林家坤 楊俊瑤 楊輝林

【摘要】 目的：探究督陽灸治療糖尿病自主神經(jīng)病變汗證的臨床效果。方法：選取2017年7月-2019年12月本院收治的糖尿病自主神經(jīng)病變汗證的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予甲鈷胺治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予督陽灸治療。比較兩組治療前后汗出癥狀計(jì)分、治療效果、不良反應(yīng)及安全性情況。結(jié)果：治療后，觀察組日間與夜間汗出癥狀計(jì)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率為93.33%高于對(duì)照組的46.67%（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組安全性評(píng)價(jià)均為1級(jí)29例，2級(jí)1例。結(jié)論：采用督陽灸治療糖尿病自主神經(jīng)病變汗證能有效改善汗出癥狀，提高臨床效果且安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 督陽灸 糖尿病 自主神經(jīng)病變 汗證 甲鈷胺

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Du Yang moxibustion in the treatment of diabetic autonomic neuropathy with sweat syndrome. Method： A total of diabetic autonomic neuropathy 60 patients with sweat syndrome admitted to our hospital from July 2017 to December 2019 were selected. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 30 patients in each group. The control group was treated with Mecobalamin and the observation group was treated with Du Yang moxibustion on the basis of the control group. The scores of sweating symptoms before and after treatment， treatment effect， adverse reactions and safety were compared between the two groups. Result： After treatment， the scores of daytime and nighttime sweating symptoms in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the observation group was 93.33%， higher than 46.67% in the control group （P<0.05）. There were no serious adverse reactions in both groups. The safety assessment of the two groups were level 1 for 29 cases and level 2 for 1 case. Conclusion： Du Yang moxibustion can effectively improve the sweating symptoms in diabetic autonomic neuropathy with sweat syndrome， improve the clinical effect and is safe and reliable.

[Key words] Du Yang moxibustion Diabetes mellitus Autonomic neuropathy Sweat syndrome Mecobalamin

First-authors address： Pingxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.033

糖尿病患者長期高血糖水平會(huì)對(duì)患者的血管、心臟、神經(jīng)等機(jī)體組織造成損傷，其中糖尿病自主神經(jīng)病變汗證為常見并發(fā)癥之一[1]。糖尿病自主神經(jīng)病變汗證的發(fā)病機(jī)制是長期高血糖水平致微血管發(fā)生病變，導(dǎo)致神經(jīng)及交感神經(jīng)節(jié)后纖維發(fā)生營養(yǎng)障礙而病變，終而引起汗腺功能失常而出現(xiàn)汗液排出異常[2]。其主要臨床癥狀表現(xiàn)為上半身代償性多汗，在運(yùn)動(dòng)后、高溫環(huán)境中或進(jìn)食時(shí)出汗癥狀最為顯著，嚴(yán)重者會(huì)全身大汗淋漓，同時(shí)患者在睡眠時(shí)也容易出汗，醒后汗止[3]。西醫(yī)目前治療原則主要是控制血糖和糖化血紅蛋白水平、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)和對(duì)癥治療，缺乏特異性病因療法。糖尿病自主神經(jīng)病變造成的汗出異常在中醫(yī)可歸屬為“汗證”范疇，其發(fā)生總屬人體陰陽失衡，腠理不固[4]。糖尿病學(xué)術(shù)帶頭人林家坤針對(duì)消渴汗證主張從陽著手，陽氣為元陽、腎陽，是生命之根本，是人體的正氣，對(duì)人體起到了溫煦和衛(wèi)外的作用，提出了督陽灸治療之傳統(tǒng)外用方法治療糖尿病汗出異常[5]。本文就督陽灸治療糖尿病自主神經(jīng)病變汗證的臨床效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年12月本院內(nèi)分泌?？崎T診及住院部糖尿病自主神經(jīng)病變汗證患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013版《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷與治療共識(shí)》糖尿病周圍神經(jīng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病證內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》第二版制定的汗證診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～75歲;患者自愿參與治療;心肺功能及肝腎功能正常，無其他代謝性的慢性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有能引起汗出異常的風(fēng)濕熱、甲亢、肺癆病及其他疾病者;伴有其他如心衰、呼衰等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者;依從性較差，不能按照規(guī)定治療方案進(jìn)行治療者;施灸部位皮膚有破損者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情并同意參與此研究。

