吳潔林 高鶯

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔多學(xué)科診療中心 太原 030001

硬腭獲取游離移植物的軟組織增量手術(shù)在牙周、種植、修復(fù)等口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，主要用于增加天然牙或種植體周圍角化齦寬度、厚度，改善功能，重建美學(xué)。受腭大神經(jīng)血管束（greater palatine neurovascular bundle，GPNB）、血運重建、創(chuàng)面愈合等因素影響，應(yīng)用該術(shù)式存在GPNB損傷、移植物壞死、供區(qū)感染等風(fēng)險，因此要求術(shù)者掌握硬腭供區(qū)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，熟悉游離軟組織移植物整合及血運重建過程，了解術(shù)中、術(shù)后可能的并發(fā)癥，從而進(jìn)行合理的個性化手術(shù)方案設(shè)計。本文就硬腭獲取游離軟組織移植物的風(fēng)險防控及其臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為手術(shù)提供理論依據(jù)。

1 避免GPNB損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1.1 腭大孔（greater palatine foramen）位置

GPNB自腭大孔穿出，供應(yīng)硬腭黏膜和上頜尖牙至第三磨牙腭側(cè)的牙齦與黏骨膜。通常認(rèn)為腭大孔位于上頜第三磨牙相對應(yīng)的腭中縫與其腭側(cè)牙槽嵴頂連線的中點，而Cagimni等[1]研究發(fā)現(xiàn)其位置并不恒定且受種族等因素影響。Fu等[2]檢查11名白種人尸頭上腭大孔位置，其中以第二磨牙和第三磨牙之間居多（66.6%），其次是第二磨牙腭側(cè)（19.1%）和第三磨牙腭側(cè)（14.3%）。Wang等[3]通過對100例中國成年人干性顱骨的研究發(fā)現(xiàn)，48.5%的腭大孔位置在上頜第二和第三磨牙之間，33.5%在上頜第三磨牙腭側(cè)，17.0%位于第二磨牙腭側(cè)，僅有1.0%位于第一和第二磨牙之間，腭大孔中心到腭中縫的平均距離為（16.00±0.14）mm，腭大孔中心到硬腭后緣的平均距離為（4.11±0.11）mm。薛緋等[4]使用錐形束CT檢測209例漢族青年腭大孔的位置，結(jié)果顯示64.6%的腭大孔位于第三磨牙腭側(cè)，其余均勻分布在第三磨牙軸角的近中（17.2%）和遠(yuǎn)中（18.2%），女性和男性腭大孔至腭中縫的平均距離分別為（15.60±1.35）和（16.29±1.47）mm，男性大于女性且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腭大孔的位置與性別有關(guān)。

腭大孔位置因人而異，術(shù)前利用錐形束CT準(zhǔn)確分析腭大孔的解剖位置，可幫助臨床醫(yī)師個性化預(yù)估GPNB的起始部位，更好地設(shè)計組織瓣范圍，從而減少獲取游離軟組織移植物時損傷腭大孔及其內(nèi)GPNB的概率。

1.2 釉牙骨質(zhì)界與GPNB的距離

釉牙骨質(zhì)界與GPNB的距離決定了可獲取游離軟組織移植物的寬度。目前，關(guān)于這一距離確切值的認(rèn)定不一。

Reiser等[5]利用牙周探針測量尸頭前磨牙及磨牙區(qū)釉牙骨質(zhì)界與GPNB的距離，按照腭穹隆深度分為淺、中、深3類，測得其平均值分別為7、12、17 mm，表明腭穹隆越深，可獲得的移植物越寬；同時測量了男性與女性第一磨牙處腭穹隆的深度分別為（14.90±2.93）和（12.70±2.45）mm，提出腭穹隆較淺的女性患者在獲取游離移植物時應(yīng)格外小心。

Benninger等[6]采用與Reiser等類似的方法測得第一磨牙釉牙骨質(zhì)界到腭大動脈的距離范圍為9～16 mm，進(jìn)一步計算出上述距離占腭穹隆垂直高度的百分比為68.5%～87.5%，提出臨床操作中為避免損傷腭大動脈，應(yīng)在距腭穹隆垂直高度的68.5%以內(nèi)獲取游離軟組織移植物。

