李鵬昊，郝敬鵬，王暉，張洪團(tuán)，張昌文，張志宏

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肛腸外科，天津300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津300211）

結(jié)直腸癌可直接侵犯鄰近臟器，臨床稱為局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌（locally advanced colorectal carcinoma，LACRC），最常侵及的臟器是膀胱，常常表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)癥狀。同一患者一個或數(shù)個器官同時或間隔出現(xiàn)兩個或以上的原發(fā)癌稱為多原發(fā)癌。多原發(fā)癌常見于消化、泌尿系統(tǒng)器官[1]。因此結(jié)直腸癌又可同時合并泌尿系統(tǒng)多原發(fā)癌。不論是LACRC 累及泌尿系統(tǒng)器官，還是結(jié)直腸癌合并泌尿系統(tǒng)的多原發(fā)癌，消化及泌尿系統(tǒng)的癥狀會表現(xiàn)出來。有時常常出現(xiàn)以一種癥狀為主，另一種癥狀不明顯的情況。泌尿科醫(yī)師及肛腸科醫(yī)師如何在術(shù)前評估中共同協(xié)作及正確處理顯得尤為重要，可避免手術(shù)中被動乃至漏診。本文通過統(tǒng)計上述兩種情況的病例資料，分析臨床病理特征、診治、愈后過程，以提高相關(guān)臨床認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2010年9月-2019年12月收治的結(jié)直腸癌累及泌尿系統(tǒng)或合并泌尿系統(tǒng)多原發(fā)癌的患者共75例。16例結(jié)直腸癌累及一個或多個泌尿系統(tǒng)器官，其中16例全部累及膀胱，同時累及輸尿管1例；59例同時或異時性合并泌尿系腫瘤，其中33例單純合并膀胱癌，17例單純合并前列腺癌，3例單純合并輸尿管癌，1例單純合并腎盂癌，1例合并膀胱癌及腎癌，1例合并輸尿管癌及前列腺癌，3例合并膀胱癌及輸尿管癌。上述全部患者同時或異時合并泌尿系統(tǒng)癥狀，特異性表現(xiàn)為氣尿、糞尿等，上述病例均經(jīng)B 超、腹部CT、電子結(jié)腸鏡及膀胱鏡診斷結(jié)直腸癌累及泌尿系統(tǒng)或合并泌尿系統(tǒng)多原發(fā)癌。

1.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 原發(fā)癌中，直腸癌累及膀胱底、體部4例，乙狀結(jié)腸癌累及膀胱底、體部4例，直腸乙狀結(jié)腸交界癌累及膀胱底、體部5例，乙狀結(jié)腸癌累及膀胱三角區(qū)2例，直腸癌同時累及膀胱底部及左輸尿管1例。上述病例均未發(fā)現(xiàn)腹水或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤部位及臨床分期，均根治性手術(shù)切除結(jié)直腸癌，累及泌尿系統(tǒng)器官的由泌尿外科醫(yī)師根據(jù)受累情況行相關(guān)根治性手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)病理分期情況按相應(yīng)結(jié)直腸癌選擇化療方案，合并泌尿系統(tǒng)原發(fā)癌由泌尿外科按照相關(guān)治療原則處理。其中結(jié)直腸癌累及膀胱的16例中，結(jié)直腸癌根治聯(lián)合膀胱部分切除14例，其余2例因腫瘤累及膀胱三角區(qū)行全膀胱切除及尿流改道。結(jié)直腸癌累及膀胱及輸尿管的1例行膀胱部分切除、受累輸尿管切除、輸尿管吻合術(shù)。同時性多重癌7例，異時性多重癌52例，與原發(fā)癌間隔時間半年至19年，其中小于2年者15例，2～5年者7例，大于5年者30例。54例異時性多原發(fā)癌的初發(fā)癌均行根治性手術(shù)，14例二重癌和2例三重癌均行根治性切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用生存分析法統(tǒng)計生存率，公式為P=II*（1-D/N），P 為生存率，II 為連乘號，D 為死亡人數(shù)，N 為總病例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 生存期 結(jié)直腸癌累及泌尿系統(tǒng)腫瘤的16例患者術(shù)后1年生存率87.5%，3年期生存率68.7%，5年期生存率31%；結(jié)直腸癌合并泌尿系多重癌59例，與原發(fā)癌間隔時間小于6個月的5年生存率21%，6個月～2年的5年生存率35.6%，間隔時間2～5年的5年生存率50%，大于5年的5年生存率63%。

