樊留博 劉寶華

[摘要] 目的 應(yīng)用表面肌電圖（sEMG）觀察股四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺法對(duì)偏癱患者痙攣下肢膝關(guān)節(jié)控制能力的影響并探求其作用機(jī)制。 方法 選取2016年1月—2017年12月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診的腦卒中患者共52例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組26例。兩組均給予相同的基礎(chǔ)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的循經(jīng)取穴針刺治療，研究組采用股四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺療法。兩組分別于治療前與治療4周后采用Holden步行功能分類、改良Ashworth分級(jí)（MAS）、臨床痙攣指數(shù)（CSI）、下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表、Berg平衡量表（BBS）評(píng)定及表面電極引導(dǎo)記錄肌電信號(hào)并對(duì)所測(cè)得H波最大波幅（Hmax）、M波最大波幅（Mmax）及H波與M波最大波幅比值（Hmax/Mmax）的變化情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 治療4周后，兩組Holden功能步行能力、下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分及BBS的評(píng)分均較治療前提高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療4周后，兩組下肢MAS及CSI評(píng)分均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療4周后，兩組Hmax、Mmax、H/Mmax均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 采用四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺療法能夠減輕痙攣性偏癱患者患側(cè)下肢的股四頭肌的肌緊張，提高大腿前后肌群之間的協(xié)調(diào)性，改善痙攣性偏癱患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的控制能力，從而進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺方法。

[關(guān)鍵詞] 針刺神經(jīng)入肌點(diǎn);評(píng)價(jià);痙攣;腦卒中;肌電圖

[中圖分類號(hào)] R246.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（b）-0013-05

[Abstract] Objective To observe the effect of surface electromyography （sEMG） on the control of the knee joint of the lower extremities with spasm in patients with hemiplegia by using acupuncture nerve entering points on musculi quadriceps. Methods A total of 52 cerebral apoplexy patients confirmed in Taizhou Hospital of Zhejiang Province and the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2016 to December 2017 were selected and divided into study group and control group according to the random number table method， with 26 patients in each group. The two groups were given the same basic treatment， the control group was treated with traditional acupuncture therapy with acupuncture points following the meridian， and the study group was treated with acupuncture nerve entering points on musculi quadriceps femoris. In both groups， the Holden walking functional classification， modified Ashworth scale （MAS）， clinic spasticity index （CSI）， the lower limb simplified Fugl-Meyer movement scale and Berg balance scale （BBS） were evaluated， electromyographic signals guided by the surface electrode were recorded and the changes of the measured maximum amplitude of H wave （Hmax）， maximum amplitude of M wave （Mmax） and the ratio of the maximum amplitude of H wave to M wave （Hmax/Mmax） were analyzed and compared before and four weeks after treatment. Results After four weeks of treatment， the scores of Holden functional walking ability， lower limb simplified Fugl-Meyer movement scale and BBS in the two groups were all improved compared with those before treatment， and the study group was higher than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After four weeks of treatment， lower limb MAS and CSI scores of both groups were lower than those before treatment， and the study group was lower than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After four weeks of treatment， Hmax， Mmax and H/Mmax of the two groups were all lower than those before treatment， and the study group was lower than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Using acupuncture nerve entering points on musculi quadriceps femoris can alleviate side lower limb spastic hemiplegia patients quadriceps femoris muscle tension， improve the coordination between anterior and posterior muscles of the thigh， and improve the knee joint control ability of patients with spastic hemiplegia， so as to further improve the quality of life of patients， its curative effect is better than traditional acupuncture method.

