病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷分析及對(duì)策

馬心怡 周小紅 周瓊?cè)A

【摘 要】目的：通過(guò)分析病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷，提出改進(jìn)對(duì)策，為三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)支持，為按診斷相關(guān)疾病分組（DRGs）支付奠定基礎(chǔ)。方法：隨機(jī)抽查某三級(jí)公立醫(yī)院2019年住院病案共1692份并分析。結(jié)果：抽查病案首頁(yè)1692份，首頁(yè)缺陷共發(fā)生674頻次。結(jié)論：目前病案首頁(yè)缺陷率較高，填寫(xiě)質(zhì)量尚待提高。

【關(guān)鍵詞】住院病案首頁(yè);缺陷分析;對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.323? ? ?【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）10-0290-01

在按診斷相關(guān)疾病分組（DRGs）支付不斷覆蓋的背景下，住院病案首頁(yè)作為數(shù)據(jù)唯一來(lái)源，直接影響了支付的準(zhǔn)確性。為提升病案首頁(yè)的利用價(jià)值和為醫(yī)保付費(fèi)改革提供依據(jù)，本研究抽查了某三級(jí)公立醫(yī)院2019年住院病案首頁(yè)共1692份，針對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)缺陷項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，提出整改措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?抽查某三級(jí)公立醫(yī)院2019年住院病案共1692份。

1.2資料與方法 ?根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范 2016版》和《浙江省住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的要求，針對(duì)首頁(yè)中19個(gè)容易出現(xiàn)問(wèn)題的項(xiàng)目進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

抽查病案首頁(yè)共1692份，首頁(yè)缺陷問(wèn)題發(fā)生了674頻次。其中病人基本信息問(wèn)題發(fā)生了86次;診斷信息缺損出現(xiàn)了396次，缺陷比例達(dá)到58.75%;醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失情況出現(xiàn)了192次。具體如表1所示。

3 缺陷分析與對(duì)策

3.1缺陷分析

3.1.1主診斷選擇不準(zhǔn)確 1692份住院患者病案首頁(yè)中，有69例主診斷選擇不準(zhǔn)確。如患者本次住院是為了行惡性腫瘤術(shù)后化療，主診斷應(yīng)為“惡行腫瘤手術(shù)后化學(xué)治療”，不應(yīng)為惡性腫瘤。在描述腫瘤疾病時(shí)，未標(biāo)明腫瘤發(fā)生的特定病理部位。

3.1.2次診斷漏填 次診斷漏填或錯(cuò)填的有144份，缺陷率為21.36%，是診斷相關(guān)信息中缺陷率最高的。重要并發(fā)癥、合并癥漏記;主要治療疾病有關(guān)影像學(xué)診斷及惡行腫瘤具體發(fā)病位置的描述是漏填不可忽視的一個(gè)問(wèn)題。診斷相關(guān)疾病分組關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥和合并癥，它們被匹配到不同類(lèi)別的診斷相關(guān)疾病分組或嚴(yán)重組中，對(duì)時(shí)間及費(fèi)用指數(shù)產(chǎn)生了重要的影響[1]。

3.1.3 手術(shù)或重要操作缺填或錯(cuò)填 手術(shù)或重要操作缺填或錯(cuò)填有70份，缺陷率為10.39%。主要有外科手術(shù)另編碼的缺失，例如放置的支架數(shù)量，治療的血管數(shù)量等;手術(shù)名稱(chēng)表達(dá)不明確，如惡性腫瘤的根治性切除術(shù)常被用來(lái)命名為一組手術(shù);忽視手術(shù)進(jìn)行時(shí)的其他操作，如粘連松懈術(shù)、淋巴結(jié)清掃等。

3.2 對(duì)策

3.2.1規(guī)范醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě) 病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)生的基本技能，當(dāng)前存在的問(wèn)題有：診斷選擇不正確，診斷一般性描述遺漏等。[2]。臨床醫(yī)師要熟練掌握常見(jiàn)疾病的診斷名稱(chēng)、分級(jí)情況以及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，不斷學(xué)習(xí)疾病的診療發(fā)展現(xiàn)狀，使診斷書(shū)寫(xiě)日趨標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化 [3]。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，講解病案首頁(yè)填寫(xiě)的注意事項(xiàng)，有效避免出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤。

