新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒血清肌酐水平的變化及臨床意義

王 宇，馮宗太，高楚楚，楊祖銘，蔡 燕，王三南

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院新生兒科，江蘇 蘇州 215002)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一種好發(fā)于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒與低出生體重兒的嚴(yán)重腸道疾病。在早產(chǎn)兒、低出生體重兒中NEC發(fā)病率約5%～12%，而病死率甚至高達(dá)40%。由于缺乏有效的預(yù)防及早期治療措施，嚴(yán)重的NEC常需外科手術(shù)處理，但即便經(jīng)治療后幸存患兒，遠(yuǎn)期也常常出現(xiàn)生長(zhǎng)受限、短腸綜合征、神經(jīng)發(fā)育障礙等不良結(jié)局[1]。

NEC病程中常伴有急性腎損傷的發(fā)生。NEC引發(fā)的炎癥反應(yīng)、低血壓、酸中毒等病理狀態(tài)，是誘發(fā)新生兒急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，臨床研究已證實(shí)在NEC患兒中急性腎損傷發(fā)生率顯著增加[2-3]。急性腎損傷是新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并發(fā)急性腎損傷后新生兒病死率將明顯升高[4-6]。因此，在NEC病程中一旦并發(fā)腎損傷，則可能進(jìn)一步影響到NEC預(yù)后。血清肌酐(serum creatinine，Scr)是臨床上評(píng)價(jià)急性腎損傷的常用指標(biāo)之一[7]。基于此，我們提出假設(shè)：在NEC病程中Scr水平可能發(fā)生變化，并與NEC的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。為此，本研究擬通過回顧性分析NEC病例的Scr水平變化及相關(guān)臨床資料，對(duì)上述假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2013年6月至2019年6月于蘇州市立醫(yī)院新生兒科就診的NEC病例共160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院日齡0～28d；NEC診斷符合Bell’s分期標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道畸形或其他消化道疾病、其他系統(tǒng)致死性畸形者；臨床資料不完整者。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

回顧性收集NEC病例的臨床資料：①一般情況：出生胎齡、出生體重、性別、出生窒息、合并癥、NEC發(fā)病日齡(臨床考慮NEC并予禁食時(shí)日齡)、NEC發(fā)病前非甾體抗炎藥應(yīng)用史、NEC Bell’s分期(Ⅰ期：ⅠA+ⅠB；Ⅱ期：ⅡA+ⅡB；Ⅲ期：ⅢA+ⅢB)等；②治療情況：Scr水平(病程中Scr：NEC治療過程中Scr最高值；治愈后Scr：NEC治愈并恢復(fù)喂養(yǎng)后所查的首次Scr值)、NEC禁食時(shí)間、是否應(yīng)用利尿劑、是否應(yīng)用血管升壓藥、治愈出院時(shí)間及治愈出院率(治愈出院：疾病治愈遵醫(yī)囑出院者；未治愈出院：包括死亡、放棄治療及自動(dòng)出院者)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1納入患兒的基線資料

在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的160例NEC新生兒中，Ⅰ期74例(46.25%)、Ⅱ期36例(22.50%)、Ⅲ期50例(31.25%)。各期NEC患兒在出生胎齡、出生體重、小于胎齡兒、男嬰比、出生窒息、合并心血管異常、顱內(nèi)出血、NEC發(fā)生日齡等方面均無顯著差異，具有可比性(均P>0.05)，見表1。

表1 三組NEC患兒基線資料的比較

2.2納入患兒的治療情況

對(duì)各期NEC患兒的治療情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)盡管各期患兒NEC禁食時(shí)間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但Ⅲ期患兒在NEC病程中的合并敗血癥、應(yīng)用利尿劑及血管升壓藥的比例明顯增高，治愈出院率顯著降低，治愈出院時(shí)間顯著延長(zhǎng)(H/χ2值分別為4.25、4.89、19.93、10.90、13.16，均P<0.05)，見表2。

表2 三組NEC患兒治療情況的比較[M(IQR),%]

2.3 Scr水平與NEC嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)性

NEC病程中Scr水平(Scr中)分別為：Ⅰ期(36.13±14.59)μmol/L，Ⅱ期(45.98±28.23)μmol/L，Ⅲ期(55.51±31.55)μmol/L，Ⅲ期Scr水平顯著高于Ⅰ期(F=4.68，P<0.05)；NEC治愈后Scr水平(Scr后)分別為：Ⅰ期(23.11±7.71)μmol/L，Ⅱ期(21.82±6.73)μmol/L，Ⅲ期(21.08±10.22)μmol/L，與NEC病程中Scr相比，各期NEC治愈后Scr水平較前均有顯著降低(均P<0.05)，且治愈后Scr水平在各期之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見圖1A。

