王玉珍，白奎，許志華

（1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475001；2.解放軍第988 醫(yī)院，河南 開封 475001）

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，多由病原菌入血導(dǎo)致血流感染所致。 血液感染時(shí)病原菌可隨血液播散至全身，病情多進(jìn)展迅猛，容易導(dǎo)致膿毒癥休克及多臟器功能衰竭等，死亡率極高[1-3]。 既往研究發(fā)現(xiàn)，約60%左右的膿毒癥患者出現(xiàn)凝血功能失衡的現(xiàn)象，且其中1/3 可進(jìn)展為膿毒癥相關(guān)性彌散性血管內(nèi)凝血[4，5]。 膿毒癥時(shí)，病原菌及其分泌的致炎因子等可觸發(fā)機(jī)體合成并釋放大量炎癥介質(zhì)，初始階段可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，但隨著凝血因子、血小板等的消耗而轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，繼而發(fā)生繼發(fā)性的纖溶功能亢進(jìn)，乃至發(fā)生 DIC[6，7]。 經(jīng)典血凝試驗(yàn)?？色@取凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間(PT)及部分活化的凝血酶原時(shí)間(APTT)等指標(biāo)，可用作凝血功能評價(jià)并主要反映血漿成分對凝血的影響[8，9]。血栓彈力圖可通過監(jiān)測全血來反應(yīng)血液凝固過程的動(dòng)態(tài)變化， 其主要用于評估血栓性疾病、血小板異常性疾病、凝血因子缺陷性疾病及纖溶亢進(jìn)性疾病等，該檢測主要受到紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)、紅細(xì)胞的剛性、血凝的速度，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的高低等因素的影響[10]。本文旨在了解血流感染相關(guān)膿毒癥休克患者凝血功能的變化情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集 2016 年 1 月至 2019 年 1 月本院經(jīng)治膿毒癥休克患者50 例，其中男35 例，女15 例； 年齡范圍為 25～75 歲， 平均年齡為 60.17±14.23 歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血培養(yǎng)（+）；病歷資料完整；患者及其家屬了解本研究并簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血友病、再生障礙性貧血等影響凝血功能的先天性血液系統(tǒng)疾病者；合并白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、真性紅細(xì)胞增多癥等影響凝血功能的惡性或難治性血液系統(tǒng)疾病者；合并乙肝、丙肝、肝癌等肝臟病變者；合并腎病綜合征、尿毒癥等腎臟病變者；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病者；合并炎癥性腸病等系統(tǒng)性炎癥性疾病者；近3月內(nèi)因外傷、手術(shù)等有大出血病史者；處于孕期患者；合并高血壓、冠心病等嚴(yán)重心血管疾病者；近1月內(nèi)有抗凝藥物、抗血小板藥物、維生素K 抑制劑等藥物應(yīng)用史者；近2 月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；存在原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷或免疫抑制者；血培養(yǎng)（-）。 依據(jù)病情輕重將所納入患者分為膿毒癥組30 例及膿毒癥休克組20 例;本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11，12]：血培養(yǎng)（+）且序貫器官衰竭評分SOFA≥2 分者； 膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[11，12]：在膿毒癥確診基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)持續(xù)性血壓降低，給予大量補(bǔ)液擴(kuò)容后還需給予血管活性藥物方能實(shí)現(xiàn)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾救樗釢舛龋?mmol/L。

1.3 儀器 希森美康CA1500 全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑（日本希森美康生產(chǎn)）；血栓彈力圖儀（廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）。

1.4 經(jīng)典凝血試驗(yàn)及血栓彈力圖檢測 取入院首次外周靜脈血4ml。 其中2ml 采用希森美康CA15 00 全自動(dòng)血凝分析儀（操作遵照說明書）分析TT、PT、APTT、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D_D）及纖維蛋白（原）降解物（FDP）。另2ml 采用血栓彈力圖儀（操作遵照說明書）完成血栓彈力圖分析并記錄反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間、血栓形成最大幅度、血栓形成動(dòng)力學(xué)角等。

1.5 其他臨床指標(biāo)監(jiān)測 監(jiān)測并記錄患者血常規(guī)（WBC 及 PLT 計(jì)數(shù)）、降鈣素原（ng/ml）、C 反應(yīng)蛋白（mg/L）、SOFA 評分、DIC 評分、DIC 發(fā)生率、死亡率等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，兩組間比較采用檢驗(yàn)， 必要時(shí)采用Bonferroni 校正。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況對比 兩組性別、 平均年齡、病原體類別（G+菌、G-菌、真菌）、WBC、C 反應(yīng)蛋白間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。 膿血癥休克組SOPA 評分、DIC 評分、DIC 發(fā)生率、 死亡率及降鈣素原均高于膿毒癥組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。 膿毒癥組PLT 高于膿毒癥休克組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組經(jīng)典血凝試驗(yàn)結(jié)果對比 膿毒癥休克組PT、APTT 及 D_D 均高于膿毒癥組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。 兩組 TT、Fg 及 FDP 間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組血栓彈力圖結(jié)果對比 膿毒癥組反應(yīng)時(shí)間及凝固時(shí)間均短于膿毒癥休克組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。 膿毒癥組血栓形成動(dòng)力學(xué)角及血栓形成最大幅度均大于膿毒癥休克組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。 見表3。