[Key words] Acupuncture nerve entering points; Evaluation; Spasm; Cerebral apoplexy; Electromyogram

肢體痙攣是腦卒中恢復(fù)期最常見的并發(fā)癥之一，臨床常表現(xiàn)為肢體疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形攣縮等，目前研究認(rèn)為[1-3]，對(duì)于痙攣性偏癱患者早期通過康復(fù)手段干預(yù)可激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及功能恢復(fù)，建立新的神經(jīng)連接，以期獲得新的功能以及損傷的修復(fù)，因此對(duì)于腦卒中患者一旦出現(xiàn)肢體痙攣應(yīng)及時(shí)做好準(zhǔn)確評(píng)估并給予科學(xué)的治療，是患者早日重返家庭及社會(huì)的關(guān)鍵。股四頭肌的控制能力直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是完成行走的必備條件，同時(shí)也是身體平衡維持的關(guān)鍵點(diǎn)[4-5]。因此步行功能的恢復(fù)對(duì)于下肢功能的重建以及日常生活活動(dòng)能力的提高有重要意義[6-9]。近年來，我們對(duì)股四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺法改善腦卒中后肢體痙攣患者下肢膝關(guān)節(jié)控制能力及步行能力進(jìn)行了臨床研究并取得了顯著的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院確診的腦卒中患者共52例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[10]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者的患側(cè)肢體均存在不同程度的偏癱痙攣;②病程<3個(gè)月;③意識(shí)清楚，可與他人交流并可完成指令性動(dòng)作;④所有患者治療及檢查前均被告知并簽署知情同意書或委托家屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙及伴有嚴(yán)重心肺疾病等的患者。將入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組追加實(shí)施傳統(tǒng)循經(jīng)取穴針刺治療，研究組追加實(shí)施股四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺治療。

1.2.1 常規(guī)循經(jīng)取穴針刺方法 ?選取患側(cè)下肢髀關(guān)、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、懸鐘等，患者取仰臥位，皮膚消毒后，以佳辰牌Φ0.25 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針進(jìn)行針刺，“得氣”后在針柄上連接上海華誼G-6805型電子脈沖針灸治療儀，針灸治療儀分別連接髀關(guān)、血海，陽(yáng)陵泉、懸鐘之間共連接兩組，采用疏密波，頻率為100 Hz，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 min，1次/d，每周5 d，共4周。

1.2.2 股四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺方法 ?①針刺位置：將患側(cè)髂前上棘與髕骨上緣中點(diǎn)平面等距離平均分為5個(gè)區(qū)域，一組在股直肌，一取穴點(diǎn)位于第三區(qū)上限水平，另一取穴點(diǎn)位于第二區(qū)中點(diǎn)，另外兩組分別在股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的第三區(qū)上界和下界各取兩針，共三組。見圖1。②操作方法：患者取仰臥位，針刺部位常規(guī)皮膚消毒，選用規(guī)格為Φ0.25 mm×40 mm佳辰牌針灸針垂直刺入針刺部位，針刺得氣后，行平補(bǔ)平瀉，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 min，1次/d，每周5 d，共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 步行能力評(píng)定 ?采用Holden功能步行分級(jí)法評(píng)定。該評(píng)定共分為6個(gè)等級(jí)，以0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)表示，級(jí)別越高代表患者步行能力水平、穩(wěn)定性及安全性越高[11]。

1.3.2 改良Ashworth分級(jí)（MAS） ?本研究采用MAS評(píng)分法觀察研究對(duì)象肢體痙攣的程度。此方法采用等級(jí)取分方式評(píng)定，總共6級(jí)，最低分為0分，最高分為5分，等級(jí)越高分值越大，同樣痙攣的程度越高[11]。

1.3.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 ?采用下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表，總共17項(xiàng)，每一項(xiàng)分三級(jí)評(píng)定，最高運(yùn)動(dòng)評(píng)分為34分。評(píng)分<34分，說明運(yùn)動(dòng)能力有障礙，評(píng)分越少，功能障礙程度越嚴(yán)重[11]。

1.3.4 臨床痙攣指數(shù)（CSI） ?最高分為16分，分?jǐn)?shù)越高，肌肉痙攣程度越嚴(yán)重[11]。

1.3.5 Berg平衡量表（BBS） ?選擇14個(gè)動(dòng)作對(duì)被測(cè)試者進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)動(dòng)作又依據(jù)被測(cè)試者的完成質(zhì)量分為0～4分5個(gè)級(jí)別予以記分，最高分為56分，最低分為0分，評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重[11]。

