雷 震,沈 煒,查 丹,季家紅,劉 陽

(1.空軍特色醫(yī)學(xué)中心門診部,北京 100142；2.軍委后勤保障部衛(wèi)生局,北京 100853)

2017年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)深入貫徹醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”，并開展規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為“三合理”(合理用藥、合理檢查、合理診療)專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)規(guī)范診療行為。2018—2019年全軍開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)領(lǐng)域清理整治和整肅治理活動(dòng)，明確5個(gè)方面25個(gè)問題方向。在此背景下，筆者一行13人調(diào)查6所三級(jí)甲等軍隊(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行業(yè)清理整治情況。通過調(diào)查筆者認(rèn)為，為了維護(hù)傷病員的切身利益和軍隊(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展，醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)與軍隊(duì)醫(yī)院履行使命保障打贏、維護(hù)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷形象、營(yíng)造良好醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)，筆者在文中探討存在的重點(diǎn)問題，并對(duì)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出對(duì)策和建議[1]。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象調(diào)查的6所軍隊(duì)醫(yī)院中包含5所綜合性醫(yī)院和1所專科醫(yī)院； 5所綜合醫(yī)院開設(shè)床位在515張?jiān)? 352張之間,專科醫(yī)院開設(shè)椅位280張，病床144張。設(shè)備總價(jià)值在13 383萬至148 630萬元之間，年門急診量25萬～387萬人次，出院量0.7萬～14.85萬人次，手術(shù)量0.35萬～8.7萬例次(表1)。

表1 調(diào)查醫(yī)院規(guī)模實(shí)力

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 專家征詢 組織3所軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院資深的醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)工程、藥事管理、醫(yī)院審計(jì)18名專家進(jìn)行頭腦風(fēng)暴和專家咨詢，全面剖析軍隊(duì)醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、科研教學(xué)、人力資源、財(cái)務(wù)審計(jì)、采購供應(yīng)等有關(guān)制度，設(shè)計(jì)調(diào)查方案和路徑，確定每所醫(yī)院調(diào)查時(shí)間為2天。

1.2.2 調(diào)查人員 抽調(diào)12名長(zhǎng)期在三級(jí)甲等醫(yī)院工作的人員，按專業(yè)劃分包括醫(yī)院管理3人，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)各1人，審計(jì)1人，醫(yī)學(xué)工程2人，藥學(xué)管理和合理用藥各1人，病案管理1人，信息化工程師1人。調(diào)查人員均從事本專業(yè)工作10年以上，年齡34～53歲之間，平均42.16±10.84歲。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 采取復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、聽取匯報(bào)、座談交流、查閱資料、問卷調(diào)查、信息篩查、現(xiàn)場(chǎng)核查、公布舉報(bào)電話等方法，調(diào)查為部隊(duì)服務(wù)，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，科研學(xué)術(shù)，經(jīng)費(fèi)預(yù)算和執(zhí)行，藥品采購，合理用藥，設(shè)備耗材試劑采購、使用、管理、維修和報(bào)廢經(jīng)費(fèi)使用情況等。

1.2.4 調(diào)查準(zhǔn)備 調(diào)查組在出發(fā)前復(fù)習(xí)《軍隊(duì)醫(yī)院管理規(guī)定》《高值醫(yī)學(xué)耗材集中采購工作規(guī)范》《醫(yī)院醫(yī)療器械管理規(guī)定》《軍隊(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》等涉財(cái)涉物、具有管理風(fēng)險(xiǎn)的國家軍隊(duì)制度法規(guī)，包括為部隊(duì)服務(wù)、行管安全、科研誠信、藥材管理、績(jī)效津貼、財(cái)務(wù)審計(jì)、合作項(xiàng)目、信息化建設(shè)等31項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度。

1.2.5 調(diào)查問卷 調(diào)查組使用空后衛(wèi)生局設(shè)計(jì)的《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整肅治理情況調(diào)查問卷》(體系部隊(duì)官兵版)和《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整肅治理情況調(diào)查問卷》(醫(yī)務(wù)人員版)，體系部隊(duì)官兵版問卷有17個(gè)選擇題和1個(gè)問答題，每所醫(yī)院發(fā)放15份，共發(fā)放問卷90份，收回有效問卷74份，有效回收率82%。醫(yī)務(wù)人員版有34個(gè)選擇題和1個(gè)問答題，每所醫(yī)院發(fā)放10份，共60份，共收回有效問卷60份，有效回收率100%。