3 討論

表1 兩組一般情況對比

表2 兩組經(jīng)典血凝試驗(yàn)結(jié)果對比

表3 兩組血栓彈力圖結(jié)果對比

膿毒癥是重度外傷、燙傷、燒傷、感染、手術(shù)等重大機(jī)體創(chuàng)傷后的常見合并癥，多由機(jī)體對感染所致炎癥反應(yīng)失調(diào)所致[1-3]。 膿毒癥休克屬重型膿毒癥， 即指膿毒癥合并循環(huán)障礙及細(xì)胞代謝功能紊亂，死亡率極高[1，2]。 Rhee C 等[13]研究發(fā)現(xiàn)約 17.2%膿毒癥發(fā)生與血流感染相關(guān)， 其中12.56%可見血小板減少。 Wada H 等[5]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥及膿毒癥休克患者多存在凝血功能失常，且一定程度上與預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。Samuels J M 等[4]研究發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)對病原微生物發(fā)生反應(yīng)，可通過細(xì)胞-分子信號網(wǎng)絡(luò)觸發(fā)凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，并隨著凝血程度的加深以及繼發(fā)纖維蛋白溶解而致發(fā)生出血、血栓形成傾向等。 本研究發(fā)現(xiàn)膿血癥休克組SOPA評分、DIC 評分、DIC 發(fā)生率、死亡率均高于膿毒癥組（P 均＜0.05），提示膿毒癥休克病情高于膿毒癥組且其預(yù)后更差，與既往研究基本一致[1，10，14]。 本研究發(fā)現(xiàn)膿血癥休克組降鈣素原高于膿毒癥組（P均＜0.05）， 膿血癥休克組PLT 計(jì)數(shù)低于膿毒癥組（P＜0.05），而兩組 WBC 計(jì)數(shù)及 CRP 間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），提示降鈣素原、PLT 計(jì)數(shù)較WBC 計(jì)數(shù)、CRP 可更好的反應(yīng)膿毒癥休克的炎癥狀態(tài)，此與既往研究基本一致[15]。

既往研究發(fā)現(xiàn)血液感染相關(guān)膿毒癥休克D_D及FDP 水平可顯著升高至正常水平的數(shù)十倍，PT、APTT 顯著延長，提示機(jī)體廣泛的微血栓形成負(fù)荷并可隨病情加深而加重[4，6，16]。 本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克組 PT、APTT 及 D_D 均高于膿毒癥組(P 均＜0.05)，與既往研究基本一致[7，17]。 既往研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克時(shí)血栓彈力圖所示反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間均延長，血栓形成動(dòng)力學(xué)角縮小， 血栓形成最大幅度不隨病情變化[4，14，17]。 本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥組反應(yīng)時(shí)間及凝固時(shí)間均短于膿毒癥休克組（P 均＜0.05），膿毒癥組血栓形成動(dòng)力學(xué)角及血栓形成最大幅度均大于膿毒癥休克組（P 均＜0.05），提示膿毒癥休克時(shí)機(jī)體處于低凝狀態(tài)，與既往研究基本一致[7]。 本研究發(fā)現(xiàn)兩組 Fg 水平無差異（P＞0.05），而膿毒癥組凝固時(shí)間短于膿毒癥休克組（P 均＜0.05），膿毒癥組血栓形成動(dòng)力學(xué)角大于膿毒癥休克組（P 均＜0.05），提示血栓彈力圖在評價(jià)纖維蛋白原功能方面的靈敏度顯著高于Fg，與既往研究基本一致[14]。 本研究發(fā)現(xiàn)兩組PLT 計(jì)數(shù)及血栓形成最大幅度間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），提示 PLT 減少可提示膿毒癥休克發(fā)生，與既往研究基本一致[6]。

綜上， 膿毒癥休克病情較膿毒癥更危急，PT、APTT、D_D、反應(yīng)時(shí)間及凝固時(shí)間升高，血小板、血栓形成動(dòng)力學(xué)角及血栓形成最大幅度降低均可提示膿毒癥休克的發(fā)生。