馮皓 余玲敏 王衛(wèi)國

[摘要]目的 探討動力髖螺釘（DHS）、股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)（PFNA）、新型股骨近端髓內(nèi)釘（InterTan）內(nèi)固定對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折（IFF）的遠期療效比較。方法 選取2017年6月～2019年7月我院收治的90例老年不穩(wěn)定IFF患者，依據(jù)雙盲法分為A、B、C組，每組各30例，A組行DHS，B組行PFNA，C組行InterTan內(nèi)固定治療。比較三組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)用時、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間）;術(shù)后隨訪半年，比較三組患者的髖關(guān)節(jié)功能（以Harris評分評定）與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者的手術(shù)用時和骨折愈合時間短于A、C組，切口長度短于A、C組，術(shù)中出血量少于A、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組患者的手術(shù)用時和骨折愈合時間短于A組，切口長度短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組患者術(shù)前的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后半年，三組患者的Harris評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后半年，C組患者的Harris評分高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后半年，B組患者的Harris評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B、C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 老年不穩(wěn)定IFF患者采用PFNA治療的效果更佳，可有效提升髖關(guān)節(jié)功能并降低術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率，是較佳的治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折;動力髖螺釘;股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng);新型股骨近端髓內(nèi)釘

[中圖分類號] R683.42 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）9（c）-0037-04

[Abstract] Objective To investigate the long-term efficacy of dynamic hip screw （DHS）， proximal femoral nail antirotation （PFNA） and new proximal femoral intramedullary nail （InterTan） internal fixation in senile unstable intertrochanteric femoral fracture （IFF）. Methods A total of 90 senile patients with unstable IFF admitted in our hospital from June 2017 to July 2019 were selected as the research subjects and divided into groups A， B and C according to double blind method， with 30 cases in each group. Group A was treated with DHS， group B was treated with PFNA， and group C was treated with InterTan internal fixation. The surgical indexes （operation time， length of incision， intraoperative bleeding volume， fracture healing time） were compared among the three groups. The hip joint function （evaluated by Harris score） and the incidence of adverse reactions were compared among the three groups after six months of postoperative follow-up. Results The operation time and fracture healing time of group B were shorter than those of group A and C， the incision length was shorter than that of group A and C， the intraoperative blood loss was less than that of group A and C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and fracture healing time of group C were shorter than those of group A， the incision length was shorter than that of group A， the intraoperative blood loss was less than that of group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in Harris scores before operation among the three groups （P>0.05）. The Harris scores of the three groups after six months of operation in all three groups were higher than those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris score of group C was higher than that in the group A and B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The Harris scores of group B was higher than that of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）.The total incidence of adverse reactions of group B and C was lower than that in the group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in total incidence of adverse reactions between group B and C （P>0.05）. Conclusion PFNA in treatment of senile patients with unstable IFF has better curative effect， it can effectively increase hip joint function and reduce the total incidence of adverse reactions， and it is the better treatment method， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Unstable intertrochanteric femoral fracture; Dynamic hip screw; Proximal femoral nail antirotation; New proximal femoral intramedullary nail

股骨粗隆間骨折（IFF）是較為常見的一種骨科疾病，由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多，臨床表現(xiàn)為局部疼痛腫脹以及行動受限，嚴重影響老年患者的日常生活[1-2]。目前多主張采用手術(shù)治療，可最大程度改善患者的髖部功能，其中動力髖螺釘（DHS）、股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)（PFNA）、新型股骨近端髓內(nèi)釘（InterTan）內(nèi)固定為目前臨床用于治療IFF的常用手術(shù)方法，均取得良好臨床效果，但患者由于長期臥床可引起多種并發(fā)癥，且不同治療方式其效果差別較大，目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于對比三種術(shù)式遠期療效的專項研究并不多[3-4]。本研究選取我院收治的90例老年不穩(wěn)定IFF患者，旨在探討DHS、PFNA、InterTan內(nèi)固定三種術(shù)式治療老年不穩(wěn)定IFF的遠期療效，為臨床選擇較佳的手術(shù)方式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2019年7月我院收治的90例老年不穩(wěn)定IFF患者，依據(jù)雙盲法分為A、B、C組，每組各30例。A組中，男17例，女13例;年齡65～83歲，平均（73.15±5.24）歲。B組中，男16例，女14例;年齡66～81歲，平均（73.08±5.29）歲。C組中，男17例，女13例;年齡67～82歲，平均（73.12±5.18）歲。三組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT等影像檢查已明確診斷為老年不穩(wěn)定IFF患者;②患者有手術(shù)指征且身體條件可耐受手術(shù);③患者髖部皮膚無感染、創(chuàng)口等，血運好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折者;②不能配合在骨折恢復(fù)期定期隨訪者;③伴有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全者。

1.3方法

A組患者采用DHS術(shù)治療。具體方法：患者取仰臥位于牽引床上，全麻生效后在C型臂X光機定位下進行骨折復(fù)位;取髖關(guān)節(jié)外側(cè)作切口，斜向插入導(dǎo)針并通過C型臂X光機調(diào)整導(dǎo)針角度與位置，擴張髓腔后將DHS滑動螺釘置入股骨頸并將鋼板固定于股骨干，固定滿意后常規(guī)沖洗、止血并逐層縫合。