2 結(jié)果與分析

調(diào)查組調(diào)查6所醫(yī)院的姓軍為戰(zhàn)、醫(yī)療質(zhì)量、管理機(jī)制、藥材采供、財(cái)經(jīng)管理等5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，25個(gè)二級(jí)指標(biāo)，134個(gè)調(diào)查點(diǎn)，每所醫(yī)院的問題數(shù)量在35～53之間，藥材采購和管理機(jī)制方面問題最多，姓軍為戰(zhàn)和財(cái)經(jīng)管理最少(表2)。

表2 調(diào)查醫(yī)院?jiǎn)栴}數(shù)目(條)

2.1 姓軍為戰(zhàn)方面此類問題最少，各醫(yī)院都能執(zhí)行“六個(gè)零，五優(yōu)先”，兌現(xiàn)為部隊(duì)服務(wù)承諾，傷病員滿意度達(dá)到95%以上。C醫(yī)院軍人診區(qū)設(shè)置11個(gè)出診?？?，抽血化驗(yàn)、超聲心電圖等檢查，為傷病員提供一站式服務(wù)[2]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚待改進(jìn)的包括應(yīng)急拉動(dòng)流程、會(huì)議紀(jì)要、服務(wù)模式創(chuàng)新等方面。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量方面調(diào)查組抽查每家醫(yī)院的30名醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)療文書簽字、三級(jí)查房和會(huì)診質(zhì)量，隨機(jī)抽查120份檢查申請(qǐng)單、143份輔診報(bào)告、9類知情同意書、醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控等。調(diào)查組認(rèn)為，各醫(yī)院都非常重視依法執(zhí)業(yè)、落實(shí)18項(xiàng)核心制度，認(rèn)真組織病例討論，病情告知書完整，會(huì)診及時(shí)率均在92%以上。問題主要包括病歷首頁填寫有漏項(xiàng)漏報(bào)現(xiàn)象，病歷中有漏記搶救記錄、危急值現(xiàn)象，死亡病例討論未認(rèn)真分析原因等。

2.3 制度機(jī)制方面重點(diǎn)調(diào)查醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、制度流程、執(zhí)行監(jiān)管等醫(yī)院管理機(jī)制中是否存在的廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，界定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

調(diào)查組一致認(rèn)為各醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置較完整，制度齊全、流程明確。但個(gè)別規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程需要依據(jù)最新要求進(jìn)行修訂，監(jiān)督管理尚需完善，4所醫(yī)院無集中采購中心，5所醫(yī)院采購制度流程不符合最新采購管理和評(píng)審制度要求等[3]。

2.4 招標(biāo)采購管理本次調(diào)查的重點(diǎn)是查看醫(yī)院招標(biāo)采購的制度機(jī)制是否完整完善，運(yùn)行是否合規(guī)。調(diào)查組中1人調(diào)查制度流程，1人審計(jì)紀(jì)檢，2人調(diào)查設(shè)備耗材，1人調(diào)查藥品制劑，1人調(diào)查其他采購。主要調(diào)查采購機(jī)構(gòu)、招標(biāo)方式、采購管理、管理制度、組織管理、招標(biāo)管理、維修報(bào)廢、物資管理系統(tǒng)等制度機(jī)制運(yùn)行情況，從調(diào)查情況看，各醫(yī)院制度完整，職責(zé)明確，流程清晰，設(shè)備器械委員會(huì)能夠發(fā)揮集體研究集體決策的作用，但是，4所未設(shè)立集中采購中心的醫(yī)院，藥品采購由藥劑科負(fù)責(zé)，設(shè)備耗材采購由醫(yī)學(xué)工程科負(fù)責(zé)，信息化建設(shè)采購由信息科負(fù)責(zé)，該模式存在一定爭(zhēng)議，存在一定合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，未實(shí)現(xiàn)采管分離，C醫(yī)院委托第三方采購模式，但是在競(jìng)爭(zhēng)性談判、單一來源或臨時(shí)采購方式上不適用。

