張 麗，李彥娟（通訊作者），田小紅，馮京華

（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院＜北京市石景山醫(yī)院＞ 北京 100043）

胎兒心臟大動脈畸形是一種復雜的先天性心臟畸形，也是新生兒出生后發(fā)病率較高的畸形疾病，影響新生兒的生存質(zhì)量[1]。為有效改善胎兒出生質(zhì)量，產(chǎn)婦需要進行產(chǎn)前檢查，對胎兒四腔心切面全面觀察，了解血流動力學情況后，診斷胎兒心腔血管異常情況，但是常規(guī)超聲掃查技術(shù)存在一定局限性，導致漏診情況頻繁發(fā)生，其中大動脈畸形較為常見[2]。三血管氣管切面在四腔心切面的基礎上通過稍加移動探頭，該切面容易獲得，可簡化胎兒心臟檢查的操作過程；3VT是篩查大動脈畸形的敏感切面，對提高其檢出率有著重要的意義。本次研究，主要分析探討胎兒3VT切面在診斷胎兒心臟大動脈畸形中的價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1 月—2018年12月我院產(chǎn)前超聲篩查出12例先天性心臟大動脈畸形胎兒，孕婦年齡20～45歲，平均年齡（27.6±4.34）歲，孕周21～32周，平均（24±3.6）周。

1.2 儀器與方法

首先調(diào)節(jié)Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀各項參數(shù)，設置頻率為3.5～5.0MHz，接下來指導孕婦保持仰臥位進行產(chǎn)前常規(guī)檢查，接下來將儀器調(diào)節(jié)為心臟檢查模式，將探頭放置在上腹部橫切面對胎兒心臟進行檢查，包括主動脈、靜動脈、脾臟數(shù)目及臟器位置等，從檢查指標對心房位置進行判斷。橫切面胎兒胸腔獲得四腔心切面,觀察心尖指向，心胸比例。將探頭在原地略向胎兒頭側(cè)方向偏斜獲得左右心室流出道切面，再在四腔心切面的基礎上將探頭向胎兒頭側(cè)移動獲得三血管和三血管氣管切面。觀察胎兒心臟出現(xiàn)異常情況，應對心臟主動脈弓切面、動脈導管弓切面、大動脈短軸切面。最后將最終獲得的切面圖像疊加彩色多普勒血流成像。確診為心臟異常，應到上級醫(yī)院作進一步檢查。

2 結(jié)果

2.1 胎兒心臟大動脈畸形超聲圖像分析

正常的三血管（3VV）切面為：肺動脈、主動脈、上腔靜脈自左前向右后排列，肺動脈內(nèi)徑大于主動脈內(nèi)徑但不超過20%，肺動脈、主動脈、上腔靜脈內(nèi)徑依次遞減，探頭稍加傾斜，即可獲得動脈導管與主動脈弓峽部的連接，兩者血流方向一致，同時匯入降主動脈。胸骨后方見胸腺，兩個弓在椎骨前氣管的左側(cè)。一些檢查者用兩個弓的匯合切面來強調(diào)胎兒氣管與血管的關(guān)系（氣管位于升主動脈與上腔靜脈之間偏后），又稱3VT切面。該切面可觀察動脈內(nèi)徑異常，動脈排列異常，動脈數(shù)目異常以及血流方向及性質(zhì)異常。

2.2 胎兒三血管氣管切面診斷結(jié)果分析

診斷結(jié)果顯示，12胎兒心臟大動脈畸形主要表現(xiàn)為主動脈狹窄、肺動脈狹窄、主動脈弓離斷、主動脈弓縮窄、大動脈轉(zhuǎn)位、永存動脈干、右位主動脈弓、右室雙出口等畸形，其占比情況如表1。

表1 胎兒三血管氣管切面診斷結(jié)果

3 討論

先天性心臟大動脈畸形是先天性心臟畸形中較復雜的一類，常伴發(fā)各種心內(nèi)其它異常，通常病理較復雜，預后較差，因此，孕婦需要在產(chǎn)前檢查中盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟及新情況，便于早期給予對應處理措施，改善胎兒的妊娠結(jié)局[3]。超聲診斷技術(shù)難度較大，在心臟大動脈診斷中對檢查人員要求較為嚴苛，不僅需要檢查人員具備豐富的切面掃查方式和技巧，還需要對胎兒心臟整體結(jié)構(gòu)進行準確把握，才能從掃描結(jié)果中對心臟大動脈畸形進行診斷。

