文燦麗

（全州縣人民醫(yī)院藥劑科 廣西 桂林 541500）

單磷酸阿糖腺苷為嘌呤核甘類抗脫氧核糖核酸（DNA）病毒藥，進(jìn)入細(xì)胞后經(jīng)磷酸化作用，最后生成具有生物活性的阿糖腺苷三磷酸（Ara-ATP）,Ara-ATP能與脫氧ATP競爭性地與DNA多聚酶結(jié)合，從而抑制病毒DNA 的復(fù)制。由于臨床科室使用量突增，特對該藥進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查分析，旨在為臨床醫(yī)生提供參考，促進(jìn)臨床合理用藥。

1.資料與方法

1.1 一般資料

利用信息系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)院2018 年6—12 月臨床科室使用單磷酸阿糖腺苷的所有出院患者病歷共1090 份病歷。對患者年齡、性別、疾病診斷等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 ，評價(jià)用藥合理性。

1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)單磷酸阿糖腺苷藥品說明書；(2)相關(guān)疾病的臨床診療指南及專家共識；(3)《國家抗微生物治療指南》，進(jìn)行用藥合理性評價(jià)分析。

2.結(jié)果

2.1 各年齡段使用病歷的比例

年齡最小的出生3 個(gè)月，最大的86 歲，各年齡段使用病歷的比例見表1。

表1 各年齡段使用病歷的比例

從表1 中看出12 歲以下兒童占93.2%（1016/1090），其中3歲以下兒童占65.60%（715/1090），單磷酸阿糖腺苷在兒童中使用較多。

2.2 性別使用病歷的比例

男性病歷數(shù)為648 份，占總病歷數(shù)的59.45%；女性病歷數(shù)為442 份，占總病歷數(shù)的40.55%。男性較女性患者較多。

2.3 不同診斷疾病使用病歷的比例

表2 不同診斷疾病使用病歷的比例

3.討論

3.1 兒童使用的安全性

從表1 中看出12 歲以下兒童占93.2%，其中3 歲以下兒童占56.6%，使用量以兒童居多。國家ADR 監(jiān)測中心2016 年4 月發(fā)布了警惕注射用單磷酸阿糖腺苷嚴(yán)重不良反應(yīng)和超適應(yīng)癥用藥風(fēng)險(xiǎn)的不良反應(yīng)通報(bào)。指出：近年來，注射用單磷酸阿糖腺苷的不良報(bào)告數(shù)量快速增長，其中以嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告較多，超藥品說明書用藥現(xiàn)象比較突出。不良反應(yīng)主要發(fā)生在兒童，14 歲以下兒童使用注射用單磷酸阿糖腺苷發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告約占80%[1]。王麗等統(tǒng)計(jì)分析409 例該藥不良反應(yīng)病例報(bào)告，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)也以14歲以下兒童居多[2]。注射用單磷酸阿糖腺苷藥品說明書中兒童用藥項(xiàng)示：目前尚無兒童應(yīng)用本品的系統(tǒng)研究資料，建議兒童使用時(shí)權(quán)衡利弊。因此，臨床醫(yī)生選擇藥物時(shí)應(yīng)參考藥品說明書，從藥品安全性和不良反應(yīng)考慮，用于兒童時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.2 用藥合理性

單磷酸阿糖腺苷為嘌呤核甘類抗脫氧核糖核酸（DNA）病毒藥，與病毒的脫氧核糖核苷酸聚合酶結(jié)合從而抑制DNA 的合成，主要用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。

本次調(diào)查中以手足口病患兒使用比例最高，為32.66%。手足口病多發(fā)生于10 歲以下的嬰幼兒，以手、足、口腔出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，是由腸道病毒（以CV-A16、EV-71）最為常見引起的急性傳染病，《手足口病診療指南（2018 年版）》提出目前尚無特效抗腸道病毒藥物，干擾素a 噴霧或霧化、利巴韋林靜滴可有一定療效，并指出不應(yīng)使用單磷酸阿糖腺苷治療，且CVA16、EV-71 均為單股正鏈RNA 病毒，單磷酸阿糖腺苷對這類病毒所致感染無效[3]。手足口病需與皰疹性口炎相區(qū)別，皰疹性口炎為單純皰疹病毒感染引起，多發(fā)生于3 歲以下，口腔黏膜出現(xiàn)較多成簇、針頭大小、壁薄透明的小水皰，單純皰疹性口炎為單純皰疹病毒（DNA 病毒）引起。因此，兩者所選用抗病毒藥不同。

