梁一鳴 鄭 昊 劉正奎

震后兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀網(wǎng)絡(luò)演化*

梁一鳴 鄭 昊 劉正奎

(中國科學(xué)院心理研究所心理健康重點實驗室, 北京 100101) (中國科學(xué)院大學(xué)心理學(xué)系, 北京 100049)

本研究借助網(wǎng)絡(luò)分析方法, 探討兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)癥狀的演化規(guī)律。以經(jīng)歷汶川地震的197名兒童為研究對象, 在災(zāi)后4、29、40和52個月對其PTSD癥狀進行了歷時4年的追蹤測量。網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示, 閃回的中心性一直較高, 而其他高中心性的癥狀隨時間的推移發(fā)生了變化：侵入性想法和創(chuàng)傷線索引發(fā)生理性反應(yīng)的中心性隨時間推移呈上升趨勢, 線索引發(fā)情感反應(yīng)和未來無望的中心性隨時間推移呈下降趨勢。本研究拓寬了學(xué)界對兒童PTSD癥狀學(xué)的認(rèn)識, 并為建立災(zāi)后階段性干預(yù)模式提供啟示。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙, 網(wǎng)絡(luò)分析, 縱向研究, 發(fā)展差異, 癥狀學(xué)

1 引言

個體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后往往會出現(xiàn)一系列的精神病理學(xué)癥狀, 其中, 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic stress disorder; PTSD)是直接與創(chuàng)傷經(jīng)歷關(guān)聯(lián)的心理障礙, 也因此在創(chuàng)傷性事件后受到研究者和臨床工作者的廣泛關(guān)注(American Psychiatric Association [APA], 2013; Liu et al., 2017)。由于以往的研究發(fā)現(xiàn)PTSD存在階段演變的重要特點, 所以研究者尤為關(guān)注時間因素在PTSD病理學(xué)中的作用(Galatzer- Levy et al., 2018)。在以往的臨床工作和研究中也注意到, PTSD不同病程階段中的突顯癥狀可能不同(Ge et al., 2019)。近年來, 新興的癥狀網(wǎng)絡(luò)分析視角對精神病理學(xué)的發(fā)展起到了重要作用, 其優(yōu)勢是可以充分洞察各癥狀在精神障礙中的作用(McNally, 2016)。本研究通過癥狀網(wǎng)絡(luò)分析的方法, 采用汶川地震后的追蹤樣本, 探索災(zāi)后兒童PTSD的癥狀演化規(guī)律,以期為災(zāi)后PTSD的干預(yù)模式提供指導(dǎo)意見。

近年來, 研究者們關(guān)注到網(wǎng)絡(luò)分析方法的優(yōu)勢, 使用癥狀網(wǎng)絡(luò)分析的臨床心理學(xué)研究數(shù)量快速增長, 其中不乏對PTSD的關(guān)注(Birkeland et al., 2020; McNally, 2017), 這些研究為洞察PTSD的癥狀提供了新穎的見解。在傳統(tǒng)的精神病理學(xué)視角下, 類別假說和維度假說是對精神疾病分類最主流的解釋, 而這兩種假說存在同一前提, 即癥狀是特定精神障礙的潛在反映(McNally, 2016)。與傳統(tǒng)的視角不同的是, 癥狀網(wǎng)絡(luò)視角認(rèn)為癥狀是精神障礙的組成部分(Borsboom, 2017; Borsboom & Cramer, 2013), 精神障礙的出現(xiàn)和維持則被認(rèn)為是由癥狀間強烈的因果作用和反饋循環(huán)所引起的(Borsboom, 2017; McNally, 2016)。因此, 網(wǎng)絡(luò)分析方法的一個重要目的是識別潛在癥狀網(wǎng)絡(luò)中最具影響力的癥狀, 這種癥狀被定義為高度中心性的癥狀。因為高中心性癥狀可以更多地激活網(wǎng)絡(luò)中的其他癥狀, 從而推動精神疾病的發(fā)展(Borsboom & Cramer, 2013; Bryant et al., 2017), 所以識別高中心性癥狀有助于發(fā)現(xiàn)臨床干預(yù)中的靶點。

目前, PTSD的癥狀網(wǎng)絡(luò)分析主要應(yīng)用于成人樣本中。多數(shù)以成人為樣本的PTSD網(wǎng)絡(luò)研究發(fā)現(xiàn), 反復(fù)出現(xiàn)的創(chuàng)傷想法和注意力難以集中是DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)中的高中心性癥狀(Bryant et al., 2017; McNally et al., 2015; Phillips et al., 2018), 而持續(xù)的消極情緒狀態(tài)和與他人分離是DSM-5標(biāo)準(zhǔn)中的高中心性癥狀(Armour et al., 2017; Moshier et al., 2018; Ross, Murphy, & Armour, 2018; von Stockert et al., 2018)。

由于兒童和成年人的心理特征不同, 兒童的創(chuàng)傷后反應(yīng)和PTSD的發(fā)展模式與成年人存在差異(Braun-Lewensohn, 2015; Lai et al., 2017; Liang, Cheng, Zhou, & Liu, 2019)。先前的研究也表明, 與成年人相比, 兒童和青少年有不同的PTSD癥狀表現(xiàn)(Bartels et al., 2019; Helpman et al., 2015; Russell, Neill, Carrion, & Weems, 2017)。此外, 在童年期經(jīng)歷情緒困擾的個體在未來生活中可能會有更高的功能受損和精神疾病發(fā)病風(fēng)險(Hofstra, van der Ende, & Verhulst, 2002)。因此, 兒童和青少年心理健康問題尤其值得關(guān)注。但是, 到目前為止僅有5項研究探討了兒童PTSD的癥狀網(wǎng)絡(luò)(Bartels et al., 2019; Cao et al., 2019; de Haan et al., 2020; Ge et al., 2019; Russell et al., 2017)。已有的兒童PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)分析表明, 閃回和創(chuàng)傷線索引起生理性反應(yīng)是DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)中具有高度中心性的癥狀(Cao et al., 2019; Russell et al., 2017), 而消極信念和持續(xù)的消極情緒狀態(tài)是DSM-5標(biāo)準(zhǔn)中的高中心性癥狀(Bartels et al., 2019)。這些高中心性癥狀和成年群體的結(jié)果存在差異。綜上所述, 發(fā)展性差異導(dǎo)致成人群體的研究結(jié)論不能完全推廣至兒童群體, 需要更多的實證研究為兒童PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)提供支持。

