孕晚期血清游離雌三醇水平與足月小樣兒關聯(lián)性研究

楊 榮，林 曉，史金鳳

(浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院婦產科，浙江 杭州 310006)

小樣兒又稱小于胎齡兒，是指出生體重低于同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)的新生兒，有早產、足月和過期小樣兒之分。足月小樣兒是指胎齡大于37周但小于42周，出生體重低于2 500g的新生兒，在小樣兒中最常見。此類嬰兒雖已足月，但出生后生存能力低下，容易發(fā)生低體溫、紅細胞增多癥、低血糖、新生兒代謝性酸中毒等并發(fā)癥，尤其可發(fā)生體格發(fā)育、神經行為等落后及許多遠期并發(fā)癥，且小樣兒死亡率為正常足月兒的8倍[1-3]。因此，加強對于足月小樣兒的圍產期監(jiān)測，減少足月小樣兒的發(fā)生率與相關并發(fā)癥是產科和新生兒科共同努力的目標。但是臨床上足月小樣兒的產前診斷并不容易，目前尚無可靠有效的指標幫助確診。

胎盤是胎兒與母體之間物質交換的重要器官，胎兒在子宮內的正常發(fā)育主要依靠胎盤從母體取得營養(yǎng)。胎盤功能不全可導致胎盤血運不暢，胎兒營養(yǎng)物質缺乏，胎盤分泌相關激素減少，從而影響胎兒生長發(fā)育。足月小樣兒的發(fā)生與母體因素、環(huán)境因素、胎盤因素、感染等多種因素相關，而很多因素都可以通過影響胎盤對胎兒的營養(yǎng)供給進而影響胎兒生長發(fā)育，而血清游離雌三醇(serum free estriol，F(xiàn)E3)的測定可作為產前胎兒胎盤功能監(jiān)測的一項重要指標。因此，監(jiān)測血清中游離雌三醇水平可能作為孕期監(jiān)測胎兒宮內發(fā)育的有效指標之一。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性選取2015年1月至2019年12月在杭州市第一人民醫(yī)院住院分娩足月小樣兒的孕婦共20例。足月小樣兒診斷標準為胎齡滿37周但未達到42周，出生體重<2 500g者。足月小樣兒組孕婦年齡21～38歲，平均(28.94±4.65)歲，分娩孕周37～41周，平均(37.85±1.09)周。選取同期住院足月分娩正常體重兒的30例孕婦為對照組，年齡23～36歲，平均(29.29±3.32)歲，分娩孕周37～41周，平均(38.62±1.20)周。所有孕婦均為單胎、平素月經規(guī)律，無吸煙酗酒、無長期服藥及營養(yǎng)不良史、無肝腎功能異常、無妊娠合并癥及胎兒畸形，孕期體重增長均在正常范圍內，均定期產檢。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

分娩后記錄兩組患者的分娩方式、新生兒體重、Apgar評分。胎盤娩出后測量胎盤的長徑、寬徑和厚徑，計算胎盤體積。胎盤體積計算公式：將胎盤視為一個橢球體，胎盤體積=(π/6)×長徑×寬徑×厚徑估算[4]。剪除臍帶，待胎盤出血自然停止后，用紗布拭去所附血凝塊后測胎盤重量。

所有的孕婦孕晚期入院后于第二天空腹抽血2mL，離心分離血清測定游離雌三醇。采用化學發(fā)光法，使用西門子公司Immulite200化學發(fā)光儀，試劑為西門子公司提供，按照儀器的操作程序規(guī)范操作。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組孕婦新生兒體重、胎盤體積及重量比較

本研究足月小樣兒組新生兒體重平均為(2 267.50±234.16)g，對照組新生兒體重平均為(3 310.50±299.97)g，足月小樣兒組明顯低于對照組，差別有統(tǒng)計學意義(t=-12.26，P<0.05)；足月小樣兒組胎盤體積、胎盤重量均明顯低于對照組，差別均有統(tǒng)計學意義(t值分別為-3.81、-6.63，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦新生兒體重、胎盤體積及重量比較

2.2兩組孕婦血清游離雌三醇水平比較

足月小樣兒組孕婦血清游離雌三醇水平平均為(5.26±2.44)μg/L，對照組平均水平為(10.97±1.56)μg/L，足月小樣兒組孕婦血清游離雌三醇水平明顯低于足月對照組，差別有統(tǒng)計學意義(t=-8.99，P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦血清游離雌三醇水平比較

