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      炎癥評分系統(tǒng)預(yù)測膿毒癥預(yù)后價值研究進(jìn)展

      2020-11-10 01:53:48侯天嬌,盧清龍
      康頤 2020年15期
      關(guān)鍵詞:膿毒癥炎癥

      侯天嬌,盧清龍

      【摘要】膿毒癥是由微生物感染引起機(jī)體反應(yīng)失調(diào)可導(dǎo)致器官功能障礙而危及生命的一種臨床綜合征,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情發(fā)展迅速,死亡率高,故盡早評估其預(yù)后對指導(dǎo)臨床管理及改善預(yù)后至關(guān)重要。膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān),目前已探索了多種與膿毒癥全身炎癥反應(yīng)血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)的炎癥評分系統(tǒng),包括與C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、人血白蛋白(albumin,ALB)相關(guān)的及與外周血細(xì)胞相關(guān)的炎癥評分系統(tǒng)等。本文通過閱讀大量文獻(xiàn),將對與膿毒癥全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)相關(guān)的一些炎癥評分系統(tǒng)進(jìn)行綜述。

      【關(guān)鍵詞】膿毒癥;預(yù)后;炎癥;CAR;NAR

      【中圖分類號】R459.9? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.15.289

      2016年最新膿毒癥診斷指南指出sepsis-3.0=感染+序貫性器官功能衰竭評價(SOFA)≥2[1]。膿毒癥死亡率可達(dá)25%~30%,而膿毒癥休克死亡率高達(dá)50%[2],需迅速評估病情及預(yù)后以利于及時制定治療策略,其治療費(fèi)用高,嚴(yán)重耗費(fèi)醫(yī)療資源,已成為嚴(yán)峻的全球公共衛(wèi)生問題。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明,但促炎/抗炎因子失衡學(xué)說[3]已得到廣泛認(rèn)可。機(jī)體一旦被病原體入侵,免疫系統(tǒng)便將其識別并激活相應(yīng)受體,使病原體入侵信號增強(qiáng)并下傳至相應(yīng)細(xì)胞核中的靶基因位點(diǎn)上,細(xì)胞活化會產(chǎn)生多種促炎因子,促炎因子又可激活更多炎癥細(xì)胞,這種炎癥級聯(lián)反應(yīng)逐級放大播散至全身,導(dǎo)致系統(tǒng)性全身炎癥反應(yīng)綜合征,過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致氧化應(yīng)激機(jī)制受損,使器官功能障礙及組織損傷。目前臨床應(yīng)用最廣泛的APACHEⅡ評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,急性生理學(xué)與慢性健康評分)評分項目多,不利于快速評估病情和預(yù)后,而MEDS評分(mortality in emergency department sepsis score,急診膿毒癥死亡風(fēng)險評分)的項目較少,但其受主觀影響大[4]。因此尋找能快速高效且被廣泛接受的預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的生物標(biāo)志物已成為目前研究的熱點(diǎn)。膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)失調(diào)密切相關(guān),全身炎癥反應(yīng)血清學(xué)指標(biāo)對膿毒癥預(yù)后具有較好的預(yù)測價值。

      1? 與CRP、ALB相關(guān)的炎癥評分系統(tǒng)對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值

      1.1 CRP與ALB比值(C-reactive protein to albumin ratio, CAR)

      國外研究報道CAR可作為一種新型指標(biāo)用于肺癌、大腸癌、食管癌、肝癌、腎癌的預(yù)后評估[5],其對反映機(jī)體免疫炎癥、營養(yǎng)狀態(tài)及評價毛細(xì)血管滲漏有重要價值。一項回顧性研究[6]根據(jù)28天預(yù)后將69例膿毒癥患者分為存活組和死亡組,比較其治療初始及治療后24h、72hCRP、ALB和CAR的變化,結(jié)果顯示高水平CRP、CAR及低水平ALB均提示預(yù)后不良,CAR的預(yù)測價值明顯優(yōu)于單用CRP或ALB,這與楊秀娟等[7]的結(jié)果一致,其中72hCAR的評估價值更佳。CAR是嚴(yán)重膿毒癥患者住院病死率的獨(dú)立預(yù)測因素之一[8]。研究表明 CAR可預(yù)測膿毒癥休克并發(fā)的ARDS[9],不過仍需進(jìn)一步研究。羅寶洋等[10]研究發(fā)現(xiàn)CAR可作為胰腺癌疾病進(jìn)程的監(jiān)測指標(biāo)。

      1.2 中性粒細(xì)胞與ALB比值(neutrophil to albumin ratio,NAR)