現(xiàn)有PTSD網(wǎng)絡(luò)分析研究的另一重要局限是缺乏縱向設(shè)計。而PTSD具有階段演變的重要特點, 尤其在創(chuàng)傷事件發(fā)生后的早期階段(Galatzer-Levy et al., 2018; Cheng et al., 2019), 創(chuàng)傷事件發(fā)生后的急性期, 許多PTSD癥狀通常會自發(fā)性緩解(Fan et al., 2015; Lai et al., 2017), 這些癥狀在實際的臨床工作中不需要過度關(guān)注。值得注意的是, 大約10%~20%最初有癥狀的兒童和青少年在自然災(zāi)害發(fā)生的兩年后會表現(xiàn)出持續(xù)的癥狀(Lai et al., 2017; Osofsky et al., 2015)。少數(shù)研究探討了成年人PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)隨時間的變化(Bryant et al., 2017; von Stockert et al., 2018), 僅有一項研究關(guān)注了兒童青少年群體的癥狀演化(Ge et al., 2019)。Ge等人(2019)探討了蘆山地震后兒童青少年在2周、3個月和6個月時PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)的不同特點, 結(jié)果表明：閃回和創(chuàng)傷線索引起的不安在所有時間點上都是高中心性的癥狀, 并且回避創(chuàng)傷想法的中心性隨時間推移而增強。不過, 兒童PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)的長期演變?nèi)允俏粗摹Ａ私忾L期的PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)模式有助于識別維持PTSD發(fā)展的癥狀, 從而對制定長期PTSD的干預(yù)模式具有重要的啟示作用。

目前的網(wǎng)絡(luò)分析研究對自然災(zāi)害后的PTSD癥狀結(jié)構(gòu)討論得還尚不充分(Cao et al., 2019; Ge et al., 2019; McNally et al., 2015; Russell et al. 2017), 大多數(shù)研究集中在退伍老兵群體和經(jīng)歷人際暴力的人群中(Birkeland et al., 2020)。而以往的研究表明：不同創(chuàng)傷類型引發(fā)的PTSD癥狀嚴(yán)重程度和患病率有所不同(McLaughlin et al., 2013), 并且不同創(chuàng)傷類型引發(fā)的PTSD的癥狀模式(Kelley et al., 2009)和癥狀網(wǎng)絡(luò)也可能存在差異(Benfer et al., 2018)。自然災(zāi)害這一創(chuàng)傷類型存在與其他類型創(chuàng)傷不同的特征：自然災(zāi)害事發(fā)突然, 而重大災(zāi)害往往波及范圍廣, 容易導(dǎo)致大量災(zāi)民出現(xiàn)心理健康問題(陳雪峰等, 2009)。因此, 災(zāi)后心理援助往往以社區(qū)為單位, 采用團體心理輔導(dǎo)的形式展開(劉正奎, 劉悅, 王日出, 2017)。使用網(wǎng)絡(luò)分析手段, 了解災(zāi)后群體中最主要的精神病理學(xué)癥狀, 并將其作為干預(yù)靶點, 有助于提升干預(yù)效果。此外, 由于災(zāi)后心理創(chuàng)傷存在階段性的特點, 災(zāi)后干預(yù)模式也要具備時間特異性, 借助網(wǎng)絡(luò)分析方法理解災(zāi)后不同階段的PTSD癥狀模式, 有助于根據(jù)不同時期的災(zāi)民的癥狀表現(xiàn)調(diào)整干預(yù)靶點。

據(jù)我們所知, 目前尚沒有研究探討災(zāi)后2年以上的兒童PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)的演變。為了洞察兒童PTSD癥狀的演化規(guī)律, 提供災(zāi)后長期PTSD的干預(yù)模式, 我們在汶川地震后開展了一項持續(xù)4年的縱向研究, 并借助網(wǎng)絡(luò)分析的手段進行分析。

2 研究方法

2.1 被試

本研究以方便取樣的原則, 在“5?12”汶川地震的重災(zāi)區(qū)北川縣選取了兩所學(xué)校(中國科學(xué)院北川希望小學(xué)和八一帳篷學(xué)校)的學(xué)生進行追蹤調(diào)查。中國心理學(xué)會對災(zāi)后心理援助的倫理要求規(guī)定：災(zāi)民生活在固定的場所中后, 集體性的調(diào)查評估才可以進行。因此, 本研究在學(xué)生搬入板房后開展, 即震后4個月時(T1: 2008年9月), 此時兒童的心理健康也急需評估。326名四年級和六年級的學(xué)生參與了首次調(diào)查, 301人(92%)有效地完成了初測的評估。隨后, 我們在與第一次調(diào)查間隔約2年、3年和4年時進行了隨訪, 即, 分別于震后29個月(T2: 2010年10月)、40個月(T3: 2011年9月)和52個月(T4: 2012年9月)進行了追蹤調(diào)查, 每次參與調(diào)查的樣本情況見圖1。由于研究關(guān)注PTSD的癥狀網(wǎng)絡(luò)在各時間段的形態(tài)及變化, 為排除個體差異對結(jié)果造成的影響, 我們最終納入調(diào)查中全程參與的197名被試作為研究樣本, 其中101名為男性(51.27%), 平均年齡為10.83歲(= 1.09)。損耗分析結(jié)果表明, 參與全程的被試和未參與全程的被試在性別(χ2= 0.18,= 1,= 0.670), 年齡(= 1.70,= 299,= 0.090)和初次PTSD水平(= 0.30,= 299,= 0.763)上均無顯著差異。

