汪是琦 常雅琴 陳斌 譚葆春 泥艷紅

1.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院中心實驗室 南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院牙周病科 南京 210008

牙周炎是發(fā)生在牙周支持組織中以附著喪失、牙周袋形成、牙槽骨吸收為特征的一類炎癥性疾病。如今，非手術(shù)治療及傳統(tǒng)的翻瓣清創(chuàng)術(shù)，均已證實具有良好的療效。嚴重的牙周炎患者，經(jīng)牙周非手術(shù)治療后，有些需要進行再生性治療以修復牙齒周圍的支持組織從而獲得牙周再生。干細胞、血供、支架材料及生長因子是牙周再生所需的4個必要因素[1]?；谝陨?個因素，過去幾十年里人們對各種技術(shù)和材料進行了研究。引導組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）是通過在缺損上方覆蓋一種膜性材料，從而阻擋牙齦組織、結(jié)締組織及上皮組織等長入牙周缺損內(nèi)；植骨術(shù)是通過植入各種骨移植物或人工合成材料來維持缺損空間，誘導成骨。此外，各種生長因子如釉質(zhì)基質(zhì)蛋白衍生物、富血小板血漿、富血小板纖維蛋白、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2等可用于促進細胞遷移、生長、增殖和分化，從而有利于牙齒周圍軟硬組織的愈合，大量臨床研究及系統(tǒng)評價等已經(jīng)證實了以上的不同材料和技術(shù)單獨使用或聯(lián)合使用時的臨床療效[2-7]。目前已有不少關(guān)于植骨術(shù)與植骨聯(lián)合GTR臨床療效對比的研究，但兩者的臨床療效是否存在差異尚不明確，因此筆者檢索了所有牙周再生治療的相關(guān)研究，對其進行Meta分析和系統(tǒng)評價來比較兩者的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨訪時間≥3個月的隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）。

1.1.2 研究對象 經(jīng)臨床及影像學檢查確診為中到重度牙周炎伴牙周骨缺損，需行牙周再生治療的患牙。

1.1.3 干預措施 試驗組進行植骨材料植入后覆蓋膜材料，對照組僅植入骨材料。

1.1.4 結(jié)局指標 臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）和探診深度（probing depth，PD）。

1.1.5 排除標準 1）非中、英文文獻；2）除植骨材料及膜材料外，還使用了其他材料（生長因子、細胞治療等）的研究；3）無法提取數(shù)據(jù)；4）動物實驗；5）偏移風險評估為高風險的研究。

1.2 檢索策略

在PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、CNKI、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫、OpenGrey及ClinicalTrails網(wǎng)站中檢索了自1988年6月到2019年5月的所有中英文相關(guān)文獻，并追溯納入文獻的參考文獻以補充相關(guān)文獻。檢索策略采用MeSH詞與自由詞相結(jié)合，英文檢索詞包括：guided tissue regeneration、GTR、membrane、barrier、Bio-Gide，bone transplantation、bone substitutes、bone regeneration、bone graft*、osseous graft*、synthetic graft*、hydroxyapatites、calcium phosphate、beta-tricalcium phosphate、bioactive ceramic graft*、Bio-Oss，periodontitis、periodontal bone defect、periodontal regeneration、intrabony defect、infrabony defect、furcation defect、periodontal osseous defect、furcation involvement；中文檢索詞包括：植骨術(shù)、骨移植物、引導組織再生、GTR、屏障膜、牙周炎、骨缺損、骨下袋、根分叉病變。

1.3 文獻篩選及資料提取

兩位作者按照納入和排除標準對這些研究進行篩查、提取資料及數(shù)據(jù)并交叉核對，如遇分歧則咨詢第三方協(xié)助判斷。資料提取主要包括：作者、研究類型、地區(qū)、樣本量、干預措施、隨訪時間及結(jié)局指標。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

所有納入的RCT采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊（5.2.0版本）中的風險偏倚評估工具由兩位作者分別進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計分析

使用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析，計算均數(shù)差（mean difference，MD）、95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）并繪制森林圖。根據(jù)I2檢驗值來判斷研究之間的統(tǒng)計學異質(zhì)性。如果I2≤50%且P≥0.05，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如果I2>50% 且P<0.05，則使用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；當存在明顯異質(zhì)性時，進行敏感性分析尋找異質(zhì)性來源并測試結(jié)果的穩(wěn)定性，必要時進行亞組分析或僅進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

