張艷玲 魏霞 薛艷 韓世妮 曹娟

蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

膽道系統(tǒng)疾病在我國(guó)多發(fā)，是一種常見(jiàn)病，臨床上以膽管結(jié)石為多見(jiàn)，主要好發(fā)于中老年患者，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和困難增大。微創(chuàng)手術(shù)是膽道系統(tǒng)疾病常用的術(shù)式，膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的護(hù)理是保證手術(shù)成功和患者恢復(fù)健康的重要環(huán)節(jié)［1］。快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）為近年來(lái)深受外科領(lǐng)域推崇的新理念，主要通過(guò)將經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的一系列管理措施應(yīng)用于患者圍術(shù)期，盡可能減輕對(duì)患者生理、心理的傷害，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)。有研究認(rèn)為，將微創(chuàng)手術(shù)和FTS 聯(lián)系在一起，可真正實(shí)現(xiàn)治療微創(chuàng)化，使患者更好地受益［2］。本研究將FTS 護(hù)理應(yīng)用于膽道系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017 年1 月至2019 年8月收治的400 例膽管結(jié)石的患者。按照隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組和觀察組，各200 例。其中對(duì)照組男性86 例，女性 114 例，年齡 7~83 歲，平均（50.28±5.46）歲，疾病類型：膽囊炎膽囊結(jié)石168 例，膽總管結(jié)石32 例。觀察組男性 78 例，女性 122 例，年齡 12~91 歲，平均（50.79±5.73）歲，疾病類型：膽囊炎膽囊結(jié)石 142 例，膽總管結(jié)石58 例。本研究患者及家屬簽署知情同意書，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)診斷為膽管結(jié)石患者，且需擇期手術(shù)；（2）無(wú)合并重要臟器器質(zhì)性病變；（3）無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌；（4）無(wú)合并嚴(yán)重感染；（5）各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均無(wú)異常；（6）高血壓、糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)控制良好；（7）身體狀況良好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在靜脈聯(lián)合氣管插管麻醉下行手術(shù)，手術(shù)順利完成。

1.2.1 對(duì)照組。實(shí)施傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前向患者簡(jiǎn)要講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)；術(shù)前按常規(guī)方法進(jìn)行準(zhǔn)備，如皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備，包括禁食水8~12h、機(jī)械灌腸等；術(shù)前留置導(dǎo)尿管、留置胃管，分別于術(shù)后24h、肛門排氣后拔除；術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)后患者疼痛時(shí)給予常規(guī)鎮(zhèn)痛，肛門排氣后進(jìn)食少量半流食，并逐漸恢復(fù)正常飲食。且對(duì)患者下床活動(dòng)沒(méi)有要求，患者不愿意下床活動(dòng)也可不活動(dòng)。