1.2 方法 兩組均根據(jù)病情進(jìn)行合理飲食、運(yùn)動(dòng)療法，正確應(yīng)用口服降糖藥或胰島素注射，使血糖控制在正?；蚪咏Ｋ剑崭寡强刂圃?.4～7.0 mmol/L），餐后2 h血糖控制在6.2～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白控制在<6.5%，并注意控制血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)。對(duì)照組給予甲鈷胺（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20055602，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg靜脈注射，1次/d;或口服甲鈷胺分散片（生產(chǎn)廠家：江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080290，規(guī)格：0.5 mg）0.5 mg/次，3次/d。5 d為1個(gè)療程，共治療2～3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予督陽灸治療，治療期間停用收斂止汗藥物。取生姜1 000～1 500 g攪碎，患者充分暴露脊柱，俯臥于治療床上（注意保暖及患者背部皮膚有無破損），常規(guī)捏拿患者督脈大椎穴至長強(qiáng)穴及周圍皮膚，延督脈大椎穴至長強(qiáng)穴之間鋪上紗布，將姜泥加熱后放置紗布上捏成4 cm厚、6 cm寬，再于姜泥上覆蓋一層2 cm厚、2 cm寬艾絨條如長蛇狀，用酒精棉球點(diǎn)燃艾絨，任其自燃自滅，溫度過高時(shí)移到左右兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)上（注意防止患者皮膚燙傷），每次施灸約1 h，5 d為1個(gè)療程，共治療2～3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后汗出癥狀計(jì)分。采用本院自制汗出癥狀計(jì)分法由患者依據(jù)自己出汗的程度按計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，包括日間計(jì)分和夜間計(jì)分。在不受外界因素等影響下，日間計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無出汗;1分：1、2次短暫汗出;2分：2次以上短暫汗出;3分：出汗次數(shù)較多，但不影響生活;4分：出汗次數(shù)及量多，影響日常生活;5分：大汗淋漓、煩躁不安、戰(zhàn)栗、四肢厥冷。夜間計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無出汗;1分：入睡后少量出汗，但不影響睡眠;2分：入睡后出汗較多，睡眠質(zhì)量不佳;3分：夜間淋漓，經(jīng)常驚醒;4分：整夜汗出;5分：大汗淋漓、煩躁不安、戰(zhàn)栗、四肢厥冷。（2）比較兩組治療效果。痊愈：汗出癥狀完全消失;顯效：汗出癥狀基本消失，每天日間有1、2次輕微短暫汗出，夜間無汗出;有效：中醫(yī)汗出癥狀改善明顯，日間有1～3次汗出，夜間有輕微汗出;無效：治療前后汗出癥狀無改善或加重。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及安全性評(píng)價(jià)。不良反應(yīng)包括心電圖、肝功能、腎功能、血脂及一般生命體征（體溫、脈搏、血壓）異常。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，則應(yīng)該詳細(xì)記錄其臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重程度和異常檢測指標(biāo)、消除方法及時(shí)間等，為客觀安全性提供依據(jù)，采用本院自制安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng);2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)試驗(yàn);3級(jí)：有安全問題，有中等程度的不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)試驗(yàn)，4級(jí)：因不良反應(yīng)終止試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組男12例，女18例;年齡29～75歲，平均（56.5±5.7）歲;糖尿病病程平均（8.7±3.2）年;汗出異常平均（14.6±5.8）d;對(duì)照組，男13例，女17例，年齡47～74歲，平均（59.5±6.2）歲，糖尿病病程平均（9.1±3.8）年;汗出異常平均（12.9±5.2）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后汗出癥狀計(jì)分比較 治療前，兩組日間與夜間汗出癥狀計(jì)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組日間與夜間汗出癥狀計(jì)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.556，P<0.001），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及安全性評(píng)價(jià) 治療期間對(duì)照組出現(xiàn)1例血壓升高、觀察組出現(xiàn)1例心率過快，經(jīng)對(duì)癥干預(yù)后緩解繼續(xù)治療。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組安全性評(píng)價(jià)均為1級(jí)29例，2級(jí)1例。

