馬漢偉 李元梟 李艷

[摘要]嗜酸細(xì)胞性胃腸炎是一種少見(jiàn)病，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診、漏診。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院于2020年4月6日收治1例患兒，以“腹痛、消化道出血”為主要表現(xiàn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞未見(jiàn)異常，經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合病檢確診為嗜酸細(xì)胞性胃腸炎，給予飲食控制及激素、孟魯司特等治療，病情緩解無(wú)復(fù)發(fā)。為提高臨床醫(yī)生對(duì)嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的認(rèn)識(shí)，本文通過(guò)回顧該例患兒的診療過(guò)程，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，強(qiáng)調(diào)多部位活檢是診斷本病的重要手段，飲食及激素是主要的治療方法。

[關(guān)鍵詞]嗜酸細(xì)胞性胃腸炎;兒童;過(guò)敏;糖皮質(zhì)激素;孟魯司特

[中圖分類號(hào)] R573.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（c）-0185-04

[Abstract] Eosinophilic gastroenteritis is a rare disease. Due to the clinical manifestations of EGE are diverse and non-specificity， patients are often misdiagnosed and underdiagnosed. A case was admitted to Lanzhou University Second Hospital on April 6， 2020， manifested as "abdominal pain and gastrointestinal bleeding" and finally diagnosed as "eosinophilic gastroenteritis" by endoscopy combined with pathological examination. After diet management and taking the medicine of glucocorticoids and Montelukast， the child was cured without recurrence. To deepen clinicians′ understanding of eosinophilic gastroenteritis， this article summarizes the process of clinical diagnosis and treatment， and reviews the latest literature， emphasizing that multi-site biopsy is of great use to diagnose eosinophilic gastroenteritis， and diet and hormones are the main therapies for eosinophilic gastroenteritis.

[Key words] Eosinophilic gastroenteritis; Children; Allergy; Glucocorticoid; Montelukast

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）是一種少見(jiàn)病，以嗜酸性粒細(xì)胞（eosnophils，Eos）異常浸潤(rùn)胃腸道為主要特征。EGE可發(fā)生于任何年齡，人群總體患病率約5.1/10萬(wàn)，兒童的患病率高于成人[1]。研究資料表明，我國(guó)兒童發(fā)病年齡為0.2～16.5歲，中位年齡9.2歲[2]。該病病因不明，可能由過(guò)敏反應(yīng)所介導(dǎo)[3]。EGE主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐等，癥狀常不典型，且缺乏特異性的檢查結(jié)果，故早期診斷困難。兒童可因漏診、誤診導(dǎo)致疾病遷延，影響生長(zhǎng)發(fā)育。目前主要靠組織病理學(xué)確診，飲食療法及糖皮質(zhì)激素是最主要的治療手段。本文通過(guò)回顧1例兒童EGE的診治經(jīng)過(guò)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，從而提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1病例資料