1.2.2 觀察組。實(shí)施FTS 護(hù)理：（1）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：為患者提供舒適的就醫(yī)環(huán)境，病房干凈整潔，空氣流通。由于患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生和醫(yī)院特定的氛圍，對(duì)疾病知識(shí)缺乏和對(duì)手術(shù)的擔(dān)心、恐懼，患者的情緒會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致患者精神緊張，擔(dān)心手術(shù)是否順利，術(shù)后能否恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)。護(hù)理人員結(jié)合患者年齡、文化程度、對(duì)疾病認(rèn)知水平等情況制定針對(duì)性的宣教計(jì)劃，向患者及家屬講解有關(guān)疾病知識(shí)、手術(shù)麻醉方式、手術(shù)類型以及術(shù)后注意事項(xiàng)，通過(guò)宣教使患者知曉整個(gè)手術(shù)過(guò)程。傾聽(tīng)患者及家屬的意見(jiàn)和建議，讓患者及家屬和病友交流，保持情緒穩(wěn)定，減輕焦慮和恐懼，必要時(shí)手術(shù)前一天晚上給予鎮(zhèn)靜劑促進(jìn)睡眠，以保證充足的睡眠，使病人以良好的心態(tài)和最佳的身體狀況接受手術(shù)治療。②飲食護(hù)理：告知患者術(shù)前晚進(jìn)食清淡半流食，術(shù)前2h 口服術(shù)能（多維碳水化合物飲品）300~500mL，術(shù)前6 小時(shí)禁食。對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)告知患者限制飲食，適當(dāng)活動(dòng)，控制好血糖，有利于術(shù)后傷口的愈合和術(shù)后疾病的恢復(fù)。③藥物護(hù)理：提前預(yù)鎮(zhèn)痛，告知患者于術(shù)前晚22 ∶00 點(diǎn)、術(shù)前2 小時(shí)各口服英太青1 粒，并觀察和詢問(wèn)患者用藥后的反應(yīng)。④皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前給予備皮，囑患者洗澡，注意保暖，以防感冒。（2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中注意充分保暖，手術(shù)室內(nèi)溫度保持在24~25℃，手術(shù)時(shí)患者身上加蓋加溫毯（溫度在37.0℃左右），溫度不可過(guò)高，以免燙傷。用恒溫箱將需要輸入的液體加熱至36~37℃再輸入，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者體溫，使其不低于36℃；嚴(yán)密觀察患者的生命體征。（3）術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理：全麻術(shù)后患者給予低半臥位，以利減低患者腹壁張力，減輕傷口疼痛。有引流管者妥善固定各種引流管，給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于年老體弱者應(yīng)協(xié)助患者做好翻身拍背工作，適當(dāng)在床上做四肢活動(dòng)，防止壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。向患者交代術(shù)后注意事項(xiàng)。②術(shù)后控制補(bǔ)液量：一般24h 補(bǔ)液量為800~1000mL。術(shù)后 2~4h 開(kāi)始飲少量水，50~200mL/次，少量多次，飲水量總計(jì)為800~1000mL，6h 可進(jìn)食流食300~500mL，少量多次，如無(wú)消化道不適則過(guò)渡至半流食。③術(shù)后活動(dòng)：6 小時(shí)輸液完畢，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，協(xié)助患者起床，不可用力過(guò)猛，在床上和床邊分別坐3分鐘方可下床，下床后再休息3 分鐘后進(jìn)行活動(dòng)，以免發(fā)生跌倒、墜床，活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)1~2h/d。④疼痛護(hù)理：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并基于評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后6 小時(shí)進(jìn)食后口服英太青1 粒，1 次/12 小時(shí)，口服3~4 天。給予患者舒適的體位，如果患者咳嗽時(shí)，囑其按壓腹部傷口，防止腹部壓力增大，使疼痛加劇，并告知患者通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力（如聽(tīng)音樂(lè)、看書、看報(bào)紙、和家人朋友聊天等）、腹式呼吸等方法緩解疼痛，以提高舒適度，縮短住院時(shí)間。⑤病情觀察：密切觀察患者的病情變化，嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、尿量、各種引流管的顏色、量及性狀，并按時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。觀察患者腹部體征及傷口情況，注意有無(wú)腹痛、腹脹、傷口有無(wú)滲血、滲液、膽汁滲漏等情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、早期進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件，計(jì)量資料用（x±s）描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用“%”描述，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 觀察組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、早期進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的滿意度 觀察組術(shù)后患者滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

快速康復(fù)外科是完全不同于傳統(tǒng)治療方法的全新康復(fù)理念，其主要宗旨是將手術(shù)技巧與護(hù)理學(xué)、麻醉學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)及外科學(xué)等學(xué)科完美結(jié)合在一起，并強(qiáng)調(diào)以患者為主體，采用術(shù)前教育、全身麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期下床等措施確保術(shù)后患者快速康復(fù)［3］。其優(yōu)勢(shì)如下：