2.5 藥材采供方面重點(diǎn)查閱器械委員會(huì)和藥事委員會(huì)組織構(gòu)架、會(huì)議記錄、庫房賬目、監(jiān)管制度、防統(tǒng)方軟件部署、藥品臨時(shí)采購等情況。調(diào)查組認(rèn)為各醫(yī)院在藥材引進(jìn)論證把關(guān)、藥材采購入庫工作規(guī)范、藥材臨床供應(yīng)保障到位、制度和組織構(gòu)架完整，器械委員會(huì)和藥事委員會(huì)履行基本職能，耗材管理做到逐月盤庫對(duì)賬,及時(shí)調(diào)整目錄，控制臨采，配置防統(tǒng)方軟件，調(diào)查組使用醫(yī)院藥品保障及合理醫(yī)療監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Rbase)，抽查2018年600張?zhí)幏胶?5份住院病歷，比較不合格處方、抗菌藥物使用情況，各醫(yī)院均不同程度地存在抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)不合理、圍手術(shù)期預(yù)防選用抗菌藥物品種級(jí)別過高，重點(diǎn)監(jiān)控藥物存在無適應(yīng)證用藥、超劑量用藥、給藥途徑不合理、用藥頻次不合理等問題，A醫(yī)院不合理用藥問題最少，E醫(yī)院?jiǎn)栴}最多，處罰措施與問題數(shù)量并無直接關(guān)聯(lián)(表3-4)。

2.6 財(cái)經(jīng)管理方面主要調(diào)查試用設(shè)備管理、借用設(shè)備和贈(zèng)送設(shè)備；采購耗材和試劑的信息管理、有無物資數(shù)據(jù)流跟蹤和監(jiān)管；藥品和耗材采購入庫掛賬和報(bào)銷支付記賬方式，以及賬賬核對(duì)及盤盈虧報(bào)批處理、自立醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目等。從調(diào)查情況看，A醫(yī)院科室開展的業(yè)務(wù)最多，C醫(yī)院無科室自收自支項(xiàng)目，A醫(yī)院關(guān)停自費(fèi)藥房和醫(yī)療用品超市，A、B醫(yī)院眼科和骨科分別開設(shè)驗(yàn)光配鏡、肢具室等，D、E醫(yī)院科室自行銷售護(hù)腰帶、沖鼻制劑、待產(chǎn)包、紙尿褲、護(hù)理墊等，大多數(shù)采取自行代收現(xiàn)象等。調(diào)查還涉及毒麻藥等危險(xiǎn)藥品試劑管理、儲(chǔ)存放射性藥品廢棄物管理、倫理審查把握等問題，均未發(fā)現(xiàn)問題。

表3 6所醫(yī)院不合理用藥數(shù)據(jù)對(duì)比(1)

表4 6所醫(yī)院不合理用藥數(shù)據(jù)對(duì)比(2)

3 討 論

通過調(diào)查和訪談醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查組認(rèn)為醫(yī)院均開展醫(yī)療行風(fēng)清理整治和整肅治理主題活動(dòng)，醫(yī)院黨委履行主體責(zé)任，專題研究措施，全員動(dòng)員部署，細(xì)化責(zé)任分工，制定權(quán)力清單，開展自查自糾，采取合規(guī)措施，規(guī)避廉潔風(fēng)險(xiǎn)，利用組織紀(jì)律嚴(yán)明，注重科學(xué)管理，號(hào)令意識(shí)較強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，形成管理特色、運(yùn)行慣性和醫(yī)院文化，但是，仍然存在制度更新不及時(shí)、部門之間沒有形成聯(lián)動(dòng)合力，一線科室抓不住自查重點(diǎn)和方法，訪談醫(yī)務(wù)人員對(duì)整肅治理內(nèi)容不理解，沒有形成實(shí)質(zhì)性成果等問題。因此，調(diào)查組提出以下建議。

3.1 全面修訂醫(yī)院規(guī)章制度規(guī)章制度是審計(jì)依據(jù)，需做到以下幾點(diǎn)：①成立規(guī)章制度審核辦公室，專門負(fù)責(zé)規(guī)章制度的編制、整理、審核、匯總、編號(hào)等工作。②制定規(guī)章制度編寫說明和評(píng)審修訂規(guī)定，規(guī)定確保有效性和適用性。③定期修訂規(guī)章制度，做到2年修訂一次[4]。