2.2 初次患病年齡 平均患病年齡64 歲，其中小于40 歲3例（4.3%），40～50 歲6例，50～60 歲11例，60～70 歲30例（34.8%），70～80 歲21例（34.8%），80～90歲3例（21.7%），大于90 歲1例（4.3%）。

2.3 術(shù)后病理及分期 結(jié)直腸癌累及泌尿系統(tǒng)腫瘤的16例：高分化腺癌2例，中分化腺癌9例，低分化腺癌3例，黏液腺癌2例；59例結(jié)直腸癌同時或異時性合并泌尿系腫瘤，33例單純合并膀胱癌，17例單純合并前列腺癌，3例單純合并輸尿管癌，1例單純合并腎盂癌，1例合并膀胱癌及腎癌，1例合并輸尿管癌及前列腺癌，3例合并膀胱癌及輸尿管癌（膀胱癌、腎盂癌、輸尿管癌均為移行細(xì)胞癌，腎癌為透明細(xì)胞癌，前列腺為腺癌），其中高分化腺癌8例，中分化腺癌25例，低分化腺癌16例，黏液腺癌10例（惡性程度最高者），見表1、2。上述多重癌患者中，存在惡性腫瘤家族史比例較大（占52%），其中合并結(jié)直腸癌11例，合并結(jié)直腸癌外的消化道惡性腫瘤（如胃癌、肝癌等）9例，合并泌尿系惡性腫瘤3例，合并其他惡性腫瘤8例，否認(rèn)腫瘤家族史28例。

表1 結(jié)直腸癌合并泌尿系統(tǒng)多重原發(fā)癌患者病理分期（雙重癌）Tab 1 Pathological stage of colorectal cancer complicated with multiple primary carcinoma of urinary system（double carcinoma）

表2 結(jié)直腸癌合并泌尿系統(tǒng)多重原發(fā)癌患者病理分期（三重癌）Tab 2 Pathological stage of colorectal cancer complicated with multiple primary carcinoma of urinary system（triple carcinoma）

3 討論

LACRC 占結(jié)直腸癌總數(shù)的6%～10%，其中乙狀結(jié)腸或直腸上段累及最常見的器官為膀胱[2]。腫瘤整塊經(jīng)根治性切除愈后并不差[3]。在臨床實(shí)踐中，判斷結(jié)直腸腫瘤與膀胱黏連還是侵犯并不容易，為了保證手術(shù)切緣陰性，往往需要清晰的視野沿著腫瘤組織周圍完整切除。相關(guān)統(tǒng)計表明，LACRC 累及膀胱行完整腫物切除的術(shù)后5年生存率為39%～57%[4-6]。本組16例LACRC 累及膀胱的患者5年生存率為31%，略低于國外報道?？紤]可能本組病例與相關(guān)中低分化及黏液腺癌所占比例較高（占87.5%）有關(guān)。為了完整切除LACRC 累及的膀胱腫瘤，膀胱全切或膀胱部分切除為通常選擇的術(shù)式。但是，這兩種術(shù)式的選擇需要確保完整切除腫瘤，保證切緣陰性，最大程度上降低腫瘤殘留。國外相關(guān)大樣本單中心報道了90例患者中72例行膀胱部分切除，18例行膀胱全切、尿流改道，尿流改道比例20%[7]。本組16例中14例行膀胱部分切除，2例行膀胱全切及尿流改道，尿流改道比例12.5%，低于國際水平?？紤]與本組腫瘤累及膀胱三角區(qū)較少有關(guān)。由于相比膀胱部分切除，膀胱全切有較高的并發(fā)癥比例及死亡率[8]。相對而言本組選擇膀胱全切較謹(jǐn)慎。也有研究者提及腹腔鏡下膀胱全切是否可以降低相關(guān)風(fēng)險，但是相關(guān)研究卻相反。一項(xiàng)包含1057例患者的隨機(jī)對照研究表明，對于cT4 期的LACRC 累及膀胱的患者，腹腔鏡相比開放手術(shù)預(yù)后更差[9]。