Monnet-Corti等[7]制取198例無牙周病患者的石膏印模，假定腭大動脈位于腭穹隆垂直和水平腭壁的交界處，并在模型上標(biāo)記其路線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有病例中都可在前磨牙區(qū)獲取5 mm寬的移植物；若要制取8 mm寬的移植物，則有93%的病例可以從第二前磨牙區(qū)獲取。雖然此測量方法可以給予臨床一定的指導(dǎo)，但并未評估石膏模型上估計的GPNB位置與真實的GPNB位置之間的差異。因此，F(xiàn)u等[2]進(jìn)一步測量了石膏模型和尸體上GPNB到第一磨牙、第一前磨牙釉牙骨質(zhì)界的垂直距離，證實石膏模型上估測的GPNB位置與尸體標(biāo)本上確定的真實GPNB位置之間存在差異，且大多數(shù)情況下GPNB的位置會被低估。

GPNB走行于腭大神經(jīng)血管溝內(nèi)，與釉牙骨質(zhì)界的距離在不同個體間及同一個體不同牙位間均存在差異，為避免損傷GPNB，臨床醫(yī)生術(shù)前可以利用錐形束CT精確測量相應(yīng)牙位釉牙骨質(zhì)界與腭大神經(jīng)血管溝的距離，術(shù)中在獲取游離移植物時寬度需小于此距離，特別是對于腭穹隆較低平者或女性患者應(yīng)該更加謹(jǐn)慎[8]。

1.3 GPNB走行

GPNB由腭大動脈和腭大神經(jīng)（greater palatine nerve）組成，研究發(fā)現(xiàn)兩者的走行過程不同。Benninger等[6]檢查了17具尸體，發(fā)現(xiàn)腭大動脈主干始終位于更靠近牙槽突的外側(cè)腭骨溝，而腭大神經(jīng)主干位于內(nèi)側(cè)腭骨溝，兩者之間存在骨嵴，臨床上可通過觸診該骨嵴預(yù)估腭大動脈位置（圖1左）。Yu等[9]通過對24具尸體的研究得出腭大神經(jīng)與腭大動脈的分支走行類似，但是腭大神經(jīng)主干位置比腭大動脈主干更接近于黏膜表面，其在后牙區(qū)更靠近內(nèi)側(cè)，在向前走行過程中才轉(zhuǎn)向到腭大動脈的更外側(cè)（圖1右）。GPNB離開腭大孔后，在磨牙附近作為粗束向前走行，于前磨牙水平開始出現(xiàn)分支，其分支在整個走行過程中幾乎都能觀察到，且常集中于牙槽突側(cè)[1-2]。

圖1 腭大動脈主干與腭大神經(jīng)主干的位置關(guān)系Fig 1 The relationship between the main trunk of the great palatal artery and the main trunk of the great palatal nerve

Klosek等[10]對41具尸體的研究發(fā)現(xiàn)，男性與女性腭大動脈牙槽突側(cè)分支占其所有分支的比例分別為80.6%和65.6%；腭大動脈上頜骨腭中縫側(cè)分支分布在女性每顆牙齒上，男性則于前磨牙最常見。由于腭大動脈分支極其細(xì)微，尚未發(fā)現(xiàn)其分支末端與鄰近血管、對側(cè)腭大動脈分支吻合的情況。

根據(jù)腭大動脈走行與腭部骨嵴的關(guān)系，Yu等[9]將腭大動脈分支分為4類：第1類是最主要的分支類型，其腭大動脈主干在腭部骨嵴之后向前走行過程中逐漸發(fā)出腭中縫分支和牙槽突分支（圖2A）；第2類是腭大動脈主干在腭部骨嵴之前腭大孔處即發(fā)出腭中縫分支，走行于內(nèi)側(cè)腭骨溝，在腭部骨嵴之后逐漸發(fā)出牙槽突分支（圖2B）；第3類是腭大動脈主干在腭部骨嵴之后發(fā)出腭中縫分支，骨嵴之前腭大孔處發(fā)出牙槽突分支（圖2C）；第4類是腭大動脈主干在腭部骨嵴之前腭大孔處發(fā)出腭中縫分支，走行于外側(cè)腭骨溝，腭部骨嵴之后逐漸發(fā)出牙槽突分支（圖2D）。

腭大動脈損傷可導(dǎo)致硬腭黏膜出現(xiàn)出血、血腫、組織壞死等并發(fā)癥，術(shù)前可通過觸診腭部骨嵴來預(yù)估腭大動脈的位置，考慮GPNB分支走行變異較大且常集中于前磨牙區(qū)，于硬腭黏膜特別是前磨牙區(qū)獲取移植物時，建議術(shù)中借助顯微鏡進(jìn)行精細(xì)化操作，做好止血，保證術(shù)野清晰，以進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