3.2.2優(yōu)化電子病歷系統(tǒng) 臨床科室可以提出增加疾病診斷的需求，在經(jīng)審核后，將臨床診斷詞典庫(kù)與疾病分類(lèi)名稱(chēng)和編碼相匹配，以確保電子病歷系統(tǒng)臨床診斷庫(kù)規(guī)范、準(zhǔn)確[4]。完善的電子病歷系統(tǒng)還需要有完整性檢驗(yàn)和邏輯性校驗(yàn)功能，設(shè)置不完整信息和錯(cuò)誤信息系統(tǒng)提示功能。如患者基本信息填寫(xiě)不完善，搶救次數(shù)的錯(cuò)誤等可彈出窗口進(jìn)行提示，不修改則不能提交首頁(yè)，以此提升首頁(yè)質(zhì)量。

3.2.3提高編碼員自身專(zhuān)業(yè)水平 病案室內(nèi)部定期舉辦編碼業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)外積極參加專(zhuān)業(yè)的國(guó)際疾病及手術(shù)操作編碼培訓(xùn)和考試，取得專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)。參與醫(yī)院間組織的編碼交流沙龍，通過(guò)交流學(xué)習(xí)，提升自身的專(zhuān)業(yè)水平。

3.2.4加強(qiáng)臨床科室與病案室溝通交流 針對(duì)病案首頁(yè)的錯(cuò)誤編碼和疑難病例編碼，病案室可邀請(qǐng)臨床專(zhuān)家為編碼員講解醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，通過(guò)影像資料或具體案例講解常見(jiàn)手術(shù)步驟、所用材料等，幫助編碼員提高編碼質(zhì)量。對(duì)于首頁(yè)質(zhì)控中出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題，編碼員可對(duì)臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)，并將重大問(wèn)題報(bào)告給科室主任進(jìn)行討論 [5]。鼓勵(lì)編碼員與臨床積極交流、深入探討。

3.2.5明確崗位職責(zé)，健全病案首頁(yè)質(zhì)控體系和績(jī)效考核機(jī)制 各臨床科室配備一名質(zhì)控醫(yī)師作為一級(jí)質(zhì)控，負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)控，與二級(jí)質(zhì)控部門(mén)病案室溝通發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題[6]。病案室實(shí)施編碼員按臨床科室分組，使用PDCA質(zhì)量管理工具提高病案首頁(yè)的質(zhì)量。質(zhì)管科組建病案首頁(yè)管理委員會(huì)，定期對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查，完成三級(jí)質(zhì)控。醫(yī)務(wù)科建立與科室質(zhì)量考核及績(jī)效分配掛鉤的獎(jiǎng)懲制度，針對(duì)反饋的問(wèn)題，以月報(bào)的形式向全院公示并納入績(jī)效考核。

參考文獻(xiàn)

[1]劉愛(ài)民.病案信息學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：234-235.

[2]張秋紅，劉珍揚(yáng).疾病診斷書(shū)寫(xiě)缺陷對(duì)疾病分類(lèi)準(zhǔn)確性的 影響[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2018，25（4）：318-320.

[3]孟瑞，楊瑞.住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量缺陷調(diào)查分析[J].中國(guó)病案，2019，20（07）：15-18.

[4]柳劍，趙太宏，肖雨龍.規(guī)范疾病診斷名稱(chēng)的必要性[J].中國(guó)病案，2017，18（12）：23-25.

[5]洪衛(wèi)祥，鄒伏英，祝秀紅，楊莉，郭紅兵，唐林艷.住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制與改進(jìn)措施探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（28）：3917-3920.

[6]龔莎，住院病案首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題與對(duì)策[J].飲食保健，2019，11-0292-02