多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理探究

許志剛

【摘要】本文重點(diǎn)分析多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理，依據(jù)醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理現(xiàn)狀，從加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制、提升管理方法的規(guī)范性、加大安全保護(hù)力度這幾點(diǎn)進(jìn)行深入探索，其目的在于加強(qiáng)醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作的有效性，為醫(yī)院未來發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;檔案管理;電子病歷檔案;規(guī)范化措施

在新時(shí)期背景下，提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理十分重要，其不僅關(guān)乎醫(yī)院電子病歷檔案的應(yīng)用效率，還與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展有莫大聯(lián)系。因此，相關(guān)部門需要給予醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作高度重視，通過采用多元化的管理手段，提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理水平，確保醫(yī)院電子病歷檔案應(yīng)用的實(shí)效性，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)提供有利條件。以下為多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容。

一、醫(yī)院電子病歷檔案的現(xiàn)實(shí)意義

（一）有助于提升工作效率。電子病歷把患者的病史、基本資料以及影像檢查信息存儲(chǔ)到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之中，構(gòu)成電子檔案;在諸多醫(yī)院構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化模塊，醫(yī)護(hù)人員能夠把患者的相關(guān)信息輸入對(duì)應(yīng)的模塊之中，減少手寫耗用的時(shí)間，并且醫(yī)務(wù)人員能夠直接在計(jì)算機(jī)中獲取相應(yīng)的檢查結(jié)果以及歷史檢查情況，實(shí)現(xiàn)疾病進(jìn)行及時(shí)診斷，進(jìn)而提高臨床診療速率;除此之外，醫(yī)護(hù)人員可以運(yùn)用有關(guān)軟件把患者根據(jù)不同病種進(jìn)行分類，以便資料調(diào)取和查閱，提升工作效率。

（二）有助于實(shí)現(xiàn)信息快速傳輸與共享。在傳統(tǒng)的臨床治療過程中，會(huì)因?yàn)閭鹘y(tǒng)病歷檔案具有的封閉性特點(diǎn)，而影響到患者的診治速度，對(duì)于一些疑難雜癥患者需要對(duì)其以往病歷進(jìn)行分析，再結(jié)合現(xiàn)在臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果制定行之有效的治療計(jì)劃，如果患者就診的醫(yī)院不同或者是以往病歷丟失，目前就診的醫(yī)院則不能及時(shí)獲取患者的病史，進(jìn)而導(dǎo)致治療受到嚴(yán)重影響。而電子病例檔案能夠?qū)崿F(xiàn)資源共享，可以第一時(shí)間了解患者以往病歷資料，從而達(dá)到快速且準(zhǔn)確的診斷患者。醫(yī)護(hù)人員可以運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)患者病歷資料，或者是遠(yuǎn)程調(diào)用患者病歷資料，即時(shí)獲取信息，在患者急救中作用更加顯著。

（三）有助于提高管理質(zhì)量。傳統(tǒng)的紙制病歷不利于醫(yī)院管理者系統(tǒng)整理患者各項(xiàng)指標(biāo)，相對(duì)而言工作難度較大，制約管理者對(duì)醫(yī)護(hù)人員診斷情況、檢查情況以及用藥情況的監(jiān)督與管理，影響管理者對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作水平的評(píng)估。

二、醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理現(xiàn)狀

（一）法律效力問題。傳統(tǒng)的病例檔案多半是由主治大夫結(jié)合就診之后的診斷情況直接填寫并署名，保證病歷的真實(shí)性與實(shí)效性，如果出現(xiàn)問題，執(zhí)法單位可以依據(jù)有關(guān)人員的筆跡，保證法律效力得以充分發(fā)揮。而電子檔案病歷是把患者信息通過文字形式和數(shù)據(jù)形式式存儲(chǔ)到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之中，以備后期利用與調(diào)取。但是極易出現(xiàn)被篡改或者被刪除情況，導(dǎo)致法律效力不能充分發(fā)揮，患者易產(chǎn)生疑惑的心理，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。在處理有關(guān)問題時(shí)，需要把電子病歷變成紙質(zhì)檔案，多半是用電腦打印，欠缺主任醫(yī)師審核和署名，因此法律效力會(huì)受到一定影響。