圖2 4種腭大動脈分支類型Fig 2 The four branching types of the great palatal artery

2 降低受區(qū)游離軟組織移植物壞死風(fēng)險的手術(shù)因素

硬腭獲取游離移植物的軟組織增量手術(shù)的成功率與血供息息相關(guān)。游離移植物本身沒有血供，移植于受區(qū)后其初始階段的存活除依靠移植物自身有限的細(xì)胞內(nèi)儲能物質(zhì)，還需依賴受區(qū)組織液擴(kuò)散提供的營養(yǎng)物質(zhì)。通常移植后3～4 d開始再血管化過程，毛細(xì)血管通過出芽方式在受體床與移植物的連接處形成血管網(wǎng)[12]。移植物越穩(wěn)固，與受區(qū)貼合越緊密，越有利于移植物成活，因此采用適當(dāng)?shù)目p合技術(shù)至關(guān)重要，既要保證將移植物牢固固定于受區(qū)，又要避免過于嚴(yán)密的縫合針距影響移植物與受區(qū)之間的微循環(huán)。術(shù)后利用個性化壓板輕微按壓移植物，以減少其與受區(qū)之間產(chǎn)生空腔的可能，注意余留適宜長度的線頭，使用盡可能光滑的縫線，術(shù)后1～2周及時拆線，實現(xiàn)對菌斑的良好控制等，均有助于改善術(shù)區(qū)血供，提高受區(qū)游離軟組織移植物成活率[13]。

自硬腭獲取的游離軟組織移植物包括游離牙齦移植物（free gingival graft，F(xiàn)GG）和上皮下結(jié)締組織移植物（subepithelial connective tissue graft，SCTG）。獲取FGG時，由于其供體位置相對靠近黏膜表面，組織比較致密，術(shù)后收縮率相對較小，但再血管化進(jìn)程比較困難；在制備SCTG時，獲取的組織比較疏松，移植后血運重建相對容易，但術(shù)后收縮傾向較大[14]。

M?rmann等[15]評估了不同厚度FGG移植術(shù)后體積收縮程度，發(fā)現(xiàn)0.37、0.56、0.76 mm厚度的移植物術(shù)后收縮率分別為45%、44%、38%。Müller等[16]提出，當(dāng)移植物厚度小于0.7 mm時，術(shù)后移植物強烈收縮會顯著影響手術(shù)成功率，而移植物過厚則會發(fā)生再血管化困難，影響移植物在受區(qū)的愈合。因此，臨床建議比較理想的移植物厚度是1～2 mm，厚度均勻一致的移植物在受區(qū)可快速重建血運[17]，SCTG的厚度與根面覆蓋率以及唇側(cè)軟組織豐滿度的增加效果呈正相關(guān)[18]。

游離軟組織移植物所含組織學(xué)結(jié)構(gòu)同樣會對移植物在受區(qū)的存活產(chǎn)生影響。硬腭黏膜由上皮層、固有層、黏膜下層構(gòu)成，其中黏膜下層在硬腭各區(qū)域分布不一，其包含的脂肪組織、腺體組織是營養(yǎng)物質(zhì)擴(kuò)散的屏障，因此硬腭獲取游離軟組織移植物應(yīng)盡可能含有少的脂肪及腺體組織。Zucchelli等[19]指出，適宜獲取游離軟組織移植物的供區(qū)為第二前磨牙遠(yuǎn)中至第二磨牙之間，因為此區(qū)域黏膜下層含量相對較少，獲取的游離移植物大多為高質(zhì)量的固有層結(jié)締組織，移植后成功率較高且預(yù)后較好。Yu等[20]對硬腭黏膜進(jìn)行組織學(xué)研究，表明固有層的厚度從前往后、從外側(cè)向腭中縫呈遞減趨勢，而黏膜下層的厚度卻逐漸增加，認(rèn)為最合適的硬腭軟組織供體部位在尖牙遠(yuǎn)中面和第一磨牙中線之間。而Bertl等[21]通過對硬腭黏膜組織學(xué)研究提出不同觀點，發(fā)現(xiàn)硬腭黏膜各部位固有層的厚度未見明顯差異，獲取SCTG時其中包含脂肪組織以及腺體組織的多少主要取決于獲取技術(shù)，而與硬腭黏膜自身供體位置無關(guān)。