肺炎患者使用率為27.89%，在所有疾病中位居第二。2013年修訂的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》（下）中指出年幼兒社區(qū)獲得性肺炎（CAP）50%由病毒引起，而年長兒多由細(xì)菌、肺炎支原體引起。病毒感染主要以呼吸道合胞病毒為主，其次是副流感和流感病毒，且病毒性CAP 以對癥支持治療為主，未推薦使用抗病毒藥[4]。且這些致病病毒均為RNA 病毒，不應(yīng)使用單磷酸阿糖腺苷。

上呼吸道感染包括咽炎、扁桃體炎、喉炎，其中90%～98%由病毒感染引起，致病病毒病原體主要是鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒、和腺病毒，如為病毒感染可酌情使用抗病毒藥[5]。而上呼吸道感染主要以鼻病毒為主，且前四種病毒為RNA病毒，僅有腺病毒為DNA病毒，雖然單磷酸阿糖腺苷抗DNA病毒，但仍然不應(yīng)作為常規(guī)首選抗病毒藥。另外，皰疹性咽峽炎因其咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍而誤以為是皰疹病毒，但病毒分離并非皰疹病毒而多為柯薩奇病毒，該病毒屬腸道RNA 病毒，因此也不宜選用單磷酸阿糖腺苷。

急性胃腸炎病毒病原體多為輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒、星狀病毒、杯狀病毒等，通常是急性和自限性的，并沒有特定的抗病毒治療。重癥巨細(xì)胞病毒性結(jié)腸炎者尤其伴免疫功能不全患兒，推薦用更昔洛韋治療。輪狀病毒和諾如病毒推薦口服免疫球蛋白[6]，并未推薦使用單磷酸阿糖腺苷。恙蟲病病原體為立克次體，而非病毒。麻疹為麻疹病毒，為RNA 病毒，無特效抗病毒藥，并未推薦使用單磷酸阿糖腺苷[7]。

水痘、帶狀皰疹為DNA 病毒，2013 年版《中國帶狀皰疹治療指南》推薦抗病毒藥為阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋，未建議使用單磷酸阿糖腺苷?！秶铱刮⑸镏委熤改稀分惺走x阿昔洛韋，單磷酸阿糖腺苷為備選藥[7]，且該藥無兒童應(yīng)用的相關(guān)研究資料。因此，在遴選藥品時(shí)不應(yīng)首選該藥。

3.3 臨床用藥建議

首先，臨床醫(yī)生遴選藥品時(shí)應(yīng)參考藥品說明書，掌握其藥理作用和適應(yīng)癥，根據(jù)致病病原體，合理使用藥品；其次，知曉疾病常見病毒病原體，參考相關(guān)疾病的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)和權(quán)威的臨床指南遴選藥品，而不是參考個(gè)別關(guān)于單磷酸阿糖腺苷療效觀察的文獻(xiàn)[8]，對疾病相關(guān)的病毒的核酸類型（DNA 或RNA）分型不清楚[9-10]。

本次調(diào)查表明：單磷酸阿糖腺苷主要是在兒童中使用，主要用于上、下呼吸道感染性疾病和手足口病患兒，而這兩者主要致病病毒病原體均為RNA 病毒，且該藥尚無兒童用藥方面的系統(tǒng)研究資料。選用單磷酸阿糖腺苷不合理，屬于超適應(yīng)癥用藥，這種不合理用藥不僅增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的幾率，還增加了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對該藥不合理使用情況應(yīng)采取積極干預(yù)措施，規(guī)范注射用單磷酸阿糖腺苷的臨床使用。臨床醫(yī)生在遴選藥品時(shí)如考慮細(xì)菌感染為主的應(yīng)使用抗菌藥物，而不是常規(guī)聯(lián)合使用抗病毒藥；對主要考慮病毒感染的，應(yīng)知曉抗病毒譜，合理選用抗病毒藥。同時(shí)還應(yīng)關(guān)注藥物不良反應(yīng)相關(guān)信息，正確選擇藥物，以提高藥物的安全、合理使用。