患兒，男，13歲，因“上腹痛半月，加重伴嘔血、便血3 d”于2020年4月6日入院?；純河谌朐呵鞍雮€(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹痛，較劇烈，尚可耐受，以午后發(fā)作為主，進(jìn)食及活動(dòng)后加重，排氣、排便后減輕。偶感惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)反酸、燒心，無(wú)嘔血、黑便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“奧美拉唑、阿莫西林”等治療5 d，病情無(wú)明顯改善。于入院前3 d患兒腹痛進(jìn)行性加劇，嘔吐3次，呈非噴射性，嘔吐物中混有咖啡渣樣物質(zhì)，無(wú)法進(jìn)食，解肉紅色稀糊狀血便1次，量約100 ml。病程中，患兒無(wú)頭暈、黑朦，無(wú)驚厥及意識(shí)障礙，無(wú)鼻衄及牙齦出血，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)發(fā)熱。精神、食欲欠佳，尿液正常，體重?zé)o增減。既往體健，居住環(huán)境干凈，生活習(xí)慣良好，否認(rèn)食入生水生食。否認(rèn)過(guò)敏性疾病史及家族史。查體：體溫36.8℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓122/82 mmHg，體重44 kg;神清，發(fā)育正常。皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淋巴結(jié)未捫及腫大。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白。唇紅，無(wú)發(fā)紺。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，劍突下及臍周壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音3次/min，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢不腫。心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示Eos計(jì)數(shù)及比率正常（表1）。糞常規(guī)：紅細(xì)胞0-1/高倍視野，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，未見(jiàn)蟲(chóng)卵。C反應(yīng)蛋白：25.34 mg/L。降鈣素原：0.084 ng/ml。白介素-6：16.98 pg/ml。過(guò)敏原：樹(shù)木組合（柳樹(shù)/楊樹(shù)/榆樹(shù)）++，艾蒿++，普通豚草++，牛肉++，螃蟹++。尿常規(guī)、生化、血?dú)?、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白、自身抗體、碳13呼氣試驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。腹部B超：臍周及右側(cè)腹部分腸壁增厚。腹部CT：胃壁稍增厚，部分腸壁增厚、腸管擴(kuò)張（圖1）。胃鏡：自賁門(mén)口起胃底、胃體及胃竇黏膜充血水腫明顯，可見(jiàn)多發(fā)紅斑、糜爛及潰瘍形成，部分有滲血。十二指腸球部可見(jiàn)3處淺潰瘍，上覆薄白苔，周?chē)つど猿溲[，降部可見(jiàn)沿血管皺襞分布的多發(fā)糜爛。腸鏡：回腸末端可見(jiàn)點(diǎn)片狀糜爛，回盲瓣可見(jiàn)點(diǎn)狀糜爛，局部黏膜略粗糙（圖2）。多點(diǎn)活檢病理提示：十二指腸降部及胃體上段小彎黏膜慢性炎癥，急性炎癥活動(dòng)期，間質(zhì)散在Eos浸潤(rùn)。十二指腸球部及胃竇黏膜慢性炎癥，急性炎癥活動(dòng)期，間質(zhì)較多Eos浸潤(rùn)（>30個(gè)/高倍視野）。末端回腸黏膜慢性炎癥，間質(zhì)散在少量Eos浸潤(rùn)。結(jié)合臨床表現(xiàn)及組織病理結(jié)果，診斷為EGE（圖3，封三）。囑其回避飲食，給予潑尼松[1 mg（kg·d）]、孟魯司特、奧美拉唑等對(duì)癥支持治療，3 d后腹痛緩解，無(wú)嘔血、便血等不適，繼續(xù)維持上述治療1周后，帶藥出院。囑其出院后逐漸潑尼松減量（每周減10 mg直至停藥），現(xiàn)已隨訪2個(gè)月病情穩(wěn)定無(wú)反復(fù)。

2討論

EGE是以Eos異常浸潤(rùn)胃腸道為主要特征的少見(jiàn)病，消化道任何部位均可受累，可單一或多部位發(fā)病，其中以胃及十二指腸病變最多見(jiàn)。Klein等[4]依據(jù)Eos浸潤(rùn)的深度，將EGE分為黏膜病變型、肌層病變型和漿膜病變型，上述三種亞型可單獨(dú)或混合存在。黏膜病變型主要局限在黏膜層及黏膜下層，小腸廣泛受累時(shí)可出現(xiàn)吸收不良、低蛋白血癥、貧血等。后兩種類型分別以消化道梗阻、漿膜腔積液為特征，相對(duì)少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹痛是最常見(jiàn)的癥狀[2，5]。EGE的診斷參考Talley標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在胃腸道癥狀;②活檢病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有1個(gè)或以上部位的Eos浸潤(rùn)（食管>15個(gè)/高倍視野;胃腸道>20個(gè)/高倍視野），或有放射學(xué)結(jié)腸異常伴周?chē)鶨os增多;③除寄生蟲(chóng)感染和胃腸道以外Eos增多的疾病。本例患兒以腹痛、消化道出血為主要癥狀，無(wú)梗阻及腹膜炎等表現(xiàn)，屬于黏膜病變型。內(nèi)鏡見(jiàn)胃腸道黏膜充血水腫明顯，有多發(fā)紅斑、糜爛、潰瘍等病變，多點(diǎn)活檢組織病理學(xué)提示胃竇、十二指腸球部Eos>30個(gè)/高倍視野。此外，該患兒平時(shí)飲食生活習(xí)慣良好，糞便中未發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵，暫除外寄生蟲(chóng)感染。體查未見(jiàn)肝脾淋巴結(jié)腫大，多次查外周血三系未見(jiàn)異常，Eos計(jì)數(shù)及比率始終在正常范圍，不支持血液系統(tǒng)疾病，故未再進(jìn)行骨穿檢查。再者，自身抗體、血細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白等陰性，無(wú)Eos浸潤(rùn)胃腸道以外臟器的表現(xiàn)，不支持結(jié)締組織病診斷。綜上所述，本例患兒EGE診斷成立。

在正常的生理狀態(tài)下，Eos可見(jiàn)于除食道外的整個(gè)胃腸道，是消化道免疫系統(tǒng)的重要組成部分。Eos在EGE中的作用機(jī)制尚不明確，EGE患者常伴有鼻炎、濕疹、哮喘、食物不耐受等過(guò)敏癥狀[7]，約64%的患者有過(guò)敏性疾病家族史[8]，Mondoulet等[9]發(fā)現(xiàn)EGE模型組的總IgE水平顯著高于對(duì)照組，予以免疫療法3個(gè)月后IgE水平下降。因此認(rèn)為IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)及Th2參與的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)與EGE的發(fā)病有關(guān)[10]，過(guò)敏原引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)可能是主要的致病因素。本例患兒否認(rèn)既往有過(guò)敏史，但檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在多種物質(zhì)過(guò)敏，而血清IgE水平不高，說(shuō)明本病可能系由IgE和非IgE混合介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。