圖1 追蹤樣本詳細(xì)信息

在第一次調(diào)查中, 調(diào)查員在上課期間使用問卷對學(xué)生進行集體評估, 學(xué)生的班主任同時在場, 調(diào)查獲得了孩子和老師的知情同意。在后3次調(diào)查中, 由于許多學(xué)生已經(jīng)升學(xué)且有部分學(xué)生輟學(xué), 調(diào)查者進入學(xué)生家中進行回訪, 學(xué)生的監(jiān)護人同時在場, 調(diào)查獲得了兒童及其監(jiān)護人的知情同意。每一次調(diào)查的調(diào)查員包括一名研究生和一名志愿者, 他們都接受了標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一培訓(xùn)。在每次問卷調(diào)查完成后, 參與者被告知, 如有心理服務(wù)的需求, 調(diào)查團隊中的臨床心理學(xué)工作者可以提供心理咨詢服務(wù)。本研究的設(shè)計和流程得到了中國科學(xué)院心理研究所的倫理審核委員會的批準(zhǔn)。

2.2 工具

加州大學(xué)洛杉磯分校創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)(兒童修訂版) (the University of California at Los Angeles Posttraumatic Stress Disorder Reaction Index for DSM-Ⅳ, UCLA PTSD-RI, Child Version)。4次調(diào)查均使用該量表的第三部分測量兒童PTSD癥狀, 包括闖入、回避和高警覺3個維度(Steinberg, Brymer, Decker, & Pynoos, 2004)。該量表的條目描述根據(jù)DSM-IV的17個PTSD癥狀制定, 其中對于“情感范圍有所限制”這一癥狀, 該量表又其將劃分為“積極情感范圍的限制”和“消極情感范圍的限制”, 因此, 最終共有18個癥狀條目與DSM-IV對應(yīng)。該量表使用5點計分, 范圍從0 (無時間)到4 (大部分時間)。計分規(guī)則為：先取“積極情感范圍的限制”和“消極情感范圍的限制”兩個條目的最大值, 作為“情感范圍有所限制”這一癥狀的分值, 再與其他16個條目相加得到總分。以往的研究建議將38分作為該量表的臨床劃界分(Rodriguez et al., 2001a, 2001b)。該量表在本研究各時間點調(diào)查中的Cronbach’s α分別為0.86、0.88、0.91和0.91。

2.3 統(tǒng)計分析

本研究使用SPSS (Windows 22.0版)進行所有描述性統(tǒng)計分析, 使用R-package qgraph估計4個時間點的網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)。最終樣本中, 各次調(diào)查中PTSD量表項目級別的缺失值比例分別為1.27%、1.02%、0.82%和1.04%, 缺失數(shù)據(jù)使用最大似然法(maximum likelihood procedure)處理。網(wǎng)絡(luò)分析方式遵循了Epskamp和Fried發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)指南(Epskamp & Fried, 2018)。

2.3.1 網(wǎng)絡(luò)估計

遵循網(wǎng)絡(luò)分析方法的標(biāo)準(zhǔn)指南(Epskamp & Fried, 2018), 4個時間點的PTSD癥狀的偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)均使用qgraph的R程序包進行估計(Epskamp, Cramer, et al., 2012)。本研究采用了偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的方法估計所有的癥狀網(wǎng)絡(luò), 其網(wǎng)絡(luò)邊緣可以理解為偏相關(guān)系數(shù), 這意味著兩個節(jié)點間的關(guān)聯(lián)是控制網(wǎng)絡(luò)中所有其他邊緣之后的關(guān)聯(lián)。

估計每一個偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的程序如下：首先我們進行一個高斯圖形模型的估計, 該模型估計了所有節(jié)點之間的成對關(guān)聯(lián)參數(shù)。由于參數(shù)估計可能會導(dǎo)致假陽性關(guān)聯(lián), 因此我們通過使用最小絕對收縮和選擇算子(LASSO; Tibshirani, 1996)對此進行了控制, 該方法將關(guān)聯(lián)很小的邊設(shè)置為零。換而言之, LASSO程序采用一種正則化(regularization)技術(shù), 謹(jǐn)慎地識別相關(guān)邊緣, 并準(zhǔn)確的識別潛在網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)(van Borkulo et al., 2014)。關(guān)于此類正則化偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的估計的更多詳細(xì)信息, 及如何在R中估計此類模型可詳見Epskamp和Fried的教程(Epskamp & Fried, 2018)。