多原發(fā)癌可分為同時性多原發(fā)癌和異時性多原發(fā)癌。多原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）必須病理診斷為惡性腫瘤。（2）單個的惡性腫瘤必須具有自己特有的病理特征。（3）不能與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤混淆。發(fā)現(xiàn)相鄰兩種惡性腫瘤小于等于半年稱為同時性多原發(fā)癌，大于半年稱為異時性多原發(fā)癌。一些研究表明，異時性多原發(fā)癌發(fā)病率高于同時性多原發(fā)癌[10-11]。然而，同時性多原發(fā)癌生存期低于異時性多原發(fā)癌[12-13]。對于異時性多原發(fā)癌，相鄰兩種惡性腫瘤間隔時間越長，預(yù)后越好[12，14]。本組結(jié)直腸癌合并泌尿系多重癌59例中，與原發(fā)癌間隔時間小于6個月的5年生存率最低為21%，間隔大于5年的5年生存率為63%，與國外相關(guān)文獻(xiàn)研究相符，表明兩種惡性腫瘤間隔時間越長，預(yù)后越好。因?yàn)殚g隔大于5年的兩種惡性腫瘤，基本可以按第一種腫瘤治愈，再發(fā)第二種腫瘤，患者身體機(jī)能已基本從手術(shù)或放化療中恢復(fù)。多原發(fā)癌患者再發(fā)癌的原因很多，主要包括自身基因因素以及生活環(huán)境的干擾因素。多原發(fā)癌初發(fā)癌為大腸癌的組織細(xì)胞在本身基因缺陷的情況下經(jīng)過長時間消化道致癌因素的暴露，最終導(dǎo)致癌變。這種情況也存在于泌尿系統(tǒng)腫瘤，尿液中長期致癌因素作用下導(dǎo)致膀胱癌、輸尿管癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤。吸煙飲酒、暴飲暴食等不良習(xí)慣，會導(dǎo)致消化及泌尿系統(tǒng)高負(fù)荷代謝，致癌物質(zhì)接觸導(dǎo)致組織細(xì)胞癌變。另一個導(dǎo)致多原發(fā)癌的治療方面的不良因素是對先發(fā)癌的放療、化療等醫(yī)療干預(yù)。例如含鉑類、烷類以及拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑等的化療方案，可能誘發(fā)膀胱癌、白血病等相關(guān)惡性腫瘤。但這種影響可在停用上述化療藥5～10年后明顯下降[15]。所以化療方案的選擇、化療藥物劑量的控制，需要審慎并按照相關(guān)指南及公式嚴(yán)格計算。腫瘤相關(guān)家族史也是多原發(fā)癌重要的影響因素，相關(guān)腫瘤基因遺傳更容易誘發(fā)多原發(fā)癌。本組59例多原發(fā)癌患者中半數(shù)以上存在惡性腫瘤家族史，其在相關(guān)環(huán)境因素的暴露下更易患各種惡性腫瘤。國外大樣本研究表明，具有前列腺癌及結(jié)直腸癌的家族史者，患癌風(fēng)險增加50%[16]。對于治療多原發(fā)癌方案，原則還是能手術(shù)完整切除就整塊切除。如果腫瘤病灶不能完整切除，需行傳統(tǒng)放療、化療或免疫治療。但要注意需要調(diào)整到合適的藥物劑量，在殺傷先發(fā)腫瘤的同時，降低引起再發(fā)腫瘤的影響。研究表明，隨著腫瘤篩查、手術(shù)及放化療、免疫治療技術(shù)的進(jìn)步，多原發(fā)癌可逐漸降低到與單個腫瘤相近的預(yù)后[17]。

考慮到不論是LACRC 累及泌尿系統(tǒng)還是多原發(fā)癌合并結(jié)直腸及泌尿系腫瘤，不論首診是泌尿外科還是肛腸外科醫(yī)師，術(shù)前評估中雙方共同協(xié)作顯得尤為重要。泌尿科醫(yī)師在詢問病史時需要格外留意有無腸道方面的不適，比如腹痛、腹脹或排氣排便不暢。有些情況下輕度的消化道癥狀被嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)癥狀所掩蓋，沒有進(jìn)行腹部強(qiáng)化CT 和腸鏡檢查，術(shù)中再發(fā)現(xiàn)可能是原發(fā)于腸道的腫瘤就比較被動了。本組病例中1例30 歲患者乙狀結(jié)腸癌累及膀胱、腹壁、臍尿管，最后手術(shù)無法完整切除，術(shù)后半年死于腫瘤復(fù)發(fā)。另1例55 歲腫瘤位置類似的患者，因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸累及膀胱三角區(qū)，行乙狀結(jié)腸腫瘤切除、腸吻合后再行膀胱全切，術(shù)后經(jīng)8 次化療后隨訪36個月未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。希望在以后的臨床工作中，不論是泌尿外科醫(yī)師、肛腸外科醫(yī)師還是其他學(xué)科醫(yī)師，多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary-team，MDT）在任何時候都是不能忽視的。長時間?？频呐R床思維可能限制于單系統(tǒng)的疾病，MDT 可以綜合各個學(xué)科的優(yōu)勢，完整切除跨學(xué)科的復(fù)雜腫瘤，從而使患者收益。