螺旋CT值對186例輸尿管結(jié)石采用鈥激光碎石的預(yù)測價值研究

胡國棟　關(guān)琳　韓毅　李思聰　王秀　陳宏宇　王平

【摘要】 目的 研究螺旋CT值對186例輸尿管結(jié)石采用鈥激光碎石的預(yù)測價值。方法 186例輸尿管結(jié)石患者， 術(shù)前進行結(jié)石的螺旋CT值測定， 根據(jù)測定結(jié)果對結(jié)石成分進行預(yù)測。所有患者行鈥激光輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)， 觀察碎石效果。結(jié)果 不同成分結(jié)石的CT值根據(jù)大小排列如下：二水磷酸氫鈣結(jié)石為8例， CT值（1496±47）HU;碳酸磷灰石為31例， CT值（1246±132）HU;一水草酸鈣結(jié)石為76例， CT值（637±116）HU;二水草酸鈣結(jié)石58例， CT值（615±35）HU;尿酸結(jié)石為13例， CT值（327±38）HU。鈥激光對大多數(shù)輸尿管結(jié)石均具有良好的效果， 但是輸尿管結(jié)石內(nèi)含有基質(zhì)成分時， 碎石效果差， 采用鉗夾的方式較好。結(jié)論 通過術(shù)前螺旋CT值的測定， 采用鈥激光碎石， 能夠?qū)κ中g(shù)時間和碎石效率進行評估， 適用于大多數(shù)輸尿管結(jié)石腔內(nèi)碎石， 能取得較好的臨床效果。螺旋CT值的測定對采用鈥激光輸尿管結(jié)石碎石具有較好的臨床預(yù)測價值。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT值;鈥激光;輸尿管結(jié)石;預(yù)測價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.012

Study the value of spiral CT in predicting 186 cases of ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy? ?HU Guo-dong， GUAN Lin， HAN Yi， et al. Department of Urology， Shenyang Red Cross Hospital， Shenyang 110013， China

【Abstract】 Objective? ?To study the value of spiral CT in predicting 186 cases of ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy. Methods? In 186 patients with ureteral calculi， the spiral CT values of the calculi were measured before the operation， and the composition of the calculi was predicted based on the measurement results. All patients underwent holmium laser ureteroscopic lithotripsy， and the the lithotripsy effect was observed. Results? The CT values of calculi with different components were arranged according to the numerical range as follows： 8 cases of calcium hydrogen phosphate dihydrate， CT value （1496±47） HU; 31 cases of carbonate apatite， CT value （1246±132） HU; 76 cases of calcium oxalate monohydrate， CT value （637±116） HU; 58 cases of calcium oxalate dihydrate calculi， CT value （615±35） HU; 13 cases of uric acid calculi， CT value （327±38） HU.

Holmium laser has a good effect on most ureteral calculi， but when the ureteral calculi contain matrix components， the lithotripsy effect is poor， and the clamp method is better. Conclusion? Through the measurement of preoperative spiral CT value， holmium laser lithotripsy can evaluate the operation time and lithotripsy efficiency. It is suitable for most intracavitary lithotripsy of ureteral stones and can achieve better clinical results. The measurement of spiral CT value has a good clinical predictive value for the use of holmium laser ureteral calculi lithotripsy.

【Key words】 Spiral CT; Holmium laser; Ureteral calculi; Predictive value

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病， 輸尿管結(jié)石屬于尿路結(jié)石具有較高發(fā)病率的一種類型[1]。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活方式與以往不同， 泌尿系結(jié)石近年來發(fā)病率不斷升高， 隨之輸尿管結(jié)石的發(fā)病率也不斷升高， 在我國南方地區(qū)更加明顯。根據(jù)輸尿管結(jié)石的位置、大小、病史時間長短， 采用不同的治療方式。隨著科技的進步和設(shè)備的不斷更新， 鈥激光已經(jīng)成為輸尿管鏡碎石治療的主要工具。本文通過術(shù)前螺旋CT值的測定， 對鈥激光的腔內(nèi)碎石效果進行研究， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本中心2017年6月～2020年2月收治的186例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象。其中， 男103例， 女83例;年齡32～73歲， 平均年齡47.6歲。