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（h，）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（h，）

n 肛門排氣時(shí)間 肛門排便時(shí)間 早期進(jìn)食時(shí)間 下床時(shí)間 住院時(shí)間（d）200 16.36±2.14 20.67±2.54 19.68±2.93 20.16±3.72 8.42±1.24觀察組 200 9.51±1.76 14.51±1.76 9.47±2.52 8.79±1.45 5.26±0.71 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

表3 兩組患者的滿意度比較［例（%）］

3.1 FTS 護(hù)理可顯著減輕患者應(yīng)激反應(yīng) 本研究結(jié)果顯示：（1）觀察組實(shí)施FTS 護(hù)理，術(shù)前針對(duì)患者年齡、文化程度、對(duì)疾病認(rèn)知水平等情況制定針對(duì)性的宣教計(jì)劃，有助于打消患者疑慮。對(duì)患者的負(fù)性情緒合理疏導(dǎo)，則能夠穩(wěn)定患者的圍術(shù)期情緒，從而可減輕術(shù)中應(yīng)激［4］；（2）對(duì)照組為了防止患者的麻醉和手術(shù)使發(fā)生誤吸現(xiàn)象，在手術(shù)前的12 小時(shí)就開(kāi)始禁食、禁水，而快速康復(fù)外科則認(rèn)為禁食、禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使患者腸胃不舒服，也可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、術(shù)后嘔吐等，嚴(yán)重妨礙患者的康復(fù)［5］；（3）FTS 護(hù)理注重超前鎮(zhèn)痛，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物、心理護(hù)理等，以減輕疼痛對(duì)機(jī)體的刺激，從而有利于緩解術(shù)后應(yīng)激。

3.2 FTS 護(hù)理可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、早期進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比較均縮短，而并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比較降低。提示觀察組方法更有利于降低術(shù)后并發(fā)癥，優(yōu)化恢復(fù)指標(biāo)。分析如下：（1）對(duì)照組術(shù)前機(jī)械性灌腸、過(guò)早禁食水及術(shù)中無(wú)限制性補(bǔ)液等都會(huì)影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。而進(jìn)行FTS 護(hù)理后，通過(guò)對(duì)上述問(wèn)題予以改進(jìn)，則有利于術(shù)后胃腸功能更快恢復(fù)［6］。（2）術(shù)中注重保暖，使患者體溫維持在37℃左右，可減少術(shù)中失血量及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且能降低機(jī)體分解代謝，從而可促使患者盡早恢復(fù)健康［7］；（3）傳統(tǒng)圍術(shù)期一般通過(guò)留置胃管來(lái)達(dá)到胃腸減壓，但留置胃管可致患者咽喉受到刺激，使其產(chǎn)生惡心嘔吐等不適感，也可提高誤吸所致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。而FTS 護(hù)理不常規(guī)留置胃管，則可避免給患者造成不適，并避免發(fā)生肺部感染［8］。（4）術(shù)后患者及早進(jìn)食，并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，可刺激腸蠕動(dòng)，且改善內(nèi)臟血流，不僅有助于恢復(fù)腸道功能，還可降低膽汁淤積、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率［9］；（5）加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，可避免患者因畏懼疼痛而延遲下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)可增加血液循環(huán)，不僅可加快切口愈合，同時(shí)可對(duì)壓瘡、深靜脈血栓的發(fā)生起到預(yù)防作用［10］。

3.3 FTS 護(hù)理能顯著提升患者的滿意度 本研究顯示：觀察組術(shù)后患者滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胃癌病人圍手術(shù)期護(hù)理中，能顯著提升病人的滿意度，提升病人的生活質(zhì)量［11］。

綜上所述，對(duì)于膽道系統(tǒng)疾病的患者，快速康復(fù)外科護(hù)理效果良好，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估分析，做好圍手術(shù)期各種護(hù)理干預(yù)措施，可提升手術(shù)治療效果，使患者恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥減少，提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度，建立了良好的護(hù)患關(guān)系。