（二）存儲(chǔ)管理和網(wǎng)絡(luò)安全問題。因?yàn)殡娮硬v檔案有十分重要的作用，所以需要進(jìn)行特殊管理。其與常規(guī)資料的傳統(tǒng)保存有所不同，其需要進(jìn)行長(zhǎng)期存儲(chǔ)，隨著電子檔案數(shù)量的增加，對(duì)應(yīng)的管理工作難度會(huì)漸漸變大。電子病歷管理應(yīng)有一個(gè)行之有效的管理系統(tǒng)，基于此，需要醫(yī)院投入一些人力與資金用于相關(guān)系統(tǒng)開發(fā)，而諸多醫(yī)院管理者只重視運(yùn)營(yíng)與發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致電子病歷檔案管理水平低下。因?yàn)殡娮硬v主要存儲(chǔ)到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之中，其會(huì)受到電子設(shè)備更新與信息技術(shù)升級(jí)的影響，進(jìn)而致使病歷丟失或者是數(shù)據(jù)缺損。此外，電子病歷的存儲(chǔ)和應(yīng)用極易受到網(wǎng)絡(luò)安全的影響，在應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)檢索有關(guān)信息時(shí)有可能遭到網(wǎng)絡(luò)病毒的入侵，或者是黑客的攻擊，進(jìn)而損害電子病歷檔案系統(tǒng)，導(dǎo)致其無法正常運(yùn)行，出現(xiàn)電子病歷丟失的情況。

三、提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理的多元化措施

（一）加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制。1.監(jiān)管與控制環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控部門需要嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范對(duì)各科室住院患者的環(huán)節(jié)電子病歷進(jìn)行定期抽查與審核。主要的監(jiān)管與控制措施有：堅(jiān)持客觀及時(shí)的工作原則、著重審核各科室是否有對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)詢問、確保相關(guān)記錄的真實(shí)性與系統(tǒng)性、嚴(yán)禁應(yīng)用模板代替患者的查體記錄。診斷研究與擬診討論等一定要有切實(shí)的依據(jù)，確保診療方案的實(shí)效性與針對(duì)性。病程記錄一定要將患者的病情變化、上級(jí)醫(yī)師的診療意見以及異常檢驗(yàn)結(jié)果等方面全面地反映出來，如果發(fā)現(xiàn)電子病歷有醫(yī)療問題，一定要第一時(shí)間進(jìn)行糾正，對(duì)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管與控制。2.監(jiān)管與控制終末病歷質(zhì)量。所謂終末病歷指的是醫(yī)務(wù)人員在治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者診治后所產(chǎn)生的電子病歷，其質(zhì)量監(jiān)管與控制就是要求質(zhì)控部門對(duì)病歷歸檔工作進(jìn)行嚴(yán)格把控，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)電子病歷存在的問題，并將其反饋到有關(guān)科室，在確保電子病歷真實(shí)性與有效性不受影響的基礎(chǔ)下進(jìn)行完善與補(bǔ)充。主要的監(jiān)管與控制措施有：各科主任負(fù)責(zé)對(duì)歸檔前電子病歷的簽署、質(zhì)檢以及評(píng)分的工作進(jìn)行全面落實(shí)。當(dāng)電子病歷歸檔以后再由質(zhì)控部門對(duì)病程記錄、病歷記錄、終末病歷的首頁(yè)的質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，讓書寫人進(jìn)行及時(shí)整改，另外把電子病歷所反映出的管理問題、醫(yī)療問題及時(shí)地反饋到相關(guān)科室，加強(qiáng)記錄價(jià)值，避免存儲(chǔ)的電子病歷檔案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。