胎兒四腔心切面是篩查先心病最簡單而也是最重要的方法，能夠觀察到胎兒左右心腔比例、心胸比、心肌厚度、房室活動等內(nèi)容，從而分析胎兒心臟異常其情況。但其缺點是不能發(fā)現(xiàn)涉及心室流出道和大動脈異常的先心病,導致臨床漏診情況明顯[4]。本組12例胎兒，涉及的大動脈畸形就包括了主動脈狹窄、肺動脈狹窄、主動脈弓離斷、主動脈弓縮窄、大動脈轉(zhuǎn)位、永存動脈干、右位主動脈弓、右室雙出口等畸形，在3VT切面上均有特征性表現(xiàn)，由此可見該檢查方式在一定上規(guī)避了四腔心切面存在問題和缺陷，提高胎兒先心病的檢出率[5]。

先天性心臟大動脈畸形在3VT切面的表現(xiàn)及診斷線索：

（1）大動脈內(nèi)徑異常：在胎兒時期，肺動脈內(nèi)徑不能大于主動脈內(nèi)徑20%。本組2例肺動脈狹窄合并右心發(fā)育不良，表現(xiàn)為主動脈內(nèi)徑反而寬于肺動脈內(nèi)徑。本組1例主動脈狹窄伴左心發(fā)育不良、2例主動脈弓縮窄、1例主動脈弓離斷在3VV切面均表現(xiàn)為主動脈內(nèi)徑明顯細于肺動脈內(nèi)徑，后兩者在3VT切面各有特征性改變，主動脈弓縮窄多表現(xiàn)主動脈弓或峽部內(nèi)徑變小，而主動脈弓離斷多表現(xiàn)主動脈弓總是呈橫斷面圖像，與降主動脈不連續(xù)。

（2）動脈排列關(guān)系異常：正常的解剖關(guān)系是左心室發(fā)出主動脈，右心室發(fā)出肺動脈，兩大動脈在起始部呈十字交叉狀，肺動脈位于左前，主動脈位于右后方[6]，此兩者不可能顯示在同一平面。本組中的1例大動脈轉(zhuǎn)位及2例右室雙出口均表現(xiàn)為肺動脈、主動脈平行排列，兩者進一步鑒別要依據(jù)流出道切面。

（3）動脈數(shù)目異常：本組中的永存動脈干表現(xiàn)為動脈數(shù)目減少，僅顯示一條大動脈和上腔靜脈。由于完全性大動脈轉(zhuǎn)位的動脈導管主要與降主動脈、肺動脈相連，但是肺動脈位置靠后，不易觀察，故在3VT也只能觀察到2條血管。本組中的1例大動脈轉(zhuǎn)位在3VV切面兩條大動脈平行的基礎上依據(jù)3VT特征做出診斷。

（4）主動脈弓相對氣管位置異常：正常情況下3VT切面，在主動脈弓和上腔靜脈間隔后方可觀察到氣管，血管呈“V”形為動脈導管弓和主動脈弓，主動脈弓與動脈導管弓失去正常的“V”形血管特征為右側(cè)主動脈，氣管位于兩者之間，形成一個“U”形結(jié)構(gòu)。本組根據(jù)此特征診斷右位主動脈弓1例。

（5）血流方向和性質(zhì)異常，正常胎兒心臟大動脈血流呈離心方向，且為層流狀，當大動脈畸形引起血流動力學改變時，3VT切面上常表現(xiàn)為大動脈血流方向反向，說明半月瓣發(fā)育障礙或完全閉鎖，需要依靠與之相連的大動脈導管逆向供血維持[7]。本組中的主動脈狹窄、肺動脈狹窄、主動脈弓縮窄均有此血流反向的表現(xiàn)。

本次研究結(jié)果顯示，12例心臟大動脈畸形，其中8例合并心內(nèi)畸形。經(jīng)檢查診斷后，11例孕婦和家屬簽署引產(chǎn)同意書，通過引產(chǎn)解體后確診為心臟大動脈畸形；1例右位主動脈弓患兒經(jīng)自然分娩后，行超聲心動圖檢查證實，并采用主動脈弓補片術(shù)治療，患兒動脈弓形態(tài)良好，無明顯并發(fā)癥情況，且主動脈弓降部血流速度無明顯變化，患兒生存質(zhì)量得到明顯改善。

4 結(jié)論

綜上所述，三血管氣管切面對診斷胎兒心臟大動脈畸形有較高的敏感性和特異性，為診斷大多數(shù)心臟大動脈畸形的提供重要線索。