3 預(yù)防硬腭供區(qū)愈合不良的臨床因素

口腔內(nèi)復(fù)雜的微生物環(huán)境、創(chuàng)面血供不足等因素均會造成供區(qū)愈合過程中存在出血、感染、壞死等風(fēng)險。自硬腭獲取FGG后，供區(qū)創(chuàng)口愈合通常需2～4周，因創(chuàng)面直接暴露于口腔中，表面無上皮覆蓋，創(chuàng)口常常需要二期愈合，臨床上往往使用創(chuàng)面敷料及腭護(hù)板以穩(wěn)定供區(qū)血凝塊，促進(jìn)硬腭創(chuàng)口愈合。制備SCTG后的硬腭創(chuàng)口則僅需1～2周即可愈合，因其保留了供區(qū)的上皮瓣，可以達(dá)到一期愈合，并且降低了供區(qū)創(chuàng)面感染發(fā)生的可能性，減輕了患者術(shù)后硬腭的不適感[22]。隨著牙周整形手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展，硬腭SCTG獲取技術(shù)從活門法逐漸演變?yōu)長法、信封法，在減少切口數(shù)量的同時保留了供區(qū)上皮瓣的大部分血供，進(jìn)一步縮短了供區(qū)創(chuàng)面愈合時間[23]。對于獲取FGG、SCTG后的硬腭，除了需要牙周塞治劑等創(chuàng)面敷料外，學(xué)者們[24]提出同時使用促紅細(xì)胞生成素、辛伐他汀等材料于硬腭局部，利用其抑制炎癥介質(zhì)、促進(jìn)血管生成的作用，以減少供區(qū)不適，加速創(chuàng)口愈合。

無論是FGG還是SCTG，都需在腭骨表面保留足夠厚度的結(jié)締組織，防止直接暴露后發(fā)生骨的吸收與壞死。此外，SCTG還需同時在翻起的上皮瓣下保留薄層的結(jié)締組織，避免上皮瓣因血供不足發(fā)生壞死。Zucchelli等[19]提出腭骨表面需保留至少0.5 mm的結(jié)締組織，上皮瓣下則需保留0.5~0.7 mm的結(jié)締組織。Lee等[25]通過硬腭黏膜組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，前磨牙以及磨牙區(qū)硬腭黏膜上皮層的厚度為113～823 μm，在此區(qū)域制取SCTG時，為了保證上皮瓣下保留有足夠的結(jié)締組織，翻起的上皮瓣厚度必須大于0.9 mm。對于不同厚度的硬腭黏膜區(qū)域，建議采取不同的手術(shù)方式制備游離軟組織移植物，在硬腭黏膜厚度大于2.0 mm的部位，可制取SCTG；在硬腭黏膜厚度小于2.0 mm的區(qū)域，僅可獲取FGG[26]。術(shù)前精確測量相應(yīng)區(qū)域硬腭黏膜厚度，選擇安全適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，能夠有效減少硬腭供區(qū)術(shù)后感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 臨床應(yīng)用

4.1 口腔領(lǐng)域應(yīng)用

4.1.1 口腔牙周領(lǐng)域應(yīng)用 游離軟組織移植術(shù)在牙周軟組織重建中有廣泛應(yīng)用。

Agudio等[27]通過FGG移植術(shù)增加103例患者天然牙的角化齦，發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后1年角化齦平均增加（4.2±1.2）mm；隨訪結(jié)束時（10～25年不等）的角化齦較之移植術(shù)后1年時平均減少了（0.7±0.8）mm。de Resende等[28]通過為期6個月的臨床研究對比了脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與FGG增加角化齦寬度的效果，發(fā)現(xiàn)兩者都能一定程度地增加角化齦寬度，但FGG的術(shù)后收縮率小于脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，增加角化齦寬度的能力更強。然而，F(xiàn)GG移植后美學(xué)效果欠佳，根面覆蓋率較低，目前其應(yīng)用主要局限于增寬非美學(xué)區(qū)角化齦。

對于美學(xué)區(qū)的MillerⅠ和Miller Ⅱ牙齦退縮，帶蒂瓣聯(lián)合SCTG是優(yōu)選方案，不僅能保證較好的根面覆蓋率，而且可以增加角化齦的寬度及厚度，具有良好的美學(xué)性及穩(wěn)定的療效，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[29]。Kaushik等[30]運用冠向復(fù)位瓣聯(lián)合SCTG對10例患者上前牙區(qū)的15個“黑三角”位點行齦乳頭重建，測得術(shù)前齦緣到鄰接點的平均距離為（2.60±0.98）mm，術(shù)后1個月降到（1.87±1.13）mm，術(shù)后6個月時保持穩(wěn)定，提出對于僅由軟組織缺損導(dǎo)致的齦乳頭缺失，利用此技術(shù)可以完全重建齦乳頭，對于因骨組織缺損導(dǎo)致的齦乳頭缺失，需結(jié)合骨增量才能獲得理想的術(shù)后效果。Lee等[31]報道利用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣聯(lián)合SCTG治療3例MillerⅢ牙齦退縮，術(shù)前平均牙齦退縮量為（7.70±1.50）mm，術(shù)后36個月牙齦退縮量減少到（1.70±1.00）mm，根覆蓋率可達(dá)60%～95%，牙齒敏感癥狀緩解，患者對治療效果滿意。結(jié)果顯示側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣聯(lián)合SCTG在治療中重度牙齦退縮方面有良好的應(yīng)用前景。