2.3.2 中心性估計

癥狀網(wǎng)絡(luò)分析的方法最關(guān)注的是哪種癥狀的激活在網(wǎng)絡(luò)中更可能激活其他癥狀。3種常見的中心性度量指標(biāo)分別是強度中心性(strength)、接近度(closeness)和中介性(betweenness; Opsahl et al., 2010)。強度中心性將給定癥狀的所有與其他癥狀聯(lián)結(jié)的邊緣相加, 評估了一個節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的聯(lián)結(jié)強度; 接近度通過計算節(jié)點與所有其他節(jié)點之間的所有最短路徑長度的倒數(shù), 來衡量節(jié)點到網(wǎng)絡(luò)中所有其他節(jié)點的平均距離; 中介性是計算任何兩個癥狀的最短路徑長度, 中介性高的癥狀可以被認(rèn)為是連接其他癥狀的橋梁。先前的網(wǎng)絡(luò)分析研究表明, 中介性和接近度的穩(wěn)定性通常較低, 因此在本研究中我們將主要報告強度中心性的結(jié)果, 中介性和接近度的結(jié)果將呈現(xiàn)在補充材料中。

2.3.3 準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性估計

兩種穩(wěn)健性分析通過新興的R-package bootnet進行(Epskamp, Borsboom, & Fried, 2018)。首先, 我們通過自舉邊緣權(quán)重的95%置信區(qū)間(confidence intervals; CI)估計邊緣的準(zhǔn)確性(自舉樣本; bootstrapped samples = 1, 000), 這些CI之間的重疊較少表示準(zhǔn)確性更高。其次, 我們通過運行構(gòu)造子集的程序(subsetting bootstrap; 即刪除一定比例的參與者并重新估計網(wǎng)絡(luò))檢驗節(jié)點中心性估計的穩(wěn)定性; 如果剔除許多樣本后構(gòu)造出的網(wǎng)絡(luò)的中心性估計順序與原始網(wǎng)絡(luò)的中心性順序高度相關(guān), 則可以認(rèn)為中心性估計穩(wěn)定。為此, 我們還估計了中心度穩(wěn)定性系數(shù)(centrality stability coefficient; CS-coefficient)作為參照指標(biāo), 該系數(shù)值大于0.25表示穩(wěn)定性達到可接受范圍, 大于0.5時則表示穩(wěn)定性良好。

2.3.4 網(wǎng)絡(luò)的可視化

4個時間點的網(wǎng)絡(luò)均使用Fruchterman-Reingold算法進行可視化(Fruchterman & Reingold, 1991)。正相關(guān)邊緣被設(shè)置為綠色, 負(fù)相關(guān)邊緣設(shè)置為紅色,連接越緊密則邊緣越粗, 并且具有更強連接和/或更多連接的節(jié)點被更緊密地放置在一起。將所有網(wǎng)絡(luò)上的最大邊緣值設(shè)置為0.45, 所有網(wǎng)絡(luò)中最小值均設(shè)置為0.03, 以增強圖形的可解釋性。為了便于在不同網(wǎng)絡(luò)中進行視覺比較, 我們使用了qgraph程序包中的averageLayout函數(shù)進行網(wǎng)絡(luò)布局, 該函數(shù)根據(jù)多個網(wǎng)絡(luò)中的平均位置來呈現(xiàn)節(jié)點的一致布局。換而言之, 不同網(wǎng)絡(luò)中的相同節(jié)點被固定在相同位置, 從而進行視覺比較。

2.3.5 網(wǎng)絡(luò)比較

為了探究這4個時間點PTSD網(wǎng)絡(luò)的差異, 本研究使用R-package網(wǎng)絡(luò)比較測試(NCT)對4次網(wǎng)絡(luò)的總體聯(lián)結(jié)(global connectivity)和局部聯(lián)結(jié)(local connectivity)進行了測試。網(wǎng)絡(luò)總體強度(global strength)定義為網(wǎng)絡(luò)中所有邊緣的加權(quán)絕對總和, 表示網(wǎng)絡(luò)的整體聯(lián)結(jié)度(Opsahl et al., 2010)。NCT通過置換測試比較了兩個網(wǎng)絡(luò)的整體強度(van Borkulo et al., 2016)。局部聯(lián)結(jié)是穩(wěn)定性估計中自舉網(wǎng)絡(luò)的平均強度中心性, 通過網(wǎng)絡(luò)間的比較可估計出同一節(jié)點在不同網(wǎng)絡(luò)中的強度中心性的差異。效應(yīng)量(Cohen’s)用來評估節(jié)點的差異大小：Cohen’s的值為0.2、0.4和0.8分別反映了較小, 中等和較大的效應(yīng)(Cohen, 1988)。

3 結(jié)果

3.1 描述性統(tǒng)計

被試的人口統(tǒng)計學(xué)信息和創(chuàng)傷暴露情況見表1。4個時間點(4、29、40、52個月)上被試的PTSD平均分分別為24.71 (= 11.42)、19.40 (= 10.74)、19.49 (= 11.30)和18.72 (= 10.91); 達到劃界分(≥ 38)的被試比例分別為12.69%、6.60%、6.09%和7.11%。

3.2 網(wǎng)絡(luò)估計

4個時間點(4、29、40、52個月)的PTSD癥狀的網(wǎng)絡(luò)如圖2所示：在不同的時間點上, 許多相似的聯(lián)結(jié)模式在PTSD網(wǎng)絡(luò)中出現(xiàn), 例如興趣減退和與他人疏離間存在持續(xù)的緊密連接(C4：C5)。更值得注意的是, 一些癥狀間的聯(lián)結(jié)隨時間的推移而變化, 例如噩夢和閃回間的聯(lián)結(jié)隨時間推移而增強(B2：B3), 對未來無望(C7)與網(wǎng)絡(luò)中其他癥狀的聯(lián)結(jié)隨時間推移而減少。4 個時間點的網(wǎng)絡(luò)中非零相關(guān)的比例分別為91/153、83/153、83/153和93/153; 4 次網(wǎng)絡(luò)密度分別為0.59、0.54、0.54和0.61。

表1 被試人口學(xué)信息和創(chuàng)傷暴露情況

注：某些變量中因存在缺失值, 故總和未達到總樣本人數(shù)。

圖2 四個時間上的PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)