1.3.6 表面肌電圖（sEMG）采集與方法 ?研究采用的肌電記錄分析儀為芬蘭產(chǎn)的型號(hào)為ME3000P8的表面肌電分析系統(tǒng)?；颊呷「┡P位，下肢取中立位，踝部以軟墊支托使膝關(guān)節(jié)屈曲120°，暴露比目魚肌肌腹，使用去脂酒精棉球?qū)﹄姌O放置部位皮膚進(jìn)行處理。表面電極片放置于比目魚肌肌腹部記錄電位幅度，刺激電極陰極置于腘窩褶線中部以興奮脛神經(jīng)，陽(yáng)極置于遠(yuǎn)端，采用直流方波，波寬為1 ms。于治療前和治療4周后分別采樣并記錄患者偏癱側(cè)下肢H波和M波。主要測(cè)定H波最大波幅（Hmax）和M波最大波幅（Mmax），并計(jì)算H波與M波最大波幅比值（H/Mmax）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Holden功能步行評(píng)定、下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分及BBS比較

兩組治療前Holden功能步行能力、下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分及BBS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組經(jīng)治療4周后Holden功能步行能力、下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表及BBS較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2～3。

2.2 兩組治療前后MAS、CSI的比較

兩組治療前下肢MAS及CSI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組經(jīng)治療4周后下肢MAS及CSI較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.3 兩組治療前后H/Mmax的比較

兩組經(jīng)治療4周后Hmax、Mmax及H/Mmax均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

腦卒中痙攣出現(xiàn)后下肢主要表為膝腱反射亢進(jìn)，聯(lián)合反應(yīng)顯著增強(qiáng)，站立時(shí)常常誘發(fā)出現(xiàn)下肢伸肌運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)出現(xiàn)患側(cè)骨盆旋前，肩下沉，前臂內(nèi)旋，腕指關(guān)節(jié)屈曲的偏癱姿勢(shì)[12]。當(dāng)患者在采取步態(tài)訓(xùn)練過程中由于股四頭肌無力導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)控制功能障礙，患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈反張的支撐模式，下肢向前擺動(dòng)成劃圈步態(tài)，在這個(gè)過程中常常會(huì)出現(xiàn)重心不穩(wěn)，容易摔倒，如果得不到有效治療后會(huì)出現(xiàn)誤用綜合征，后期康復(fù)難度更大，因此針對(duì)膝關(guān)節(jié)控制功能障礙采取積極治療措施能夠大大改善患者行走能力[13-15]。腦卒中后肢體痙攣歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“痹證”“痙證”等的范疇，針灸治療可顯示其特有的優(yōu)勢(shì)，在臨床取得了顯著的療效[16-20]，近年來在尋找最佳針刺部位治療腦卒中后肢體痙攣顯得尤為重要，然而神經(jīng)入肌點(diǎn)作為針刺部位成為研究熱點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)入肌點(diǎn)主要分布在大腿前部的股四頭肌，股四頭肌又是完成膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的主要肌肉[21]，足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)絡(luò)均經(jīng)過大腿前部，因此刺激這些部位均能夠使下肢的股四頭肌的肌緊張下降，提高大腿前后肌群之間的協(xié)調(diào)性，改善痙攣性偏癱患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的控制能力。

本研究結(jié)果提示，兩組Holden功能步行能力、下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分及BBS的評(píng)分均較治療前明顯提高，且下肢改良Ashworth分級(jí)及CSI評(píng)分均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組，通過肌電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)研究組H/Mmax降低幅度明顯快于對(duì)照組，研究提示股四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺方法主要是增強(qiáng)股四頭肌群各肌肉間的協(xié)同與固定作用，協(xié)調(diào)主動(dòng)肌與拮抗肌之間的平衡，提高膝關(guān)節(jié)的控制能力，從而改善患者步行能力，但是與其廣闊的應(yīng)用前景比較有一定的局限性，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一，不能在宏觀及微觀上科學(xué)地說明在股四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺下目標(biāo)肌肉的功能活動(dòng)和狀態(tài)，因此我們將在后續(xù)的研究中將電生理學(xué)及影像學(xué)技術(shù)手段應(yīng)用到研究中，以進(jìn)一步探討股四頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)針刺治療痙攣性偏癱膝關(guān)節(jié)控制障礙的深層科學(xué)機(jī)制。

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（收稿日期：2020-02-12）