4.1.2 口腔種植領(lǐng)域應(yīng)用 種植體周圍軟組織是種植修復(fù)獲得長期穩(wěn)定及良好美學(xué)效果的組織學(xué)基礎(chǔ)。游離軟組織移植術(shù)是目前治療種植體周圍軟組織不足的重要方式。Basegmez等[32]采用FGG增加32枚種植體周圍角化齦，術(shù)前角化齦的寬度為（1.01±0.34）mm，術(shù)后6個月達(dá)到（3.58±0.40）mm，角化齦平均增寬（2.57±0.50）mm。Zucchelli等[33]通過冠向復(fù)位瓣聯(lián)合SCTG治療20例因種植體頰側(cè)軟組織不足導(dǎo)致種植體暴露的患者，并評估術(shù)后種植體周圍的根面覆蓋率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1年后種植體周圍的平均根面覆蓋率為96.3%，頰側(cè)軟組織厚度增加了（1.54±0.21）mm，角化齦寬度增加了（0.57±0.41）mm。

此外，游離軟組織移植物還可以預(yù)防性應(yīng)用于種植體周圍，降低牙齦退縮發(fā)生的可能性。Kan等[34]對12例薄齦生物型和8例厚齦生物型患者在即刻種植術(shù)后行SCTG移植，隨訪至術(shù)后2.15年，發(fā)現(xiàn)2組牙槽骨變化及頰側(cè)牙齦變化的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明即使是薄齦生物型，通過SCTG移植也可以保持頰側(cè)牙齦穩(wěn)定，預(yù)防頰側(cè)牙齦退縮，實現(xiàn)由薄型生物型向厚齦生物型的轉(zhuǎn)化。

雖然游離軟組織移植可以增加種植體周圍角化齦寬度、厚度，改變牙齦生物型，糾正或預(yù)防種植體周圍軟組織退縮，但由于其移植后存在收縮以及種植體周圍血運、種植體上部修復(fù)結(jié)構(gòu)與天然牙之間存在差異，目前此技術(shù)僅對輕度的種植體周圍軟組織退縮問題有可預(yù)見的術(shù)后效果[35]。

4.2 其他領(lǐng)域應(yīng)用

自硬腭獲取的游離軟組織移植物除了廣泛應(yīng)用于口腔臨床，在眼科等領(lǐng)域也有其用途。硬腭黏膜的扁平上皮與眼結(jié)膜組織學(xué)相似，固有層中含有的膠原纖維與瞼板結(jié)構(gòu)類似，可以支撐眼瞼輪廓，且固有層具有較好的順應(yīng)性，能與眼球形成良好貼附，因此是一種比較理想的眼結(jié)膜替代物。Siegel等[36]于20世紀(jì)80年代首次報道利用硬腭黏膜聯(lián)合眼輪匝肌皮瓣進(jìn)行眼瞼缺損修復(fù)，隨訪至術(shù)后3年，重建的眼瞼保持穩(wěn)定，未見明顯收縮，與眼球貼合良好。Emesz等[37]利用硬腭黏膜治療因自身免疫性疾病、腫瘤或創(chuàng)傷導(dǎo)致眼瞼需重建的19例患者，術(shù)后均未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，眼瞼睜閉自如，患者對術(shù)后眼瞼的質(zhì)地及顏色滿意。

5 小結(jié)

硬腭獲取的游離軟組織移植物因其具有成活率高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于口腔各領(lǐng)域軟組織缺損重建。準(zhǔn)確評估硬腭相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、制定個性化移植物獲取范圍、精細(xì)操作及良好的菌斑控制是提升臨床軟組織增量手術(shù)有效性及安全性的重要保障。隨著口腔科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，如何利用促血管生長因子進(jìn)一步加快移植物愈合速度以及尋找更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)的治療術(shù)式可能成為未來研究的主要方向。