病程中Scr水平與NEC嚴(yán)重程度分期呈正相關(guān)(r=0.31，P<0.05)，與其預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(r=-0.32，P<0.05)。此外，未治愈出院患兒在NEC病程中Scr水平(56.34±26.98)μmol/L顯著高于治愈出院者(41.18±24.22)μmol/L(t=3.16，P<0.05)，見圖1B。

注：*P<0.05；A為病程中Scr水平(Scr中)與各期NEC治愈后Scr水平(Scr后)比較；B為未治愈出院患兒與治愈出院患兒在病程中Scr水平比較。

3討論

NEC是常見的新生兒危重胃腸道疾病之一。由于NEC起病隱匿，進(jìn)展兇險(xiǎn)，治療手段匱乏，從而導(dǎo)致其臨床預(yù)后較差，尤其是那些嚴(yán)重NEC病例，其病死率可高達(dá)40%，即便治療后幸存患兒也常常留有后遺癥。本文通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在NEC病程中Scr水平變化不僅與NEC的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而且對(duì)其預(yù)后評(píng)估有一定的價(jià)值。

3.1 NEC對(duì)新生兒腎功能的影響

NEC是導(dǎo)致新生兒急性腎損傷的常見原因。近期的一項(xiàng)多中心研究顯示在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的整體新生兒人群中急性腎損傷發(fā)生率為30%[9]，而另兩項(xiàng)研究顯示在NEC患兒中急性腎損傷發(fā)生率更高，分別為43%及54%[2-3]。NEC的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素(如早產(chǎn)、人工喂養(yǎng)、缺氧缺血、異常菌群定植等)引起腸上皮細(xì)胞損傷并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失衡有關(guān)[10]。這種失控的炎癥反應(yīng)，將引起TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-18等大量的炎癥介質(zhì)釋放[11]。過于強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)不僅導(dǎo)致腸道損傷、壞死，也將進(jìn)一步引起腎、肝、肺等腸外臟器的損傷。在動(dòng)物模型研究中也已證實(shí)，NEC可以通過誘導(dǎo)腎臟炎癥反應(yīng)、凋亡發(fā)生及緊密連接的破壞而導(dǎo)致急性腎損傷[12]。

3.2 Scr與NEC嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)

NEC并發(fā)急性腎損傷將影響其預(yù)后，而Scr是評(píng)價(jià)急性腎損傷的經(jīng)典指標(biāo)。急性腎損傷是新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究報(bào)道不同胎齡早產(chǎn)兒中急性腎損傷的病死率分別為80.0%(<26周)，54.2%(27～28周)、14.6%(28～32周)和3.8%(>32周)，提示胎齡越小，腎損傷程度越嚴(yán)重，病死率越高[4-6]。探討急性腎損傷對(duì)NEC影響的研究表明急性腎損傷顯著增加NEC死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。此外，急性腎損傷早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)生慢性腎疾病的可能性高達(dá)27.0%～66.7%[13]。Scr作為評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的最常用指標(biāo)，目前臨床上依據(jù)Scr水平可將新生兒急性腎損傷分為三期：1期：Scr≥0.3mg/dL或?yàn)榛A(chǔ)值的150%～199%；2期：Scr為基礎(chǔ)值的200%～299%；3期：Scr為基礎(chǔ)值的300%或需要透析[14]。因此，NEC病程中Scr水平是NEC導(dǎo)致新生兒急性腎損傷程度的一種反映，從而與NEC的嚴(yán)重程度及預(yù)后具有相關(guān)性。

3.3目前研究的局限性

本研究作為單中心回顧性臨床分析，不可避免存在一定程度的局限性，如：無法完全避免選擇性偏倚；未納入較多的混雜因素分析；單純依靠Scr評(píng)價(jià)NEC合并急性腎損傷，敏感度和特異度可能不高。因此，在未來開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯炕蚵?lián)合監(jiān)測(cè)Scr及其他腎損傷標(biāo)志物(如胱抑素C、白細(xì)胞介素-18、腎損傷分子-1等[7])的變化，可能對(duì)評(píng)價(jià)NEC并發(fā)急性腎損傷更有意義。

綜上所述，NEC是導(dǎo)致新生兒急性腎損傷的常見原因，一旦并發(fā)急性腎損傷將嚴(yán)重影響預(yù)后，而Scr是臨床上評(píng)價(jià)急性腎損傷的一種常用指標(biāo)。因此，NEC病程中Scr水平變化可在一定程度上反映NEC的嚴(yán)重程度，并對(duì)其預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值。由于本研究具有一定的局限性，所以未來研究中，聯(lián)合監(jiān)測(cè)Scr及其他新型急性腎損傷標(biāo)志物，可能更利于NEC并發(fā)急性腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)。