（二）提升管理方法的規(guī)范性。1.及時(shí)收集且開發(fā)運(yùn)用。應(yīng)用電子病歷檔案不單單能夠縮短醫(yī)院檔案收集時(shí)間、整理時(shí)間以及歸檔時(shí)間，還可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)歸檔，有助于信息統(tǒng)計(jì)、科學(xué)技術(shù)研究以及病學(xué)分析等，為其提供有利條件，促使電子病歷檔案進(jìn)一步開發(fā)與運(yùn)用。另外，醫(yī)院能夠應(yīng)用電子病歷檔案構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，確保各個(gè)醫(yī)院內(nèi)的信息能夠?qū)崿F(xiàn)橫向共享。醫(yī)院可以針對(duì)電子病歷檔案展開互認(rèn)與互閱的工作，構(gòu)建行之有效的檔案信息共享平臺(tái)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效協(xié)同，且將醫(yī)療協(xié)同慢慢地延伸到整合區(qū)域，提供醫(yī)療財(cái)務(wù)監(jiān)管功能、行政監(jiān)管功能以及覆蓋監(jiān)管功能，和公共衛(wèi)生組織、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有機(jī)結(jié)合，通過借助互聯(lián)網(wǎng)來實(shí)現(xiàn)信息共享，為提高醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作的有效性做鋪墊。2.確定保管年限和介質(zhì)。醫(yī)院要對(duì)電子病歷檔案的存儲(chǔ)介質(zhì)和年限進(jìn)行明確規(guī)定。其實(shí)，電子病歷檔案的存儲(chǔ)為一種新型產(chǎn)物，因此國(guó)內(nèi)尚未明確規(guī)定電子病歷檔案的存儲(chǔ)介質(zhì)、儲(chǔ)存時(shí)間以及保存條件等。從理論上講，電子病歷檔案能夠?qū)崿F(xiàn)永久存儲(chǔ)，而在實(shí)踐過程中，并沒有進(jìn)行永久存儲(chǔ)的必要，能夠結(jié)合現(xiàn)行法律規(guī)定存儲(chǔ)紙質(zhì)病歷檔案的時(shí)間展開適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。醫(yī)院可以在數(shù)據(jù)交換平臺(tái)對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行存儲(chǔ)，且展開定期檢查、異地備份以及持續(xù)升級(jí)等工作，希望國(guó)家在日后檔案法修訂上可以對(duì)電子檔案存儲(chǔ)的介質(zhì)和年限進(jìn)行明確規(guī)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量規(guī)范化管理。3.實(shí)施病歷檔案雙軌制。提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作有效性的途徑有很多，比如，同步歸檔紙質(zhì)病歷檔案與電子病歷檔案。現(xiàn)如今，電子病歷檔案還無法完全代替紙質(zhì)檔案，但是其共享性與便利性是紙質(zhì)檔案所不具備的，基于此，醫(yī)院可以實(shí)施病歷檔案雙軌制，對(duì)醫(yī)院的電子檔案和紙質(zhì)檔案進(jìn)行同步歸檔，在信息平臺(tái)對(duì)其信息資源進(jìn)行有效運(yùn)轉(zhuǎn);此外，醫(yī)院需要對(duì)紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行合理存儲(chǔ)，優(yōu)化憑證依據(jù)問題，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

（三）加大安全保護(hù)力度。1.采用先進(jìn)保護(hù)技術(shù)。在新時(shí)期背景下，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與信息技術(shù)的飛速發(fā)展，使得醫(yī)院需要采用前沿的技術(shù)對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行保護(hù)，且與醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行有效結(jié)合展開對(duì)電子病歷檔案形成過程的控制與保護(hù)。主要可以通過合理應(yīng)用軟件技術(shù)與管理制度，來加強(qiáng)電子病歷檔案的真實(shí)性、有效性以及系統(tǒng)性，常見的技術(shù)有權(quán)限控制技術(shù)、加密技術(shù)、跟蹤技術(shù)以及電子簽署技術(shù)等。對(duì)于診療的整個(gè)過程一定要展開全程保護(hù)，減小錯(cuò)誤發(fā)生概率，盡量避免錯(cuò)誤操作，保證電子病歷檔案的完整性與合法性，促進(jìn)醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理效率提升。2.切實(shí)開展安全工作。針對(duì)電子病歷檔案歸檔工作構(gòu)建行之有效的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)系統(tǒng)，另外加大系統(tǒng)安全管理力度，避免病毒入侵或者是黑客攻擊等，讓檔案信息遭到破壞;科學(xué)運(yùn)用加密軟件確保重要檔案信息安全，以免非法訪問檔案系統(tǒng)，確保電子病例檔案安全輸入、存儲(chǔ)、輸出等;構(gòu)建附錄系統(tǒng)，詳細(xì)記錄電子病例檔案的輸入、輸出以及訪問等過程，展開電子簽名管理，詳細(xì)對(duì)電子病歷檔案的應(yīng)用過程進(jìn)行記錄，全面落實(shí)事前預(yù)防工作與事后追蹤工作，以確保病歷運(yùn)用的安全性、實(shí)效性與真實(shí)性。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上分析，當(dāng)前，醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理依舊存在幾點(diǎn)問題，比如法律效力問題、存儲(chǔ)管理和網(wǎng)絡(luò)安全問題。為了提高醫(yī)院電子病歷檔案應(yīng)用效率，詳細(xì)分析上述問題十分重要，只有找出問題的成因，才能制定相應(yīng)的解決措施，保證將問題完全優(yōu)化掉。在新時(shí)期背景下，相關(guān)部門可以通過加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制、提升管理方法的規(guī)范性、加大安全保護(hù)力度，來實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展。

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