早期胃癌患者ESD術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生情況及相關(guān)影響因素分析

徐靜,王紀(jì)東,王艷

胃癌是全球第四大常見(jiàn)癌癥,全世界每年約有99萬(wàn)人被診斷為胃癌,其中約有73.8萬(wàn)人死亡[1-3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是治療早期胃癌的主要手段,具有微創(chuàng)、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[4-5]。但研究[6]指出,由于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)保留了較多胃黏膜,術(shù)后復(fù)發(fā)及異時(shí)性胃癌風(fēng)險(xiǎn)較高,嚴(yán)重威脅患者身體健康。因此,臨床應(yīng)及時(shí)明確內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素,從而制定針對(duì)性隨訪(fǎng)及后續(xù)治療策略,提高內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)早期胃癌治愈率。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)早期胃癌患者術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生情況及相關(guān)影響因素的研究較少,基于此,本研究選取我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的542例早期胃癌患者,通過(guò)分析其性別、年齡、吸煙史等一般資料,探討術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取2016年5月—2021年5月我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的542例早期胃癌患者為研究對(duì)象,其中男327例,女215例;年齡40～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且經(jīng)胃鏡、X線(xiàn)及病理學(xué)檢查確診為早期胃癌(見(jiàn)圖1);(2)均接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),預(yù)計(jì)生存時(shí)間>12個(gè)月;(3)術(shù)后可接受長(zhǎng)期隨訪(fǎng),臨床資料、電話(huà)隨訪(fǎng)資料完整;(4)患者或家屬知情同意,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)依從性差,不配合調(diào)查研究;(2)自身免疫性疾病;(3)肝、腎、心功能不全;(4)精神病史;(5)術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間<12個(gè)月;(6)新冠病毒陽(yáng)性者。

1A 胃體中部大彎側(cè)可見(jiàn)一5 mm×5 mm凹陷處病變 1B NBI下可見(jiàn)發(fā)白凹陷處黏膜,病變邊界清楚,腺管和血管紊亂,病理證實(shí)腺癌圖1 部分早期胃癌患者影像學(xué)圖片

1.2 方法 采用我院自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷,收集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、胃癌家族史、術(shù)后病理分化程度、腫瘤大小、有無(wú)病變多灶性、初始病變位置、腸化程度、胃黏膜萎縮程度、黏膜下層浸潤(rùn)深度、有無(wú)HP感染等一般資料。其中吸煙史為至少吸1支/天,持續(xù)吸煙時(shí)間≥1年;飲酒史為飲酒≥2兩/次(1兩相當(dāng)于啤酒300 mL、紅酒100 mL、白酒50 mL),每周1～2次,持續(xù)飲酒時(shí)間≥1年;初始病變位置:通過(guò)連線(xiàn)胃大彎、胃小彎的三等分點(diǎn)將胃分為上(胃底、胃體上部)、中(胃體中部)、下(胃角、胃竇、胃體下部)3部分;根據(jù)內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮界限對(duì)胃黏膜萎縮程度進(jìn)行分類(lèi),其中萎縮界限從胃竇至小彎,未超過(guò)賁門(mén)為C型胃黏膜萎縮,超過(guò)賁門(mén)為O型胃黏膜萎縮。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者一般資料,包括病變部位,腸化程度,有無(wú)HP感染等。通過(guò)單因素及以L(fǎng)ogistic回歸方程分析術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以n,%表示,采用χ2檢驗(yàn),采用多因素Logistic回歸方程分析早期胃癌患者ESD術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的影響因素,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生情況 自患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后第1天開(kāi)始隨訪(fǎng),截止至2022年10月,術(shù)后超過(guò)12個(gè)月發(fā)現(xiàn)新的病灶為異時(shí)性胃癌。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示,542例早期胃癌患者中異時(shí)性胃癌患者共60例(其中術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月發(fā)生2例,術(shù)后3～6月發(fā)生12例,術(shù)后隨訪(fǎng)6～9個(gè)月25例,術(shù)后隨訪(fǎng)10～12個(gè)月21例),術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生率為11.07%(60/542)。

2.2 影響早期胃癌患者ESD術(shù)后異時(shí)性胃癌的單因素分析 2組在性別、吸煙史、飲酒史、胃癌家族史、腫瘤大小、有無(wú)病變多灶性、黏膜下層浸潤(rùn)深度方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組在年齡、術(shù)后病理分化程度、初始病變位置、腸化程度、胃黏膜萎縮程度、有無(wú)HP感染方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響早期胃癌患者ESD術(shù)后異時(shí)性胃癌的單因素分析

