薛元霞 歐陽晨康

（廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510030）

造血干細胞移植(HscT)按造血干細胞的來源分為三種：外周血干細胞移植、骨髓移植和臍血移植，它是治愈多種血液系統(tǒng)疾病的有效方法之一，而口腔潰瘍是造血干細胞移植后骨髓抑制期最常見的并發(fā)癥之一，也是一個致死性感染的主要誘因。它不僅影響患者的營養(yǎng)供給，還使患者心身痛苦，并降低了患者的生活質(zhì)量，從而導致患者喪失了對治療疾病的信心?，F(xiàn)將通過本院17例造血干細胞移植骨髓抑制期引起口腔潰瘍的護理總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取了17 例在我科進行造血干細胞移植的病人，時間為2018 年3 月～8 月，其中男12 例，女5 例，年齡9 ～54 歲。均為外周造血干細胞移植，其中自體移植為4 例，異體移植為13 例（其中無關供者為3 例），均為血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 治療方案

預處理方案中，有13 例為白消安，4 例為馬法蘭，其中有13 例行了（TBI）全身照射，13 例為加大劑量環(huán)磷酰胺。17 例血液系統(tǒng)疾病患者，造血干細胞移植后骨髓抑制期白細胞最低值為0.1×109∕L,中性粒細胞最低值為O。

1.3 方法

口腔潰瘍的分級標準及評估方法：參考世界衛(wèi)生組織標準，將口腔潰瘍分為0 ～Ⅳ級。0 級：口腔黏膜無異常；Ⅰ級：口腔黏膜有1 ～2 個＜1.0cm 的潰瘍,出現(xiàn)紅斑疼痛；Ⅱ級：口腔黏膜有1 個＞1.0cm 的潰瘍和數(shù)個小潰瘍，患者能進食；Ⅲ級：口腔黏膜有2 個＞1.0cm 的潰瘍和數(shù)個小潰瘍，能進食流質(zhì)飲食；Ⅳ級：有2 個以上＞1.0cm 的潰瘍或（和）融合潰瘍，不能進食[1]。每次行口腔護理時仔細觀察患者口腔黏膜的情況，并將口腔潰瘍發(fā)生的時間、部位、數(shù)目、大小及愈合時間進行記錄。

2.結(jié)果

17 例造血干細胞移植骨髓抑制期患者均出現(xiàn)不同程度的口腔潰瘍，其中0 級為2 個，I 級為4 個，Ⅱ級為6 個，Ⅲ級5 個，Ⅳ級0 個?？谇粷兌喟l(fā)生在預處理白消安及大劑量環(huán)磷酰胺化療后。其中發(fā)生在兩側(cè)峽部6 例，舌部5 例，牙齦根部2 例，唇腭部2 例。觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生口腔潰瘍時間越早，口腔潰瘍持續(xù)時間越長且越重。發(fā)生口腔潰瘍時間越晚，口腔潰瘍持續(xù)時間短且輕。

3.護理對策

3.1 移植前的護理

①健康教育：移植前護理人員為患者行健康教育，了解患者的飲食習慣及個人口腔衛(wèi)生情況，向患者講解相關疾病的知識，告知患者造血干細胞移植期間會發(fā)生的并發(fā)癥及護理方法，減輕患者的緊張心理。②請口腔科?？茣\，做好移植前患者口腔情況的檢查工作，及時去除殘牙、修補齲齒，治療原有的口腔潰瘍。

3.2 移植中的護理

①移植期間，囑患者禁用牙刷及牙簽，避免口腔黏膜破損。每天用依信及2.5%碳酸氫鈉交替漱口，每次含漱3 ～5min，每次必須做到全口腔充分含漱，飯后及嘔吐后必須做到有效的漱口。②每日護士為患者行口腔護理2 次，用無菌口護包行口護，操作時用手電筒和壓舌板仔細觀察口腔黏膜的變化情況，做好記錄，擦洗時動作應輕柔，切忌損傷黏膜，避免加重潰瘍和疼痛。護理結(jié)束后用氧氣吹潰瘍面，10 ～15min/次，3 次/天[2]。③口腔潰瘍疼痛時，選用（1%的利多卡因+維生素B12+0.9%NS500ML）配置液漱口，為患者漱口。也可用小冰塊口含，口腔內(nèi)出現(xiàn)血泡，無論大小都用無菌針頭將血泡刺破，用棉球擠壓出淤血將云南白藥適量涂于患處進行止血[3]。牙齦出血時用稀釋的去甲腎上腺素棉球進行壓迫止血。④進行口腔黏膜菌群檢測，針對不同的菌群予不同的漱口液，細菌感染時予3%硼酸溶液。真菌感染時，選用銀連含漱液+碳酸氫鈉聯(lián)合應用[4]。⑤飲食護理：患者入住層流倉后，采用的是無菌飲食，味道較單一，加上大劑量的化療后，患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不適，導致食欲減退。護士可指導患者家屬做一些患者感興趣的，營養(yǎng)全面的軟食，指導患者進食時應細嚼慢咽，防止咬傷峽部及舌部黏膜。對于疼痛明顯難以進食的患者，給予靜脈營養(yǎng)支持，保證患者的營養(yǎng)供給。⑥心理護理：為患者在層流病房備好鏡子，使患者自行查看口腔情況，及時發(fā)現(xiàn)口腔問題。加強患者心理護理，與患者多溝通，多傾聽患者的主訴，使患者減少悲觀抵觸情緒，建立良好的護患關系。

3.3 移植后的護理

患者出倉后，入住層流床，指導患者做好常規(guī)的口腔護理外，還要行窄譜紫外線局部照射口腔，每日兩次，每次10S。照射時應使用毛巾或紗塊遮住患者的雙眼，避免發(fā)生照射性眼炎[5]。

4.討論

口腔潰瘍是造血干細胞移植過程中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生口腔潰瘍的原因有以下幾點：（1）造血干細胞移植預處理期間，大劑量的化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時，也抑制了口腔內(nèi)黏膜蛋白質(zhì)的合成，直接破壞了口腔黏膜的細胞，導致口腔的生理屏障受損，口腔細菌、病毒或真菌過度增殖引發(fā)口腔感染。（2）骨髓抑制期造血功能也對機體免疫力造成了影響，中性粒細胞減少后口腔內(nèi)菌群失調(diào)，口腔自潔作用減弱，也可導致潰瘍的發(fā)生。（3）大量的抗生素和糖皮質(zhì)激素的使用，導致體內(nèi)菌群失調(diào)，口腔內(nèi)正常菌群受到抑制，某些致病菌和真菌異常繁殖，易導致口腔發(fā)生潰瘍或黏膜炎。4 移植過程中，患者在密閉的環(huán)境中，心理壓力較大，心情焦慮，同時化療藥物的不良反應表現(xiàn)，不舒適的癥狀增多，從而導致患者對口腔衛(wèi)生的忽視與淡漠。

綜上述原因分析，對造血干細胞移植患者采取積極口腔護理措施，進行有計劃的口腔護理及干預，能有效的減輕了患者口腔潰瘍的級別，加快了口腔潰瘍的愈合時間，降低了口腔潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生，達到了預防和控制口腔潰瘍的發(fā)生率。減輕病人的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。