜屏障的損傷，使局部微血管的通透性增加，影響了供應(yīng)視神經(jīng)的血管血流狀態(tài)[2]。(3)術(shù)中及術(shù)后眼壓的波動(dòng)可導(dǎo)致供應(yīng)視神經(jīng)的血管血流灌注不足甚至中斷，眼部血管調(diào)節(jié)失衡，最終導(dǎo)致AION的發(fā)生。

因此對(duì)于糖尿病患者術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估視神經(jīng)及視網(wǎng)膜的功能，已經(jīng)達(dá)到糖尿病性視網(wǎng)膜病變IV期的患者應(yīng)完善眼底熒光血管造影檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理視網(wǎng)膜血管微循環(huán)異常。同時(shí)術(shù)中盡量避免使用高負(fù)壓和高能量，防止眼壓的升高和局部血流灌注的降低，減少對(duì)視神經(jīng)的壓迫和損傷。術(shù)前宣教應(yīng)告知患者，術(shù)后若出現(xiàn)眼痛、眼脹等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以免錯(cuò)過最佳就診時(shí)機(jī)而造成不可挽回的視力損害。