注：相同顏色的節(jié)點屬于DSM-IV中同一癥狀簇, 彩圖見電子版。

B1 = 侵入性想法, B2 = 噩夢, B3 = 閃回, B4 = 線索引發(fā)情感反應(yīng), B5 = 線索引發(fā)生理反應(yīng), C1 = 回避想法, C2 = 回避外在線索, C3 = 失憶, C4 = 興趣減退, C5 = 與他人疏離, C6a = 積極情感受限, C6b = 消極情感受限, C7 = 對未來無望, D1 = 睡眠問題, D2 = 煩躁/憤怒, D3 = 注意力問題, D4 = 高警覺, D5 = 驚跳反應(yīng)過度。

3.3 中心性估計

PTSD癥狀在4個時間點的強度中心性如圖3所示：閃回(B3)癥狀的中心性在總體上一直處于較高的水平, 同時, 4個時間點的中心性評估捕獲了一些癥狀中心性的變化趨勢。隨著時間的推移, 侵入性想法(B1)和創(chuàng)傷線索引發(fā)生理性反應(yīng)(B5)的強度中心性隨時間推移而上升, 它們可能在震后的40至52個月時激活網(wǎng)絡(luò)中的其他癥狀。另外, 回避外在創(chuàng)傷線索(C2)在初次評估中強度中心性較低, 在后3次的中心性都到達較高水平。而線索引發(fā)情感反應(yīng)(B4)的強度中心性隨時間推移呈下降趨勢, 對未來無望(C7)的強度中心性在前3次網(wǎng)絡(luò)較高, 在最后一次的網(wǎng)絡(luò)中下降到較低水平, 它們可能在震后的早期階段在網(wǎng)絡(luò)中起到較強的聯(lián)結(jié)作用, 而在后期逐漸降低。此外, 中心性分析還揭示積極情感受限和消極情感受限在網(wǎng)絡(luò)中的作用有所不同, 消極情感受限的強度中心性一直處于很低的水平, 它在網(wǎng)絡(luò)中也一直處于疏離的位置, 而積極情感受限的中心性則一直比消極情感受限強, 且在震后后期的網(wǎng)絡(luò)中處于較高水平。這些結(jié)果都反應(yīng)了PTSD的癥狀隨時間的演變現(xiàn)象。連接度和中介性的中心性估計結(jié)果見網(wǎng)絡(luò)版附錄圖S1。

3.4 網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性檢驗

邊緣權(quán)重自舉程序的結(jié)果(edge weight bootstrap; 見網(wǎng)絡(luò)版附錄圖S2)顯示, 各時間點網(wǎng)絡(luò)估計是中等準(zhǔn)確的：邊緣權(quán)重的95% CI之間存在較多的重疊, 而某些最強的邊緣與置信區(qū)間不存在重疊。

中心性指標(biāo)的穩(wěn)定性估計通過子集自舉程序進行(subset bootstrap), 結(jié)果如圖4所示。同時, 我們估計了中心度穩(wěn)定性系數(shù)(CS-coefficient)作為參照指標(biāo)。強度中心性的CS-coefficient在4個時間點分別為0、0.36、0.52和0.20。中心性差異測試顯示, 除第一個時間點外, 網(wǎng)絡(luò)具有最強中心性的那些癥狀在統(tǒng)計上比網(wǎng)絡(luò)中的大多數(shù)其他癥狀更強(請參見網(wǎng)絡(luò)版附錄圖S3)。此外, 初次測量時癥狀中心性最不穩(wěn)定且樣本內(nèi)癥狀異質(zhì)性強, 29和40個月時癥狀中心性逐漸穩(wěn)定, 而52個月時穩(wěn)定性又有所降低。

圖3 PTSD在各時間點的強度中心性

注：B1 = 侵入性想法, B2 = 噩夢, B3 = 閃回, B4 = 線索引發(fā)情感反應(yīng), B5 = 線索引發(fā)生理反應(yīng), C1 = 回避想法, C2 = 回避外在線索, C3 = 失憶, C4 = 興趣減退, C5 = 與他人疏離, C6a = 積極情感受限, C6b = 消極情感受限, C7 = 對未來無望, D1 = 睡眠問題, D2 = 煩躁/憤怒, D3 = 注意力問題, D4 = 高警覺, D5 = 驚跳反應(yīng)過度。

圖4 PTSD各網(wǎng)絡(luò)的子集自舉結(jié)果

表2 節(jié)點強度中心性的跨時間比較

注：B1 = 侵入性想法, B2 = 噩夢, B3 = 閃回, B4 = 線索引發(fā)情感反應(yīng), B5 = 線索引發(fā)生理反應(yīng), C1 = 回避想法, C2 = 回避外在線索, C3 = 失憶, C4 = 興趣減退, C5 = 與他人疏離, C6a = 積極情感受限, C6b = 消極情感受限, C7 = 對未來無望, D1 = 睡眠問題, D2 = 煩躁/憤怒, D3 = 注意力問題, D4 = 高警覺, D5 = 驚跳反應(yīng)過度。

a 中心性的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差值來源于1000次自舉的網(wǎng)絡(luò)(bootstrapped networks)計算

b 正效應(yīng)/負(fù)效應(yīng)表示該節(jié)點在一個網(wǎng)絡(luò)中比另一個網(wǎng)絡(luò)中的值更高/更低

3.5 網(wǎng)絡(luò)總體連接的變化

4個時間點的網(wǎng)絡(luò)總體強度分別為7.39、7.59、8.35和7.96。NCT的結(jié)果顯示, 僅T1和T3, T1和T4的總體強度間有顯著差異(s < 0.041), 即T3和T4的總體聯(lián)結(jié)度顯著高于T1。局部聯(lián)結(jié)和節(jié)點強度中心性的跨時間比較如表2所示, 結(jié)果表明圖3中節(jié)點的強度中心性在時間上存在較大的差異, 對應(yīng)的Cohen’s值都在0.8以上, 即達到了較大的效應(yīng)量。