電子檢索結(jié)合手工檢索共獲得1 567篇文獻，經(jīng)篩選，22篇文獻符合納入標準，經(jīng)風險評估后7篇研究因高偏移風險被排除，最終共納入15篇研究進行Meta分析及系統(tǒng)評價；文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結(jié)果

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

納入研究的基本特征見表1，其中6篇研究了根分叉缺損，8篇角形缺損，1篇包含了兩種缺損；2篇研究使用了不可吸收性膜，13篇采用可吸收性膜。由于臨床治療的特殊性，參與者和實施者的盲法無法實現(xiàn)，當研究中所有結(jié)果數(shù)據(jù)由第三方檢測者進行測量時，即認為該研究的盲法設(shè)計為低風險偏倚。評估結(jié)果見表2，其中9篇[8-16]研究為低偏倚風險，6篇[17-22]為中等偏倚風險。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Characteristics of included studies

表2 納入研究的偏倚風險Tab 2 Risk of bias of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2篇研究[10-11]因隨訪時間不匹配、1篇研究[17]因無法獲得其術(shù)后6個月變化量的標準差而無法納入Meta分析，對該3篇研究僅做定性分析；最終納入12個RCT[8,12-22]共287顆患牙進行Meta分析。根據(jù)隨訪時間分為術(shù)后6個月和術(shù)后9個月組，術(shù)后6個月組又根據(jù)所使用的材料不同及骨水平檢測方式不同進行亞組分析，分析其CAL、PD、牙齦退縮（gingival recession，GR）、垂直骨增量（vertical bone fill，VBF），結(jié)果如下。

2.3.1 術(shù)后6個月 1）CAL：①不可吸收膜亞組[17-18]的MD=0.58，95%CI（-0.19，1.36），即聯(lián)合組與植骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.14），組內(nèi)無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.40）。②可吸收膜亞組[8,13,15-16,19,21-22]的MD=0.46，95%CI（-0.26，1.17），即聯(lián)合組與植骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.21），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.000 01）。③兩亞組間無明顯組間異質(zhì)性存在（I2=0%，P=0.81）。2）PD：①不可吸收膜亞組[17-18]的MD=0.88，95%CI（-1.22，2.98），即聯(lián)合組與植骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.41），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=85%，P=0.009）。②可吸收膜亞組[8,13,15-16,19,21-22]的MD=0.47，95%CI（-0.07，1.02），即聯(lián)合組與植骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.09），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=80%，P＜0.000 1）。③兩亞組間無明顯組間異質(zhì)性存在（I2= 0%，P=0.71）。3）GR：①不可吸收膜亞組[17-18]中聯(lián)合組GR比植骨組多0.55 mm，此差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），組內(nèi)無異質(zhì)性（I2=0%，P= 0.83）。②可吸收膜亞組[8,15-16,19]中聯(lián)合組GR比植骨組少0.26 mm，此差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01），組內(nèi)無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.45）。③兩亞組間存在明顯組間異質(zhì)性（I2=90.4%，P=0.001）。4）VBF：①再手術(shù)進入亞組[8,13,17-19]中聯(lián)合組與植骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.52），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=73%，P=0.005）。②影像學評估亞組[15-16,21-22]中聯(lián)合組VBF比植骨組多0.35 mm，此差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=44%，P=0.15）。③兩亞組間無明顯組間異質(zhì)性存在（I2=0%，P=0.88）。

2.3.2 術(shù)后9個月 1）CAL[12,14,20]：聯(lián)合組與植骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.38），組內(nèi)無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.83）。2）PD[12,14,20]：聯(lián)合組與植骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.90）；組內(nèi)無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.41）。3）GR[12,14,20]：聯(lián)合組比植骨組多0.58 mm，此差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=27%，P=0.26）。4）VBF[12,14]：聯(lián)合組與植骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.32），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=7%，P=0.30）。

2.3.3 發(fā)表偏倚 對納入研究進行發(fā)表偏倚分析，以MD為橫坐標，MD的標準誤（standard error，SE）為縱坐標，得出術(shù)后6個月CAL指標的“漏斗圖”見圖2，左圖中可見9篇研究中有1篇[16]出現(xiàn)明顯偏離，且剩余研究未見明顯對稱，提示可能存在一定發(fā)表偏倚，去除該研究后漏斗圖如圖2右所示。