所有患者術(shù)前均經(jīng)過彩色多普勒超聲、腹部X線平片（KUB）、螺旋CT（標(biāo)注結(jié)石螺旋CT值）、靜脈腎盂造影（IVP）等檢查， 其中輸尿管上段結(jié)石112例， 輸尿管中下段結(jié)石74例， 根據(jù)螺旋CT測得CT值區(qū)間在327～1496 HU;結(jié)石大小均>1.0 cm， 病史較長或體外碎石效果差， 均具備手術(shù)指征。

1. 2 方法 術(shù)前進行結(jié)石的螺旋CT值測定。采用GE公司的64排螺旋CT， 參數(shù)設(shè)置120 kV、240 mA， 厚度為3 mm， 在結(jié)石處以層厚（層厚≤1/2結(jié)石最大橫徑）3 mm薄層掃描3～5層。選取最大橫徑層面， 以結(jié)石影像中心約75%的區(qū)域作為感興趣區(qū)域進行測量， 把測得的結(jié)果相加， 取得平均值[2]。結(jié)石成分采用紅外光譜分析法分析。

根據(jù)患者身體條件和結(jié)石位置， 選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞剑p阻滯或全身麻醉）， 對輸尿管結(jié)石應(yīng)用鈥激光進行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。術(shù)中采用激光本身自帶輸尿管結(jié)石碎石能量值模式進行碎石。對于基質(zhì)狀結(jié)石采用鉗夾方式取石。輸尿管鏡手術(shù)的患者術(shù)后常規(guī)留置DJ管， 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患者術(shù)后留置腎造瘺管和DJ管。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患者術(shù)中收集結(jié)石標(biāo)本， 輸尿管鏡手術(shù)的患者術(shù)后收集標(biāo)本。術(shù)后對取得的結(jié)石標(biāo)本進行分析。

結(jié)石標(biāo)本的分析采用藍莫德（天津）科學(xué)儀器股份有限公司的LHR-20型結(jié)石紅外光譜自動分析儀進行結(jié)石成分分析。方法如下：結(jié)石標(biāo)本用清水洗凈， 充分混合， 70～100℃烘箱內(nèi)烘干。取約1 mg結(jié)石樣本粉末與事先充分干燥的200 mg純溴化鉀完全混合， 再放入瑪瑙乳缽內(nèi)研碎至<2 μm。將混合物烘焙10～30 min， 取出后壓片機加壓， 制成半透明片， 迅速置入紅外光譜槽中掃描。電腦繪制譜圖后自動解析并出具結(jié)石成分報告和預(yù)防方案。

2 結(jié)果

大多數(shù)結(jié)石為混合性結(jié)石， 以其中一種成分為主要成分， 其他為次要成分。不同成分結(jié)石的CT值根據(jù)大小排列如下：二水磷酸氫鈣結(jié)石為8例， CT值（1496±47）HU;碳酸磷灰石為31例， CT值（1246±132）HU;一水草酸鈣結(jié)石為76例， CT值（637±116）HU;二水草酸鈣結(jié)石58例， CT值（615±35）HU;尿酸結(jié)石為13例，?CT值（327±38）HU。一水草酸鈣結(jié)石最常見， 二水磷酸氫鈣結(jié)石最少見。胱氨酸結(jié)石不在統(tǒng)計范圍內(nèi)。鈥激光對大多數(shù)輸尿管結(jié)石均具有良好的效果， 但是輸尿管結(jié)石內(nèi)含有基質(zhì)成分時， 碎石效果差， 采用鉗夾的方式較好。

3 討論

泌尿系結(jié)石是一種常見的多發(fā)性疾病， 其人群患病率為1%～5%[3]， 相比較而言， 我國南方發(fā)病率比北方高。近年來， 由于氣候變暖、生活方式的改變等原因， 北方的泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢。那么其中輸尿管結(jié)石也呈現(xiàn)上升趨勢。輸尿管結(jié)石的診斷可以通過多普勒超聲、KUB、IVP等方法進行檢查。但是以上每一種方法都有其自身的局限性， 例如， 多普勒超聲對輸尿管下段結(jié)石診斷效果差， 是由于受到腸氣、血管鈣化等影響。這樣， 螺旋CT由于可以不受上述條件的影響， 成為了診斷輸尿管結(jié)石的最佳手段， 能夠清楚地顯示輸尿管結(jié)石的位置、大小、形態(tài)， 可以更加準(zhǔn)確地測量橫徑和長徑， 同時還能夠顯示腎盂積水和輸尿管擴張程度。相關(guān)研究證實， 當(dāng)CT掃描層厚超過結(jié)石直徑的1/2時， 由于平均效應(yīng)的作用， 結(jié)石的CT值將會受到明顯的影響。Williams[4]報道， 采用5 mm層厚掃描一顆直徑為5 mm的結(jié)石， 所測得的CT值最多只有該結(jié)石真實CT值的60%， 這一CT值是結(jié)石與其周圍的軟組織的平均CT值。當(dāng)結(jié)石體積較大或掃描層厚較薄時， 這種現(xiàn)象就會大大減小， 甚至消失。所以采用了前文所述的方法進行輸尿管結(jié)石CT值的測量， 取其平均值， 最大程度的避免了誤差。