4 討論

本研究首次采用網(wǎng)絡(luò)分析的方法探究了自然災(zāi)難后兒童PTSD癥狀在4年內(nèi)的變化規(guī)律, 結(jié)果揭示了閃回癥狀的中心性一直較高, 可能對PTSD的產(chǎn)生和維持起到重要作用。同時, 另一些PTSD癥狀的中心性在震后4年間存在明顯的時間變異性：線索引發(fā)的情感反應(yīng)和對未來無望在災(zāi)后早期階段處于高中心性的位置, 而在后期逐漸降低; 侵入性想法和創(chuàng)傷線索引發(fā)的生理性反應(yīng)則在早期中心性較低, 但隨時間推移到達較高的水平。這些發(fā)現(xiàn)能夠增進研究者對兒童PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)演變的理解, 并提示臨床工作者在災(zāi)后階段性干預(yù)中關(guān)注PTSD癥狀的變化。

首先, 對汶川地震中幸存兒童4年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)某些PTSD癥狀的中心性隨時間明顯變化。具體而言：隨著時間的推移, 侵入性想法和創(chuàng)傷線索引發(fā)的生理性反應(yīng)的中心性增加, 而線索引發(fā)的情感反應(yīng)和對未來無望的中心性下降。PTSD的條件反應(yīng)理論(conditioning theories of PTSD)將創(chuàng)傷線索引發(fā)的生理性反應(yīng)和情感反應(yīng)視為PTSD病程發(fā)展的核心(Keane et al., 2006), 本研究結(jié)果支持了這一理論, 并發(fā)現(xiàn)生理性反應(yīng)和情感反應(yīng)可能分別在創(chuàng)傷后的不同階段扮演重要作用：情感反應(yīng)在震后4個月時的中心性強且隨時間發(fā)展中心性強度程度下降, 可能對PTSD的形成起到較大作用; 而生理反應(yīng)在4至29個月時作用雖不突出, 但到40至52個月時與其他癥狀緊密相關(guān), 可能對PTSD持續(xù)性的癥狀起到重要維持作用。以往對兒童群體的PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)分析在創(chuàng)傷線索引發(fā)的生理性反應(yīng)和情感反應(yīng)的中心性上存在爭議(Cao et al., 2019; Ge et al., 2019; Russell et al. 2017)。進一步梳理他們的研究設(shè)計和結(jié)果后, 我們發(fā)現(xiàn)其研究結(jié)果的分歧可能來源于調(diào)查時間的差異。Cao等人(2019)和Russell等人(2017)的研究分別于2.5年和3~4年進行, 均屬于災(zāi)后重建的后期階段, 他們的研究均發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷線索引發(fā)的生理性反應(yīng)是網(wǎng)絡(luò)中的高中心性癥狀之一。而Ge等人(2019)的研究則在災(zāi)后2周、3個月和6個月時開展, 其結(jié)果表明創(chuàng)傷線索引發(fā)情感反應(yīng)一直保持高中心性?；仡櫼陨涎芯坎⒔Y(jié)合本研究的結(jié)果, 我們進一步確認(rèn)了生理性反應(yīng)和情感反應(yīng)可能存在作用階段的差異, 這也體現(xiàn)了進行長期縱向研究探究PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)越性和必要性。造成這一差異的可能原因如下：消極的情緒對身體健康, 尤其是免疫功能會造成影響(Neigh & Ali, 2016; Pacella et al., 2013)。而情緒對生理的影響往往需要時間積累, 因此可能在創(chuàng)傷發(fā)生的一段時間后才能表現(xiàn)出來。同時, 在中國文化的影響下大多數(shù)中國人不太會表達負(fù)性情緒, 使得他們對情緒的自我調(diào)適有所減少, 也往往會增加負(fù)性情緒對生理的影響(Liu, Liu, Zhang, et al., 2014)。兒童由于處于發(fā)展早期, 心理調(diào)適能力和調(diào)節(jié)策略都比成人更弱(Braun-Lewensohn, 2015), 而中國文化中又往往鼓勵兒童勇敢, 因此可能限制了兒童的情緒表達, 進一步加劇了負(fù)性情緒對兒童生理健康的影響。

其次, 在本研究的追蹤的階段內(nèi), 閃回癥狀在總體上一直保持較高的中心性水平, 而侵入性想法從震后2年開始, 也一直保持較高的中心性水平。這些結(jié)果可能表明閃回癥狀對PTSD的形成和維持起到重要作用, 而侵入性想法從震后2年開始也對PTSD癥狀水平的維持起到重要貢獻。Ge等人(2019)在蘆山地震后的2周、3個月和6個月時對受災(zāi)兒童進行了PTSD癥狀評估并進行了網(wǎng)絡(luò)分析, 結(jié)果顯示在震后的急性和早期階段, 閃回的中心性一直較高, 表明了此階段中, 閃回在PTSD的形成和演化中扮演重要角色。結(jié)合本研究和Ge等人(2019)的結(jié)果來看, 閃回癥狀可能是兒童PTSD形成和發(fā)展的重要癥狀, 因此建議在PTSD的臨床診斷和干預(yù)工作中密切關(guān)注這一癥狀。此外, 本研究的結(jié)果還顯示對未來無望的中心性在前3次的調(diào)查中水平較高, 而在第四年下降到較低水平, 表明了該癥狀與其他癥狀聯(lián)系的強度以及緊密程度在震后4個月到3年左右較高, 在震后第四年降低。災(zāi)難發(fā)生后的初期, 由于受災(zāi)地區(qū)遭受嚴(yán)重破壞, 幸存者的心理也遭受重大沖擊, 這可能會使他們對生活失去信心。本研究發(fā)現(xiàn)震后4個月到3年左右對未來無望與其他癥狀聯(lián)系較為緊密, 因此建議震后此時期內(nèi)的干預(yù)工作需要對兒童進行認(rèn)知調(diào)整, 幫助他們重樹對生活的信心。