B組患者采用PFNA術(shù)治療。具體方法：體位與復(fù)位操作同A組;取3～4 cm縱形切口于股骨大轉(zhuǎn)子頂點處，于切口處外側(cè)鉆開髓腔并置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向擴張髓腔，而后將PFNA置入髓腔后移除導(dǎo)針，采用近端定位器將導(dǎo)針置入股骨頸中軸下方，擴孔后置入螺旋刀片，于定位器下輕緩置入遠端鎖釘，將主釘固定，術(shù)畢操作同A組。

C組患者采用InterTan內(nèi)固定術(shù)治療。具體方法：手術(shù)切口、體位與A組相同，分離皮膚至臀中肌，顯露大粗隆頂點，取此點前1 cm偏外側(cè)為進針點置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針開孔并置入主釘，C型臂X光機透視滿意后打入導(dǎo)針，鉆孔滿意后置入拉力釘并打入遠端鎖釘，術(shù)畢操作同A組。

三組術(shù)后均予以抗生素抗感染治療，并予以消腫、止痛等對癥處理，術(shù)后隨訪半年。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者術(shù)后的手術(shù)指標(biāo);術(shù)后隨訪半年，比較三組患者的髖關(guān)節(jié)功能與不良反應(yīng)總發(fā)生率。①手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)用時、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間;②于術(shù)前、術(shù)后半年比較兩組的髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[5]進行評定，滿分為100分，得分與髖關(guān)節(jié)功能成正相關(guān);③術(shù)后不良反應(yīng)包括壓瘡、靜脈血栓、粗隆外側(cè)壁骨折。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

B組患者的手術(shù)用時和骨折愈合時間短于A、C組，切口長度短于A、C組，術(shù)中出血量少于A、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組患者的骨折愈合時間和手術(shù)用時短于A組，切口長度短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者手術(shù)前后Harris評分的比較

三組患者術(shù)前的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后半年，三組患者的Harris評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后半年，C組患者的Harris評分高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后半年，B組患者的Harris評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

B、C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

目前臨床治療IFF的主要術(shù)式有DHS、PFNA和InterTan內(nèi)固定三種，但醫(yī)學(xué)界關(guān)于三種術(shù)式遠期療效尚無定論[6]。為此本研究將三種術(shù)式用于治療老年不穩(wěn)定IFF患者，以此來觀察其遠期效果。

本研究結(jié)果顯示，三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，B組患者的手術(shù)用時和骨折愈合時間短于A、C組，切口長度短于A、C組，術(shù)中出血量少于A、C組，，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組患者的手術(shù)用時和骨折愈合時間短于A組，切口長度短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后半年，三組患者的Harris評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后半年，C組患者的Harris評分高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后半年，B組患者的Harris評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，B、C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對以上指標(biāo)進行綜合性考慮，PFNA術(shù)遠期效果較佳。通過分析三種手術(shù)方式的特點，發(fā)現(xiàn)DHS術(shù)的主要機制是通過滑動避免螺釘穿透股骨，使其固定力度集中于股骨干，從而避免內(nèi)固定發(fā)生脫落[7-8]。但張輝等[9]研究發(fā)現(xiàn)，由于DHS術(shù)中切口較長導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，且不穩(wěn)定IFF患者由于骨折線離螺釘較近，作用力較集中，進而可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生螺釘斷裂、股骨斷裂等。本研究進行遠期隨訪發(fā)現(xiàn)DHS術(shù)后并發(fā)癥較多，提示DHS術(shù)由于作用力過于集中可導(dǎo)致較嚴重的并發(fā)癥，因而臨床治療時可合理選擇更佳的治療方案。PFNA術(shù)中螺釘經(jīng)定位器定位，因而更符合股骨近端解剖學(xué)特點，且術(shù)中所采用的螺旋刀片可直接刺入髓腔，避免骨量丟失，通過借助骨頭的緊密性使股骨頸與刀片之間更貼合，而螺旋刀片具有顯著的抗旋轉(zhuǎn)及抗切出能力，可增加接觸面積，確保刀片抗切割能力，因而固定效果較佳[10-12]。InterTan抗旋轉(zhuǎn)能力強，其遠端采用分叉型設(shè)計可有效分解壓力，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致遠端骨折，且術(shù)中通過聯(lián)合交鎖的雙釘模式可避免傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的并發(fā)癥，其提供的壓力也可使其更抗旋轉(zhuǎn)及切出，但術(shù)中需置入雙釘，可能增加術(shù)中出血量[13-15]。通過遠期的效果及三種方法的特點分析發(fā)現(xiàn)PFNA術(shù)與InterTan內(nèi)固定術(shù)的遠期效果較優(yōu)，但PFNA術(shù)中效果優(yōu)于InterTan內(nèi)固定術(shù)，臨床治療老年不穩(wěn)定IFF可選擇PFNA術(shù)，從而獲得較佳的遠期效果。

綜上所述，老年不穩(wěn)定IFF患者采用PFNA治療效果更佳，可有效提升髖關(guān)節(jié)功能并減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，是目前較佳的治療方式，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-03-10）