圖2 術(shù)后6個月CAL改變的漏斗圖Fig 2 Funnel plot of CAL changes 6 months after operation

2.3.4 敏感性分析 進行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，當剔除CAL指標中的文獻[16]、PD指標中的文獻[16]及文獻[22]、VBF指標中的文獻[13]時，組內(nèi)異質(zhì)性明顯減小，且僅有垂直骨增量指標的統(tǒng)計學意義發(fā)生改變。Meta分析結(jié)果中GR的亞組間異質(zhì)性I2值為90.4%，GR指標中的研究所使用的膜材料可分為不可吸收性ePTFE膜[17-18]及可吸收性PLA膜[15]、AM膜[16]及Bio-Gide膜[8,19]四類，依次剔除一類膜材料后結(jié)果詳見表3。結(jié)果表明，僅當剔除不可吸收膜時組間異質(zhì)性明顯減少，剔除其余不可吸收膜時組間異質(zhì)性仍較高，使用不可吸收膜及可吸收膜可能會產(chǎn)生不同的牙齦退縮情況。

表3 敏感性分析結(jié)果Tab 3 Results of sensitive analysis

術(shù)后9個月的研究中，4個臨床指標中均未見明顯的異質(zhì)性，I2值均小于50%。原因可能是研究數(shù)量過少且3篇研究所用膜均為可吸收性膜。

2.4 不良反應(yīng)

15篇研究中，有1篇使用了不可吸收性ePTFE膜的研究[18]報道了輕微的軟組織刺激和顯著的牙齦退縮；1篇使用了PLA膜的研究[14]發(fā)現(xiàn)膜的暴露；另有1篇使用Bio-Gide膜的研究[8]報道了輕微的牙齦炎癥。剩余的12篇研究里，8篇沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，其他的研究沒有描述是否存在不良反應(yīng)。

2.5 定性分析

Chung等[10]的研究報道了術(shù)后3個月CAL、PD和骨增量的變化，結(jié)果顯示NC+BM組，BC+BM組，BM組PD的減少分別為（5.10±1.52） mm，（3.60±1.27）mm，（3.60±2.12）mm；CAL的增加分別為（3.60±2.76） mm，（2.50±1.72） mm，（2.50±3.41） mm；影像學骨增量分別為（5.83±3.68） mm，（5.02±2.39） mm，（6.95±2.43） mm。與基線相比，術(shù)后3個月3組內(nèi)的臨床結(jié)果均有顯著的提高，但3組間的差異均無明顯的統(tǒng)計學意義。有學者[11]隨訪12個月的結(jié)果與之類似。實驗組和對照組中CAL、PD及根尖片和CBCT中的骨深度均有顯著改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義。此外，該研究中實驗組和對照組均未觀察到明顯的牙齦退縮。

Kumar等[9]在聯(lián)合組中使用了羊膜作為屏障膜材料，該研究顯示基線水平與術(shù)后12周和24周相比，兩個治療組PD、CAL、VBF均有顯著改善。進行組間比較時，術(shù)后24周聯(lián)合組PD顯著減少，術(shù)后12周和24周聯(lián)合組的CAL也均有顯著提高，術(shù)后24周聯(lián)合組的VBF較植骨組顯著增高。這一結(jié)果與其他研究的結(jié)果略有差異。

3 討論

在敏感性分析中，剔除部分研究后異質(zhì)性發(fā)生了明顯改變。在這類臨床研究中，可能引發(fā)異質(zhì)性的因素包括：膜的種類，手術(shù)技術(shù)，維護治療的頻率以及檢測方法[5]。Pajnigara等的研究[16]中使用了羊膜覆蓋在DFDBA表面；羊膜是胎盤的最內(nèi)層，包含了大量的干細胞和生長因子，可以促進傷口的愈合及血管生成[23]。有研究比較了羊膜和膠原膜的臨床療效后發(fā)現(xiàn)，兩者的療效類似但羊膜可以產(chǎn)生較少的牙齦退縮[24]。骨增量的異質(zhì)性可能與測量方法、投射角度、所用機器、成像質(zhì)量以及檢查者間的測量差異有關(guān)。

