李堯，徐曉歐

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 a.感染科，b.急診科，沈陽 110004)

手足口病是由腸道病毒導(dǎo)致的一種感染性疾病，臨床常好發(fā)生于5歲以下兒童，具有較強(qiáng)的傳染性且傳播途徑具有多樣性。據(jù)我國衛(wèi)生健康委員會(huì)及疾控中心不完全統(tǒng)計(jì)，近年報(bào)告手足口病病死率為6.46/10萬～51.00/10萬[1]，在兒童傳染病中病死率較高，給家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。有研究表明，引起手足口病的腸道病毒有20余種，其中以柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型最為常見，臨床常表現(xiàn)為感染性發(fā)熱并伴有手、足、口腔、腹股溝或臀部出現(xiàn)皮膚黏膜皰疹、潰瘍等典型表現(xiàn)[2]。手足口病雖然具有自限性的特點(diǎn)，但少數(shù)患兒在特殊情況下仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如累及神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)，極少數(shù)患兒由于病情發(fā)展較快，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3]。近年來，沈陽市的手足口病發(fā)病率仍較高，且在手足口病患兒中重癥患者的報(bào)道也居全省前列[4]，但關(guān)于本地區(qū)重癥手足口病患兒的危險(xiǎn)因素研究較少。因此，為進(jìn)一步掌握手足口病重癥患兒發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此采取針對性的防控措施，本研究主要分析危重癥手足口病的危險(xiǎn)因素，為臨床防治該病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科收治的13 814例手足口病患兒作為研究對象，其中男8 598例，女5 216例；發(fā)病年齡：≤3歲11 315例，>3歲2 499例。采用回顧性巢式病例對照研究方法將發(fā)生危重癥手足口病的患兒作為觀察組(n=112)，按照觀察組1∶2的比例在非危重癥患兒中隨機(jī)匹配對照組(n=224)。本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患兒手足口病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：以學(xué)齡前兒童為主的手、足、口或臀部等部位皮膚黏膜皰疹或潰瘍等表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱或不發(fā)熱；②患兒手足口病確診標(biāo)準(zhǔn)：可引起手足口病的腸道病毒特異性核酸檢測呈陽性或患兒血清中有可引起手足口病的腸道病毒抗體呈4倍以上升高；③患兒危重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)以下癥狀之一，如抽搐、腦疝、昏迷或嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肺部濕啰音、呼吸困難、發(fā)紺、咳血泡沫痰等呼吸系統(tǒng)癥狀或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂等循環(huán)功能障礙[1]。

1.3方法 收集兩組患兒一般資料，包括性別、年齡、是否為散居兒童、居住地、起病就醫(yī)時(shí)間、就醫(yī)時(shí)體溫、熱程、皮疹情況；詳細(xì)記錄患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、空腹血糖、C反應(yīng)蛋白、血肌酐及白細(xì)胞介素-6。分析危重癥手足口病患兒的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、皮疹比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒年齡≤3歲、起病>3 d后就診、體溫>39 ℃及熱程>3 d的比例高于對照組(P<0.05)，而散居兒童及居住于城鎮(zhèn)的比例低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手足口病患兒一般資料比較 [例(%)]

2.2兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組患兒血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖和白細(xì)胞介素-6水平顯著高于對照組(P<0.05)，而中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3危重癥手足口病患兒的危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生危重癥手足口病為因變量，行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患兒年齡≤3歲、居住于農(nóng)村、起病>3 d后就診、體溫>39 ℃、熱程>3 d、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、空腹血糖升高及白細(xì)胞介素-6升高是危重癥手足口病患兒的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 兩組手足口病患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表3 影響危重癥手足口病患兒的二元Logistic回歸分析

3 討 論

手足口病具有較強(qiáng)的傳染性，自2008年首次在我國阜陽地區(qū)暴發(fā)流行以來，雖然通過積極防控，手足口病的流行得到了有效控制，但目前尚無針對手足口病的特效藥物。有多個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，手足口病的病原學(xué)特征出現(xiàn)明顯變化，即柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型的感染比例出現(xiàn)下降趨勢，而柯薩奇病毒A組6型及柯薩奇病毒A組10型等成為優(yōu)勢血清型[5-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，變化后的手足口病病原譜具有更強(qiáng)的致病性，若不及時(shí)給予對癥支持治療可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果[10-11]。因此，了解和掌握手足口病重癥的發(fā)病危險(xiǎn)因素成為目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究納入的13 814例手足口病患兒中，發(fā)病主要集中于≤3歲男性患兒，這與張佩朵和王忠標(biāo)[12]及鄭亞明等[13]的研究結(jié)果一致，其原因可能與年齡較低的幼兒免疫系統(tǒng)不健全、對病毒抵抗力弱和個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)較差有關(guān)，而男童相對活潑好動(dòng)，傾向于戶外活動(dòng)，其暴露于病毒的概率和感染率較女童更高。因此，應(yīng)加強(qiáng)對兒童家長宣傳手足口病相關(guān)知識(shí)的力度，糾正兒童吸吮手指等不良習(xí)慣，幫助鼓勵(lì)兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，夏季時(shí)避免去人群密集場所。