3討論

3.1足月小樣兒生長發(fā)育障礙及遠期疾病并發(fā)癥的發(fā)生率高于正常新生兒

足月小樣兒不僅出生時體重偏低，而且容易發(fā)生新生兒紅細胞增多癥、新生兒低血糖癥、新生兒低血鈣、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息、新生兒硬腫癥、新生兒消化道出血、先天性心臟病等并發(fā)癥[5]。約有10%～20%的足月小樣兒還存在持續(xù)生長發(fā)育障礙，不僅其神經發(fā)育明顯落后于同齡正常足月兒，成年后身高也會低于其基因決定的高度[6]。部分足月小樣兒還合并有染色體異常。有研究報道胎兒存在10q遠端三體、15q遠端部分單體等染色體異常時可能出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩及部分臟器畸形，不僅出生時體重偏低，日后通過加強營養(yǎng)等措施可能也難以改變患兒的發(fā)育狀況[7-8]。更有研究發(fā)現(xiàn)足月小樣兒在成年后出現(xiàn)肥胖、高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病等風險也大大提高，而且這種影響可能持續(xù)數(shù)代人[9]。我國的一項大范圍大樣本多中心調查顯示我國足月小樣兒的發(fā)生率為2.45%[9]，在一定程度上反映了我國足月小樣兒發(fā)生率的實際情況。隨著我國經濟的巨大發(fā)展，孕婦自身的營養(yǎng)狀況及母嬰保健知識的不斷改善，足月小樣兒的發(fā)生率有下降趨勢，但臨床上足月小樣兒還是常有發(fā)生，仍需引起我們的高度重視。孕期能夠盡早發(fā)現(xiàn)，盡早予以監(jiān)測和必要的干預是廣大產科醫(yī)生努力的方向。但是目前臨床上并無確切的預測指標，尤其是對于無明顯并發(fā)癥的孕婦，胎兒超聲未提示明顯胎兒發(fā)育異常時，足月小樣兒更容易被忽視，診斷也更困難。

3.2游離雌三醇可作為孕期監(jiān)測胎盤功能的重要指標

妊娠期游離雌三醇主要是由胎盤—胎兒單位共同合成的，母體膽固醇在胎盤內轉化為孕烯醇酮后，經胎兒腎上腺胎兒帶轉化為硫酸脫氫表雄酮，再經胎兒肝內酶的作用轉化為16α-羥基硫酸脫氫表雄酮，隨后進入胎盤進一步轉化為16α-羥基雄烯二酮，最終形成雌三醇。多數(shù)的雌三醇與性激素結合蛋白呈結合狀態(tài)，母體中游離雌三醇約占總的雌三醇的9%[10]。正常孕婦血清中游離雌三醇隨著孕周的增大而逐漸增加[11]，但是胎兒胎盤單位受損時游離雌三醇可能不會隨著孕周增長，因此游離雌三醇可作為孕期監(jiān)測胎盤功能的重要指標。孕婦血中游離雌三醇的減少往往提示胎盤功能減退及胎兒發(fā)育障礙[12]。胎兒生長受限孕婦血清中的游離雌三醇水平及胎盤重量比正常孕婦明顯減少。我們的研究也發(fā)現(xiàn)正常足月分娩的孕婦血清中的游離雌三醇濃度均可達到12μg/L，而分娩足月小樣兒的孕婦血清中游離雌三醇多明顯較低，尤其是當游離雌三醇濃度低于5μg/L時更要引起重視。當然血清游離雌三醇的水平可能因為檢測方法和試劑盒的不同會有差別，但是當其檢測結果明顯降低時需要引起我們的格外重視。

血清游離雌三醇具有檢測方便，對孕婦損傷小的特點，但是臨床上其結果卻常常容易被醫(yī)生忽視，尤其是孕婦無明顯高危因素時。雖然游離雌三醇不能作為足月小樣兒的特異性檢測指標，也不能靠一次測定的結果得出明確診斷，但是當其未隨著孕周呈上升趨勢或與同孕周相比呈明顯低水平時，提示我們需關注胎兒宮內生長發(fā)育情況，警惕足月小樣兒的發(fā)生。本研究主要比較了孕晚期血清游離雌三醇水平，如果能連續(xù)的進行監(jiān)測，將能夠幫助醫(yī)生盡早的了解胎兒情況，及時指導醫(yī)生做出應對及干預。綜上所述，本研究認為孕晚期血清游離雌三醇低水平可以作為足月小樣兒血清學檢測指標之一，指導臨床醫(yī)生加強胎兒宮內監(jiān)護和給予必要的干預措施。