術(shù)后6個月CAL指標的漏斗圖中未見明顯的對稱，有1項研究[16]出現(xiàn)明顯偏離，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。該指標中納入研究數(shù)量過少，且多分布于漏斗圖的中部，提示研究精度中等且缺乏足夠的大樣本研究；此外，各研究中使用的骨移植物及膜材料都不盡相同，各研究間產(chǎn)生的異質(zhì)性亦會對漏斗圖的對稱性產(chǎn)生一定影響[25]，因此結(jié)合敏感性分析結(jié)果考慮出現(xiàn)明顯偏離的研究可能與其所用材料產(chǎn)生的異質(zhì)性相關(guān)。

Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組和植骨組間臨床療效無明顯的統(tǒng)計學差異，但牙齦退縮程度在可吸收膜組和不可吸收膜組均存在明顯差異。術(shù)后6個月時，聯(lián)合使用不可吸收性膜則表現(xiàn)出了更明顯的牙齦退縮，而聯(lián)合使用可吸收性膜的牙齦退縮相對較少。在牙周再生手術(shù)中使用膜材料對牙齦退縮的改變來說是有益的[26]，但對不可吸收性膜而言，需要二次手術(shù)取出膜材料則可能會導致更多的退縮。此外，在愈合過程中出現(xiàn)膜材料的暴露也會導致更多的牙齦退縮[27]。Cosyn等[28]發(fā)現(xiàn)非支持型骨缺損及薄齦生物型是牙齦退縮的危險因素，因此在研究中并未在移植物上使用膜材料并推薦使用微創(chuàng)術(shù)式。

有臨床研究[29-30]提到了使用膜材料的一些并發(fā)癥：無法一期愈合、齦瓣裂開、膜暴露、化膿及促進細菌生長，此外膜的準確固定也需要醫(yī)生的精細化操作。動物實驗顯示，使用不可吸收性ePTFE膜在牙周愈合過程中對血管生成的影響。研究發(fā)現(xiàn)，當ePTFE膜被放置在缺損處達8周以上時，膜下方的血管稀少且牙周膜與牙齦組織間血管吻合尚未建立。因此，放置不可吸收性膜可能會影響牙槽嵴上血管網(wǎng)的重建，但尚未發(fā)現(xiàn)可吸收性膜，特別是膠原膜的類似研究。

對于僅使用植骨術(shù)，一些臨床和組織學上的研究[31-33]證實了其可以獲得牙周再生。臨床前研究的系統(tǒng)評價顯示，骨缺損的形態(tài)在缺損愈合的過程中起到了至關(guān)重要的作用，研究發(fā)現(xiàn)在3壁骨下袋，Ⅱ度根分叉病變或開窗型缺損的治療中，聯(lián)合治療并未產(chǎn)生更好的療效。而在骨上袋和2壁骨下袋缺損中，聯(lián)合治療在骨增量方面表現(xiàn)出了更優(yōu)異的組織學結(jié)果[34]。研究顯示，再生術(shù)后6個月到1年間聯(lián)合組與植骨組在探診深度、臨床附著水平及牙齦退縮方面均無明顯統(tǒng)計學差異。上述研究結(jié)果與本Meta分析結(jié)果基本一致。

本系統(tǒng)評價存在一定局限性。1）部分研究未提及是否排除吸煙及系統(tǒng)性疾病史患者，不排除可能對愈后結(jié)果產(chǎn)生影響。2）無法更細致的對各類骨缺損類型分別進行臨床療效對比。3）可能存在一定的發(fā)表偏倚，需要更多高質(zhì)量、大樣本量的臨床研究。4）長期隨訪的研究過少，結(jié)果的穩(wěn)定性有待證實。

綜上所述，除牙齦退縮外，尚未發(fā)現(xiàn)植骨術(shù)與植骨聯(lián)合應(yīng)用GTR兩者在附著水平、探診深度及垂直骨增量方面存在明顯臨床療效差異，提示在牙周再生治療中，對薄齦生物型及容易發(fā)生牙齦退縮的患者可聯(lián)合使用可吸收性膜材料以降低牙齦退縮可能，這一結(jié)論尚需要大樣本的長期研究來驗證該結(jié)果的穩(wěn)定性。