再次, 網(wǎng)絡(luò)總體連接的分析顯示, 40和52個月時的網(wǎng)絡(luò)總體連接度顯著高于4個月時, 表明了網(wǎng)絡(luò)總體連接度有上升趨勢。這可能反映了精神病理學(xué)網(wǎng)絡(luò)的滯后現(xiàn)象(McNally, 2017)。癥狀網(wǎng)絡(luò)的理論認(rèn)為：心理癥狀在觸發(fā)事件消失和相關(guān)線索的減弱后, 多種已觸發(fā)的心理癥狀會相互激活并自我強化, 從而陷入癥狀的循環(huán)中, 最終導(dǎo)致精神障礙的增強和持續(xù), 即出現(xiàn)滯后現(xiàn)象(Borsboom, 2017)。一些研究者也指出, 癥狀程度低而網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)強可能并不表明精神障礙的狀態(tài), 而是易復(fù)發(fā)的易感性狀態(tài)(Cramer et al., 2010; Robinaugh, Hoekstra, et al., 2020)。40和52個月時的網(wǎng)絡(luò)可能就處于這種狀態(tài)中。盡管大多數(shù)兒童的PTSD癥狀程度得以緩解, 但癥狀間的關(guān)聯(lián)仍然緊密。一旦出現(xiàn)了新的刺激激活了PTSD網(wǎng)絡(luò)中的某一種癥狀后, 該網(wǎng)絡(luò)中的其他癥狀將隨之被激活。因此, 經(jīng)歷創(chuàng)傷后PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)的連接度上升可能是有創(chuàng)傷史的個體易患PTSD的潛在原因之一(Levy-Gigi et al., 2016)。穩(wěn)定性分析表明, 在震后早期階段網(wǎng)絡(luò)極不穩(wěn)定, 且被試內(nèi)癥狀表現(xiàn)異質(zhì)性高; 而震后2~3年網(wǎng)絡(luò)較為穩(wěn)定且被試內(nèi)癥狀表現(xiàn)趨于同質(zhì); 隨后在第4年網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性又有一定程度的降低。這一結(jié)果可能反映了PTSD癥狀差異和時間的關(guān)系。在災(zāi)后早期, PTSD癥狀往往存在發(fā)展迅速而不穩(wěn)定的特點(Guo et al., 2017; Liang, Cheng, Ruzek, & Liu, 2019), 臨床工作中也發(fā)現(xiàn)通常在災(zāi)后6個月時可診斷出較為穩(wěn)定的PTSD患者, 結(jié)合本研究的結(jié)果來看, PTSD的癥狀可能在早期階段存在著較大的個體差異。而到了2~3年時, PTSD的癥狀模式則發(fā)展至較為穩(wěn)定的狀態(tài)。

本研究采用長時程的縱向設(shè)計并借助新興的癥狀網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù), 探討兒童PTSD癥狀的演化, 在研究設(shè)計和采用方法上存在突出的優(yōu)勢。研究中也存在一些局限需要聲明。首先, 本研究使用的UCLA-PTSD量表是基于DSM-IV中的診斷標(biāo)準(zhǔn), 而在隨后發(fā)布的DSM-5中對于PTSD引入了3種新癥狀(認(rèn)知歪曲或責(zé)備他人, 持續(xù)的消極情緒狀態(tài)和自我毀滅/魯莽行為; APA, 2013)。最近的一項基于DSM-5的研究發(fā)現(xiàn), 與創(chuàng)傷有關(guān)的認(rèn)知和持續(xù)的負(fù)面情緒狀態(tài)是兒童和青少年的PTSD網(wǎng)絡(luò)中高中心性的癥狀(Bartels et al., 2019)。因此, 未來的研究應(yīng)關(guān)注DSM-5中的新增癥狀在兒童PTSD網(wǎng)絡(luò)演變中起到的作用。第二, 本研究采用自評量表報告PTSD的癥狀, 可能存在反應(yīng)偏向, 未來研究應(yīng)該考慮使用結(jié)構(gòu)化臨床訪談。第三, 本研究樣本屬于特定文化背景(中國)和單一的創(chuàng)傷類型(自然災(zāi)害), 高度同質(zhì)的樣本可能限制了結(jié)果的推廣性。先前的研究表明不同文化中PTSD的癥狀表現(xiàn)存在差異(Liu et al., 2014), 且不同類型的創(chuàng)傷對引發(fā)PTSD的風(fēng)險也存在差異(Liang, Zhou, & Liu, 2019)。因此, 我們的結(jié)論應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎推廣至其他文化和創(chuàng)傷類型中。我們也呼吁研究者們更多關(guān)注不同文化和不同創(chuàng)傷類型下兒童的PTSD癥狀演化規(guī)律, 從而得到更普遍的結(jié)論。第四, 由于追蹤時的被試流失, 本研究的樣本量較小, 癥狀網(wǎng)絡(luò)分析開發(fā)團隊建議使用大于250的樣本量以得到穩(wěn)健的結(jié)論(Epskamp & Fried, 2018)。事后的穩(wěn)定性分析表明, 29個月和40個月的網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性較高, 而4個月和52個月的網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性則較低(Epskamp & Fried, 2018)。因此, 在推廣本研究結(jié)論時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎, 未來研究也應(yīng)當(dāng)考慮使用更大的樣本, 從而得到更穩(wěn)健的研究結(jié)果。第五, 本研究的樣本是非臨床樣本, 參與調(diào)查的大多數(shù)兒童僅有一定程度上的PTSD癥狀, 而并未達到PTSD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此, 本研究的發(fā)現(xiàn)適合為災(zāi)后以社區(qū)為單位的團體心理輔導(dǎo)提供建議。未來關(guān)注兒童PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)的研究還需要在臨床樣本中探討。最后, 雖然本研究采用了較長時程的追蹤設(shè)計, 但對PTSD發(fā)生的急性期和早期階段關(guān)注不夠。急性期和早期的PTSD癥狀變化相比于后期更加劇烈, 且了解早期的核心癥狀有助于識別PTSD形成時的關(guān)鍵癥狀, 從而便于制定臨床方案, 及時阻斷PTSD發(fā)展(Bryant et al., 2017; Cheng et al., 2019)。雖然Ge等人(2019)的研究關(guān)注到了早期PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)的演變, 與本研究的發(fā)現(xiàn)相結(jié)合可以推測出PTSD癥狀從初期到后期的發(fā)展模式。但未來還需要進行更長時程且調(diào)查間隔更緊密的縱向研究從而得出更穩(wěn)健的研究結(jié)論。