3.2 持續(xù)加強(qiáng)質(zhì)量和安全管控①實(shí)現(xiàn)建管分離，完善執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的運(yùn)行機(jī)制。②采取超常規(guī)手段，從頻發(fā)高發(fā)難點(diǎn)入手，弘揚(yáng)依法盡責(zé)、按章辦事行為方式。③實(shí)行檢驗(yàn)操作規(guī)程，出具標(biāo)準(zhǔn)影像檢診報(bào)告，形成儀器設(shè)備保障機(jī)制，開展合理用藥分析。④確保診療行為得到診療指南的校驗(yàn)與保護(hù)。⑤凝練質(zhì)量精神，塑造質(zhì)量形象，抓好質(zhì)量文化，激發(fā)質(zhì)量文化號(hào)召性、自覺性[5]。

3.3 建立醫(yī)院廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控體系①規(guī)范經(jīng)費(fèi)收入管理，防止科室私下銷售藥材，私下化驗(yàn)檢查，私下培訓(xùn)授課，私下租借設(shè)備，病案復(fù)印郵寄等收入不入賬、坐收坐支等問題。②規(guī)范餐廳(飲品)、停車、超市、售賣機(jī)、理發(fā)、廣告、物業(yè)中的決策審批、經(jīng)營(yíng)收費(fèi)等問題。③規(guī)范招標(biāo)采購管理，規(guī)范維修談判、單一來源、試用贈(zèng)送、編制參數(shù)等行為。④規(guī)范消耗庫存管理，規(guī)范庫存盤點(diǎn)、庫管定期輪崗、入庫計(jì)價(jià)掛賬，出庫消耗信息、相互監(jiān)督制約等機(jī)制。⑤規(guī)范衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理，規(guī)范物價(jià)收費(fèi)核算、成本歸集分?jǐn)偂⑹罩ЫY(jié)余管理、績(jī)效考核分配、銀行借貸償還等關(guān)鍵事項(xiàng)。⑥規(guī)范科研教學(xué)管理，規(guī)范科研經(jīng)費(fèi)管理、培訓(xùn)費(fèi)用管理、科研間接經(jīng)費(fèi)、科技獎(jiǎng)勵(lì)辦法、勞務(wù)績(jī)效津貼、會(huì)議差旅交流、采購器材試劑等規(guī)定[6]。

3.4 重點(diǎn)加強(qiáng)耗材試劑維修信息化采購管理根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于印發(fā)2018年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)的通知》：①成立醫(yī)院集中采購中心，實(shí)行預(yù)算計(jì)劃管理，全面實(shí)行網(wǎng)上采購，降低流通成本，采購招標(biāo)檔案分散管理、評(píng)標(biāo)工作人員不賦予投票權(quán)。②成立以醫(yī)院或醫(yī)院上級(jí)部門為紀(jì)檢主體的招標(biāo)監(jiān)督小組。③植入、介入等材料一物一碼全程溯源管理，加強(qiáng)不可收費(fèi)低值耗材的質(zhì)控，減少科室二級(jí)庫存量，對(duì)藥品流通企業(yè)信用分類管理制度和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量終身負(fù)責(zé)制。④建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的藥品和耗材院內(nèi)管理制度，以及同一學(xué)科、同類水平為基礎(chǔ)的橫向比較評(píng)價(jià)體系。⑤引入醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，聯(lián)通醫(yī)院醫(yī)療所有物資基本信息、使用信息、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)集成，達(dá)到隨時(shí)錄入采集、實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)現(xiàn)庫存結(jié)算、賬物一體的目標(biāo)[7-8]。

綜上所述，軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)在2018—2020年新一輪改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃中，依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，通過醫(yī)保信息、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)，聯(lián)通軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息通路，共享診療信息，通過日間診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等醫(yī)療服務(wù)模式，提高醫(yī)療服務(wù)效率，主動(dòng)適應(yīng)胸痛中心、卒中中心等多學(xué)科聯(lián)合診療模式，推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢、推送，開展移動(dòng)支付、出院患者床旁結(jié)算、門診患者診間結(jié)算等服務(wù)，在藥品、設(shè)備、耗材等招標(biāo)采購過程中厘清各級(jí)權(quán)利、清晰責(zé)任，財(cái)務(wù)、審計(jì)、紀(jì)檢與業(yè)務(wù)部門應(yīng)形成聯(lián)動(dòng)合力，對(duì)專家外出會(huì)診、手術(shù)等,應(yīng)研究出臺(tái)針對(duì)行為規(guī)范，建立起防治“微腐敗”問題的“邊界線”、“警戒線”、“高壓線”。