3 討論

汗證是指由于陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。汗出一般可分為自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、脫汗、黃汗等?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)汗的生理、病理做出了討論，汗的生成：《素問·陰陽別論》曰“陽加于陰，謂之汗?！敝赋鲫枤庹艋幰憾?，表明了汗與陰陽有關(guān)[5]。汗的病理：《靈樞·經(jīng)脈》曰“六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血。”均提示汗與機(jī)體狀態(tài)密切相關(guān)[6]。同時(shí)，歷代醫(yī)家對(duì)汗出均有不同的認(rèn)識(shí)?！督饏T要略》首先記載了盜汗的名稱，并認(rèn)為由虛勞所致者較多。朱丹溪認(rèn)為自汗屬氣虛、血虛、陽虛、濕痰蘊(yùn)積;盜汗屬血虛、陰虛。清朝陳士鐸在《石室秘錄》闡述了汗與氣血陰陽之間的關(guān)系[7]。清朝王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所致之癥目》曰“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯?！睂?duì)血瘀亦能導(dǎo)致自汗、盜汗做了補(bǔ)充[8]。有研究認(rèn)為糖尿病自汗病癥主要在于營衛(wèi)不和、腠理開合失司，總以虛為主，或肺脾氣虛，或?yàn)殛幪?，或?yàn)殛柼?，或?yàn)殛庩杻商摚诖嘶A(chǔ)上兼夾濕熱瘀[9]。結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)糖尿病汗出異常發(fā)展過程中痰熱瘀毒為標(biāo)，氣虛為本，貫穿于疾病的始終，而絡(luò)脈瘀滯為其主要病機(jī)[10]。

糖尿病學(xué)術(shù)帶頭人林家坤認(rèn)為消渴病及其并發(fā)?。▋?nèi)分泌失調(diào)）不能單純按消渴初中后期劃分，主張從陽著手，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論“凡陰陽之要，陽密乃固，陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”[11];陽氣為元陽、腎陽，是生命之根本，是人體的正氣，對(duì)人體起到了溫煦和衛(wèi)外的作用，故結(jié)合相關(guān)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)內(nèi)容提出了督陽灸治療糖尿病汗出異常癥[12]。本研究顯示，治療后，觀察組日間與夜間汗出癥狀計(jì)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率為93.33%高于對(duì)照組的46.67%（P<0.05），且兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，治療安全性高。督陽灸治病機(jī)因主要為督脈屬奇經(jīng)八脈之一，行于脊背正中，通髓達(dá)腦，即可調(diào)節(jié)全身之陽氣，傳輸經(jīng)氣已達(dá)全身，又可敷布命門之火以溫臟腑，致使人體陰陽平衡，稱為陽氣之海[13-14]。督灸部位覆蓋督脈和兩側(cè)的足太陽膀胱經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)又曰直陽之脈，有藏精液，司氣化，主汗等作用，所以膀胱經(jīng)太陽經(jīng)氣有保衛(wèi)體表，抗御外邪侵入的功能[15-17]。督陽灸以艾絨作為施灸材料，艾味苦、辛、溫，歸肝、脾、腎經(jīng)。生姜其性辛溫發(fā)散、入肺、胃、脾經(jīng)，具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕功效[18]。選姜泥為間隔物主要取其辛溫走竄、溫陽驅(qū)寒、通絡(luò)利竅作用[19]。督陽灸作用于督脈和兩側(cè)的足太陽膀胱經(jīng)之上，集經(jīng)絡(luò)、腧穴、艾灸、藥物的綜合治療為一體[20]，其中生姜辛溫走竄、艾絨通經(jīng)活絡(luò)、回陽救逆，督脈聯(lián)絡(luò)臟腑，通達(dá)一身之陽[21]。在督陽灸的綜合作用下，協(xié)調(diào)諸經(jīng)經(jīng)氣，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)內(nèi)連五臟六腑、外絡(luò)肢節(jié)、溝通內(nèi)外、運(yùn)行氣血、平衡陰陽、抗御病邪、調(diào)整虛實(shí)之功效以通督益腎、溫經(jīng)散寒使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、腠理密固，絡(luò)脈瘀滯消散，氣機(jī)通暢而致營養(yǎng)平衡，從而達(dá)到治療糖尿病汗出異常的目的。

綜上所述，糖尿病自主神經(jīng)病變汗證在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合督陽灸治療，能有效提升治療效果，使汗出癥狀消失或顯著改善且安全可靠。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：田婧）