雖然存在以上局限, 但本研究仍然為洞察兒童PTSD癥狀的演化規(guī)律提供了重要的依據(jù), 并具有重要的臨床價值。研究發(fā)現(xiàn), 閃回可能是兒童PTSD演化中的核心癥狀, 因此在臨床診斷和干預(yù)中需要多加關(guān)注。此外, 不同階段的高中心性癥狀也存在變化, 線索引發(fā)的情感反應(yīng)和對未來無望在災(zāi)后早期階段處于高中心性的位置, 侵入性想法和創(chuàng)傷線索引發(fā)的生理性反應(yīng)則在后期處于較高水平。因此, 引發(fā)PTSD形成和維持的核心癥狀可能不同, 在臨床干預(yù)中也需要考慮以不同時期的核心癥狀作為干預(yù)靶點。

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Changes in the network of posttraumatic stress disorder among children after the Wenchuan earthquake: A four-year longitudinal study

LIANG Yiming, ZHENG Hao, LIU Zhengkui

(CAS Key Laboratory of Mental Health, Institute of Psychology, Chinese Academy of Sciences, Beijing 100101, China) (Department of Psychology, University of Chinese Academy of Sciences, Beijing 100049, China)

Previous studies have found temporal differences in posttraumatic stress disorder (PTSD) development. Clinical workers and researchers have also demonstrated that symptoms of PTSD differ by stage after traumatic events. Recently, the symptom network perspective has contributed substantially to the development of psychopathology due to its important advantage in understanding the role of psychological symptoms in mental disorders. An increasing number of analyses adopting the network approach to study PTSD symptoms have also provided novel insights into PTSD symptomatology. However, changes in children’s long-term PTSD symptomatology are poorly understood. The current study aims to identify changes in the network of PTSD symptoms among children through the network approach.

A four-year longitudinal study was conducted from 4 months after the Wenchuan earthquake. Four assessments were conducted at four (T1; September 2008), 29 (T2; October 2010), 40 (T3; September 2011) and 52 (T4; September 2012) months following the earthquake. Ultimately, 197 children completed assessments at each time point. The children were in grades four and six at T1 and attended two primary schools located in Beichuan County. Symptoms of PTSD were assessed by the University of California at Los Angeles PTSD Reaction Index based on the DSM-IV. Network analysis was implemented with the qgraph package in R following the standard guidelines by Epskamp and Fried.

Flashbacks exhibited relatively high centrality at all time points, while other symptoms with high centrality varied across time points. Emotional cue reactivity exhibited high centrality at 4 months, and its centrality decreased over time. Foreshortened future exhibited high centrality at 4, 29 and 40 months, but its centrality decreased to a low level at 52 months. Intrusive thoughts exhibited low centrality at 4 months, but the centrality of this symptom increased to a high level at 29 months. Physiological cue reactivity exhibited low centrality at 4 months, and its centrality increased over time. These findings indicated the distinct temporal variability in the centrality of some PTSD symptoms. The global connectivity of the network increased from 4 to 40 months and then decreased at 52 months.

The current study enhanced the knowledge of child PTSD symptomatology. Flashbacks might play a key role in the evolution of PTSD symptoms. In addition, different core symptoms might contribute to early and chronic PTSD structures. Emotional cue reactivity and foreshortened future might play key roles in early PTSD structures and then recover in later stages following disasters. Physiological cue reactivity and intrusive thoughts might be core symptoms in chronic PTSD structures. The phenomenon of the increased connectivity of the PTSD symptom network at 40 months may be one reason why previous trauma leads to vulnerability to PTSD. Overall, our study highlighted temporal differences in PTSD symptoms. Different core symptoms in early and chronic PTSD structures should be treated as targets at different stages following disasters in clinical practice.

posttraumatic stress symptoms, network approach, longitudinal study, developmental difference, symptomatology

2020-02-29

* 中國科學(xué)院科技扶貧項目(KFJ-FP-201906); 中國科學(xué)院“率先行動”計劃特色研究所項目(TSS-2015-06)資助。

劉正奎, E-mail: liuzk@psych.ac.cn

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