本研究結(jié)果顯示，患兒年齡≤3歲、居住于農(nóng)村、起病>3 d后就診、體溫>39 ℃、熱程>3 d、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、空腹血糖升高及白細(xì)胞介素-6升高是危重癥手足口病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與王保東等[14]的研究結(jié)果一致。農(nóng)村患兒及起病>3 d后就診患兒危重癥手足口病的比例高于城鎮(zhèn)患兒，其主要原因可能與基層醫(yī)療衛(wèi)生水平較差、醫(yī)師的診治水平有限、漏診率和誤診率較高、就診時(shí)間延遲有關(guān)。村級診室無論是醫(yī)療衛(wèi)生條件還是從業(yè)醫(yī)師的疾病診治能力均有限，目前鄉(xiāng)村醫(yī)師對手足口病的認(rèn)識(shí)還存在不足，主要表現(xiàn)為當(dāng)手、足、口部位出現(xiàn)皰疹時(shí)才會(huì)重視，而手足口病患兒尤其是部分重癥患兒早期臨床癥狀并不典型，這部分病例如在村級衛(wèi)生室就診很難被發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，加上手足口病死亡病例多病情進(jìn)展迅速，因此手足口病患兒尤其是不典型病例，在村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)易造成誤診，甚至耽誤患兒的及時(shí)轉(zhuǎn)診，從而導(dǎo)致病情進(jìn)一步進(jìn)展惡化[15-16]。因此，有必要對基礎(chǔ)衛(wèi)生工作人員加強(qiáng)手足口病的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)一步推廣手足口病防治常識(shí)的宣傳教育，而及早就醫(yī)對于重癥病例的早期識(shí)別有重要意義。有研究表明，患兒長時(shí)間持續(xù)性高熱往往與疾病累及神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，是病情進(jìn)展惡化的表現(xiàn)[17]。而患兒相關(guān)血清指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖等被認(rèn)為是患兒發(fā)生呼吸功能衰竭和循環(huán)系統(tǒng)障礙的危險(xiǎn)因素，特別是血糖處于持續(xù)性較高水平時(shí)，往往提示預(yù)后較差[18-19]。血糖水平隨著病情的加重而升高，監(jiān)測血糖變化可以幫助判斷病情輕重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。而血糖升高的機(jī)制尚未完全闡明，可能與腦干損害、應(yīng)激狀態(tài)及全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能與嚴(yán)重感染后機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺分泌增加，白細(xì)胞大量釋放入血有關(guān)。通常情況下，病毒感染患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常甚至降低，血糖升高現(xiàn)象也不多見，因此該現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是患兒重癥進(jìn)展中的一個(gè)臨床表現(xiàn)，從另一個(gè)方面也說明白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖異常升高可能是區(qū)別于其他病毒感染的特征性表現(xiàn)之一，有助于臨床醫(yī)師對手足口病的早期鑒別和診斷。蔡春燕等[20]研究認(rèn)為，白細(xì)胞介素-6升高與手足口病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。病毒感染后細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6表達(dá)水平上調(diào)，并在發(fā)熱調(diào)節(jié)和T淋巴細(xì)胞增殖中起重要作用，因此，該發(fā)現(xiàn)也為重癥手足口病的免疫治療提供了新的有力證據(jù)。

綜上所述，患兒年齡≤3歲、居住于農(nóng)村、起病>3 d后就診、體溫>39 ℃、熱程>3 d、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血糖升高及白細(xì)胞介素-6升高是危重癥手足口病的危險(xiǎn)因素，因此在患兒住院早期應(yīng)對這些風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評估，采取恰當(dāng)?shù)闹委熂芭R床干預(yù)措施，以降低患兒病死率。此外，還應(yīng)關(guān)注近年來手足口病病原學(xué)變化，警惕其他腸道病毒的致病性，加強(qiáng)對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。