近年來， 隨著科技研發(fā)的進步， 推動了泌尿外科手術(shù)器械和碎石設(shè)備的不斷更新。目前應(yīng)用于臨床的碎石方法較多， 如氣壓彈道碎石、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石、超聲碎石、鈥激光碎石、其他類型的激光碎石等。每一種方法都有其自身的優(yōu)缺點， 而每一家單位應(yīng)用設(shè)備又有所不同。本研究采用鈥激光碎石。鈥激光是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒介， 摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr：Tm：Ho：YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光， 波長為 2100 nm， 瞬間激光峰值功率高， 可經(jīng)水分子的微爆破擁有確切的碎石效果。鈥激光對人體組織穿透度較淺， 所產(chǎn)生的能量會被水分吸收， 所以對結(jié)石周圍組織的熱損傷較小[5]。

鈥激光碎石的效果與結(jié)石的易碎性相關(guān)， 結(jié)石的易碎性由結(jié)石的硬度、脆性等因素決定。硬度還受到多種因素的影響， 如結(jié)石的內(nèi)部成分分布的不均一性、化學(xué)成分晶體結(jié)構(gòu)的不均一性、結(jié)石所處的微環(huán)境等[6]。根據(jù)測得CT值的結(jié)果， 硬度最大的為二水磷酸氫鈣結(jié)石， 最小的為尿酸結(jié)石， 其他依次為碳酸磷灰石、一水草酸鈣結(jié)石、二水草酸鈣結(jié)石。根據(jù)手術(shù)的實際經(jīng)驗， 碎石效率依次順序與CT值的大小相反。但是， 當(dāng)遇到結(jié)石含有基質(zhì)時碎石效率明顯降低， 基質(zhì)的處理最好采用鉗夾的方法。通過術(shù)前螺旋CT值的測定和對輸尿管結(jié)石成分的預(yù)測和術(shù)后結(jié)石成分的分析， 采用鈥激光進行輸尿管結(jié)石碎石， 鈥激光適應(yīng)于大多數(shù)成分的輸尿管結(jié)石。

由于術(shù)前對輸尿管結(jié)石進行了CT值的測量、輸尿管結(jié)石成分分析， 根據(jù)術(shù)前輸尿管結(jié)石的CT值， 采用鈥激光碎石的方式， 條件相同的情況下， 手術(shù)時間從短到長和手術(shù)效率從高到低依次為尿酸結(jié)石>二水草酸鈣結(jié)石>一水草酸鈣結(jié)石>碳酸磷灰石>二水磷酸氫鈣結(jié)石。

綜上所述， 螺旋CT值的測定， 對鈥激光進行輸尿管結(jié)石手術(shù)具有較好的臨床預(yù)測價值， 有一定的推廣價值。

參考文獻

[1] 劉穎， 沈獻芳， 耿輝. 經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果及對術(shù)中失血量的影響評價. 中外女性健康研究， 2018（21）：190-191.

[2] 劉志敏， 鮑慧， 潘鐵軍， 等. 上尿路結(jié)石CT值對結(jié)石成分和體外沖擊波碎石（ESWL）療效的預(yù)測和評價. 國際泌尿系統(tǒng)雜志， 2014， 34（1）：19-21.

[3] 葉章群. 泌尿系結(jié)石研究現(xiàn)況與展望. 中華實驗外科雜志， 2005， 22（3）：261-262.

[4] Williams JC， Kim SC， Zarse CA， et al. Progress in the use of helical CT for imaging urinary calculi. Journal of Endourology， 2004， 18（10）：937-941.

[5] 馬仲順. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果分析. 河南外科學(xué)雜志， 2019， 25（1）：113-114.

[6] 王進峰， 吳志堅. 泌尿系結(jié)石CT值與其硬度值的關(guān)系. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2008， 24（3）：365.

[收稿日期：2020-04-07]