2.3 早期胃癌患者ESD術(shù)后發(fā)生異性胃癌的多因素Logistics回歸分析 以ESD術(shù)后是否發(fā)生異時(shí)性胃癌為因變量,以年齡、術(shù)后病理分化程度、初始病變位置、腸化程度、胃黏膜萎縮程度、有無(wú)HP感染為自變量,應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析。結(jié)果顯示,年齡≥65歲、分化型胃癌、初始病變位于胃下1/3、重度腸化、O型胃黏膜萎縮、有HP感染是早期胃癌的ESD術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 早期胃癌患者ESD術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的多因素Logistics回歸分析

3 結(jié)果

3.1 早期胃癌ESD術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生情況 本研究對(duì)本院542例接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者進(jìn)行隨訪(fǎng),結(jié)果顯示超過(guò)12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)新的病灶的異時(shí)性胃癌患者共60例,術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生率為11.07%(60/542),和宋順喆等[8]研究結(jié)果11.7%(14/120)相似,可見(jiàn)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生率較高,臨床應(yīng)積極探討術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生的影響因素,并制定相應(yīng)術(shù)后隨訪(fǎng)及治療策略,以有效改善預(yù)后。

3.2 術(shù)后早期胃癌ESD發(fā)生異時(shí)性胃癌的影響因素 本研究結(jié)果顯示,年齡≥65歲、分化型胃癌、初始病變位于胃下1/3、重度腸化、O型胃黏膜萎縮、有HP感染是術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的危險(xiǎn)因素,分析其原因:(1)本研究結(jié)果顯示分化型胃癌患者術(shù)后更易發(fā)生異時(shí)性胃癌,可能在于木村-竹本分型標(biāo)準(zhǔn)[9]顯示胃黏膜萎縮主要從胃竇及胃角開(kāi)始,沿著胃體小彎向賁門(mén)及胃底延伸。石琳等[10]學(xué)者對(duì)內(nèi)蒙古呼和浩特市2 439例胃癌患者的胃癌發(fā)生部位特征進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)部位為胃竇、胃體,可見(jiàn)初始病變位于胃下1/3時(shí)胃黏膜萎縮程度更為嚴(yán)重,慢性炎癥損傷時(shí)間持續(xù)最長(zhǎng),因此,更易發(fā)生異時(shí)性胃癌。(2)既往研究[11]顯示,相比分化型胃癌,未分化型胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后極少發(fā)生異時(shí)性胃癌。本研究結(jié)果也顯示,分化型胃癌患者術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是其他類(lèi)型患者的11倍之高,可見(jiàn)分化型胃癌患者術(shù)后更易發(fā)生異時(shí)性胃癌。分化型胃癌的增殖帶位于腺管深部的固有腺體,沿著基底膜向周?chē)省爸脫Q式”生長(zhǎng),其周?chē)奈s、腸化黏膜接收到“置換”信號(hào)后,也會(huì)逐漸朝著分化型胃癌方向發(fā)展;而未分化型胃癌起源于腺管頸部,突破基底膜,邊緣呈“斷崖式”凹陷,對(duì)背景黏膜影響較小,因此,術(shù)后不易發(fā)生異時(shí)性胃癌。(3)重度腸化是指胃黏膜上皮細(xì)胞被腸上皮細(xì)胞所取代,屬于胃癌的癌前病變,無(wú)法逆轉(zhuǎn)。重度腸化可誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞的生成,研究[12]顯示,重度腸化是術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也顯示,重度腸化患者術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌風(fēng)險(xiǎn)是輕中度腸化患者的4倍之高。(4)異時(shí)性胃癌主要是由萎縮及腸化的背景黏膜逐漸向異型增生所致,O型胃黏膜萎縮指胃黏膜萎縮已超過(guò)賁門(mén),屬于嚴(yán)重胃黏膜萎縮,胃黏膜已呈高異型度增生,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),易發(fā)生異時(shí)性胃癌。(5)黃可婷等[13]研究結(jié)果顯示HP持續(xù)感染(HR=5.596,95%CI=1.799～17.407)是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,王霞虹等[14]學(xué)者指出Hp有效根除可降低早期胃癌患者術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),本研究結(jié)果也顯示存在HP感染的患者異時(shí)性胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,長(zhǎng)期的HP感染可誘發(fā)嚴(yán)重的萎縮性胃炎及重度腸化,從而在一定程度上增加了異時(shí)性胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。因此,存在HP感染的早期胃癌患者應(yīng)盡早接受HP根除治療。此外,本研究結(jié)果還顯示年齡≥65歲的早期胃癌患者術(shù)后更易發(fā)生異時(shí)性胃癌,可能與老年患者身體機(jī)能較差,HP感染時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌,患者術(shù)后異時(shí)性胃癌發(fā)生率較高。年齡、術(shù)后病理分化程度、初始病變位置、腸化程度、胃黏膜萎縮程度、有無(wú)HP感染是早期胃癌ESD術(shù)后發(fā)生異時(shí)性胃癌的影響因素,臨床可據(jù)此制定術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)與治療計(jì)劃,以進(jìn)一步改善預(yù)后。