      NEU對機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)起重要作用,膿毒癥早期因骨髓受刺激使NEU釋放增加且凋亡減慢,大量NEU募集在感染部位吞噬并通過釋放氧化活性物質(zhì)來殺傷降解病原體[11]。一項回顧性研究[12]分析了120例接受早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)的膿毒癥患者的臨床資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞delta指數(shù)/ALB比值(DNI/A)可作為預(yù)測急診入院接受EGDT治療嚴(yán)重膿毒癥患者28天病死率的良好指標(biāo),這與Hwang等[13]的研究結(jié)果一致。國內(nèi)多項研究[14-16]證實了NAR與嚴(yán)重膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān),其中72hNAR的預(yù)測價值更準(zhǔn)確。陳文秀等[17]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測NAR和乳酸對評估膿毒癥休克患兒的預(yù)后更具價值。另有研究[18-20]發(fā)現(xiàn)NAR可作為預(yù)測直腸癌術(shù)后輔助放化療、ST段抬高型心肌梗死、新冠肺炎患者病死率的有效指標(biāo)。目前NAR對于成人膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測的價值相關(guān)研究較少,仍需進(jìn)一步研究。

      2? 與外周血細(xì)胞計數(shù)相關(guān)的炎癥評分系統(tǒng)預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的價值

      2.1 NEU與淋巴細(xì)胞比值(neutrolphil to lymphocyte ratio,NLR)

      膿毒癥免疫抑制時表現(xiàn)為T細(xì)胞耗竭[21],淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯減少會使機(jī)體清除病原體能力下降。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)減少是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素[22]。NLR適用于急診識別及診斷細(xì)菌性膿毒癥[23],其可作為預(yù)測膿毒癥患者病情及預(yù)后的指標(biāo)[24],卻不一定確定其存在膿毒癥休克[25]。有研究指出NLR升高與膿毒癥患兒病情及預(yù)后有關(guān)[26]。張培杰等[27]研究提示NLR是預(yù)測膿毒癥患者死亡率的獨(dú)立危險因素。但也有研究持相反觀點(diǎn)[28]。近來研究證實NLR與免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、急性胰腺炎等炎癥反應(yīng)疾病相關(guān),可作為判斷機(jī)體炎癥程度及預(yù)后評估的指標(biāo)[29-31]。鑒于NLR值易受多因素影響,故仍需多中心、大樣本及前瞻性研究進(jìn)一步證實其價值。

      2.2 PLT與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)

      當(dāng)發(fā)生膿毒癥時,PLT受內(nèi)毒素脂多糖刺激而被激活并分泌大量促炎癥介質(zhì),NEU與這些介質(zhì)黏附結(jié)合后進(jìn)一步活化形成NEU胞外誘捕網(wǎng)殺滅病原微生物[34]。一項研究納入330例膿毒癥患者,結(jié)果顯示死亡組PLR值明顯高于存活組,PLR對膿毒癥患者死亡率具有重要預(yù)測價值[32]。廖明喻等[33]研究發(fā)現(xiàn)PLR比單獨(dú)檢測PLT或淋巴細(xì)胞對評估膿毒癥患者預(yù)后的價值更大。但有研究發(fā)現(xiàn)入院時PLR與>65歲膿毒癥患者的30天死亡率無關(guān),PLR對評估膿毒癥預(yù)后無意義[34]。有文獻(xiàn)報道較高PLR值與死亡率相關(guān),而低水平PLR值的相關(guān)性則不顯著[35]。目前關(guān)于PLR與膿毒癥相關(guān)研究較少,且PLR是否能評估膿毒癥患者預(yù)后尚未達(dá)成共識,仍需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實。

      綜上,膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情發(fā)展迅速、死亡率高,若早期評估及治療不及時,易發(fā)生多器官功能障礙并危及生命,故應(yīng)重視對膿毒癥病情及預(yù)后的評估。多種膿毒癥相關(guān)評分對于其病情及預(yù)后有一定預(yù)測價值,但各有不足。多種炎癥評分系統(tǒng)對膿毒癥的預(yù)后評估效果優(yōu)于單一傳統(tǒng)指標(biāo),其檢測便捷、易獲得且價格低,很大程度上減輕了患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),值得在急診或基層社區(qū)醫(yī)院等廣泛推廣,以提高膿毒癥臨床診療工作的高效性。盡管國內(nèi)外探討了多種炎癥評分系統(tǒng)在膿毒癥預(yù)后評估中的臨床價值,但仍需大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實。需要強(qiáng)調(diào)的是目前無論哪種生物學(xué)指標(biāo)都不能單獨(dú)地明確膿毒癥的診斷及預(yù)后,炎癥評分系統(tǒng)只是一種輔助手段,在臨床診療實踐中還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等輔助檢查來共同判斷患者病情、預(yù)后以及時調(diào)整治療方案。

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      作者簡介:

      侯天嬌(1994.09-),女,漢族, 河北廊坊人,承德醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生,臨床專業(yè),研究方向:膿毒癥診治。

      *通訊作者:盧清龍,博士研究生,主任醫(yī)師,研究方向:膿毒癥診治。

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