Eos由骨髓產(chǎn)生，在粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、白介素-3（IL-3）和白介素-5（IL-5）等細(xì)胞因子的作用下，經(jīng)分化、增殖、成熟后釋放入血，隨血液循環(huán)到達(dá)相應(yīng)的組織器官[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)20%～80%的EGE患者外周血Eos計(jì)數(shù)增高，且以漿膜病變型更多見(jiàn)[12-13]。本例患兒系黏膜病變型，多次查外周Eos計(jì)數(shù)及比率均在正常范圍，提示外周Eos計(jì)數(shù)并不能作為EGE可靠的診斷指標(biāo)，可能僅有助于分型[13]。

EGE內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺乏特異性，該患兒內(nèi)鏡下表現(xiàn)多樣，病變形態(tài)不一，范圍廣，需與淋巴瘤等疾病鑒別;十二指腸降部可見(jiàn)沿血管分布的紅斑、糜爛，結(jié)合病理組織學(xué)明確診斷并排除過(guò)敏性紫癜。正常情況下，除食管以外的胃腸道黏膜均含有Eos，但黏膜內(nèi)的Eos計(jì)數(shù)在不同個(gè)體之間、同一個(gè)體不同的胃腸道部位中分布不同[14]。為排除誤差，避免漏診，強(qiáng)調(diào)多部位活檢的重要性，至少獲得從正常到異常的6處活檢標(biāo)本[3]。本病例在胃鏡檢查中共鉗取7處組織，經(jīng)病理證實(shí)其中2處有大量Eos浸潤(rùn)。需要說(shuō)明的是，該患兒在胃鏡及其病檢回報(bào)后即開(kāi)始治療，其腸鏡及病檢于治療后1周完成，結(jié)果均為治療后改變。但該患兒病程中有腹痛、便血表現(xiàn)，而激素等治療后癥狀迅速緩解，故不能排除治療前存在腸道病變及Eos大量浸潤(rùn)的情況。

糖皮質(zhì)激素是目前EGE主要的治療手段[14]，類固醇激素可通過(guò)抑制Eos生長(zhǎng)因子IL-3、IL-5和GM-CSF等炎癥介質(zhì)來(lái)發(fā)揮作用。研究表明，EGE患者對(duì)激素治療非常敏感，推薦0.5～1.0 mg/（kg·d）潑尼松口服，1～2周癥狀緩解后，在隨后的2周或更長(zhǎng)的時(shí)間里逐漸減量至停藥，總療程為6～8周。部分患者在減少藥物劑量或停藥后病情易反復(fù)，需重新開(kāi)始激素初始劑量治療，直到癥狀緩解后還需長(zhǎng)時(shí)間小劑量[約0.1 mg/（kg·d）]維持治療[3，15]，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)因長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素而造成的不良反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道白三烯受體拮抗劑孟魯司特可緩解因Eos浸潤(rùn)十二指腸而引起的消化不良癥狀[16]。另有研究觀察到單獨(dú)使用孟魯司特治療可有效控制病情，在一定程度上可替代激素[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)孟魯司特可減輕Eos浸潤(rùn)引起的胃腸道黏膜病變，改善消化道癥狀[18]。本例采用激素聯(lián)合孟魯司特治療方案，患兒對(duì)治療敏感，且激素減量過(guò)程中患兒病情穩(wěn)定。筆者認(rèn)為，上述聯(lián)合方案具有雙重抗炎、有效抑制Eos浸潤(rùn)的作用，能快速緩解癥狀并縮短激素的療程，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在今后的臨床診療中值得借鑒。飲食控制是EGE治療的基本原則，需貫穿始終。過(guò)敏原檢測(cè)并不能很好地確定具體的致敏物質(zhì)，故采取經(jīng)驗(yàn)性回避。治療中囑患兒回避牛奶、雞蛋、豆類、魚(yú)、小麥、花生、貝殼類、堅(jiān)果類食物等可疑致敏原，對(duì)患兒臨床癥狀的緩解發(fā)揮了重要作用。

綜上所述，EGE因臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，易誤診、漏診，采取多部位活檢對(duì)疾病的診斷至關(guān)重要，飲食及激素是主要的治療手段。本病遠(yuǎn)期預(yù)后尚待觀察，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

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（收稿日期：2020-06-08 ?本文編輯：任秀蘭）