黃達(dá)元 孫 莉 陳海晏 陳學(xué)紅

(重慶市梁平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 405200)

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和人們對美容效果的追求，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)越來越受到關(guān)注，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，切口隱蔽[1]。利用常規(guī)腹腔鏡器械和自制平臺[2]可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院于2017年5月起利用常規(guī)腹腔鏡器械開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，認(rèn)為自制手套操作平臺存在制作費(fèi)時、易漏氣等不足，因此不斷進(jìn)行改良，最終形成利用環(huán)形小孔及氣壓原理的氣體反壓手套平臺成功應(yīng)用于臨床。2019年12月～2020年4月利用自制氣體反壓手套平臺和常規(guī)腹腔鏡器械完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮次全切除術(shù)12例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。

本組12例，年齡41～63歲，(49.5±4.2)歲。檢查發(fā)現(xiàn)下腹包塊7例，下腹痛進(jìn)行性加重3例，下腹墜脹2例；伴經(jīng)量增多6例。婦科檢查子宮孕8～14周，(9.6±1.8)孕周。B超提示子宮肌瘤8例，子宮大小(9.8±1.6)孕周，肌瘤單發(fā)3例，多發(fā)5例，均為子宮肌壁間或黏膜下肌瘤；子宮腺肌癥4例，子宮大小(9.5±1.5)孕周。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：因婦科良性疾病需要行子宮次全切除術(shù)，腫瘤標(biāo)記物正常，排除宮頸及宮腔惡性病變，排除腹部手術(shù)史、盆腔嚴(yán)重粘連，無原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥，無全身麻醉、腹腔鏡手術(shù)禁忌證，臍部皮膚完整。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 一次性吸引管一根，6.5號手套一個，7號絲線一根，5 mm trocar 1個，標(biāo)本袋1個，常規(guī)腹腔鏡及器械一套。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高傾斜30°。臍部正中切口或臍上緣弧形切口1.5～2 cm。用吸引管制成直徑6 cm內(nèi)環(huán)、直徑7 cm外環(huán)，內(nèi)環(huán)上系一絲線，將6.5號手套從內(nèi)環(huán)穿過，反折于內(nèi)環(huán)上，壓癟內(nèi)環(huán)從臍部切口置入腹腔，內(nèi)環(huán)自行復(fù)位，上提收緊手套，將外環(huán)緊扣在手套上封閉切口。在4個指套上剪1～2 mm環(huán)形小孔，用分離鉗將小孔撐開，分別置入輸氣管、腹腔鏡、次操作鉗及一個5 mm trocar(主操作鉗用)，通氣建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg。由于小孔呈環(huán)形，局部受壓均勻，密閉性好(圖1)，但腹內(nèi)壓較大時可能會漏氣，手術(shù)時各器械及部分指套送入相應(yīng)指套形成折疊，當(dāng)氣壓壓迫反折在器械上指套時，反折在器械上的指套壓迫更緊(圖2、圖3)，故稱氣體反壓平臺。

圖1 自制平臺，在4個指套上剪1～2 mm環(huán)形小孔，分別置入輸氣管、腹腔鏡、次操作鉗及一個5 mm trocar(主操作鉗用) 圖2 各器械及部分指套送入相應(yīng)指套形成折疊，氣壓壓迫防止漏氣 圖3 氣體反壓于器械及部分指套示意圖

術(shù)者站在患者左側(cè)，扶鏡助手站在術(shù)者右側(cè)或?qū)?cè)，舉宮助手站在患者兩腿之間。用雙極電凝并剪斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶(附件切除時處理骨盆漏斗韌帶)，分離闊韌帶前后葉，打開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱至子宮峽部，分離宮旁組織顯露子宮動靜脈，雙極電凝并剪斷，子宮呈缺血狀態(tài)后剪除宮體，雙極電凝宮頸殘端，無須縫合盆底腹膜。拔出次操作鉗，用分離鉗撐開指套小孔把標(biāo)本袋送入腹腔內(nèi)(亦可在置入平臺前直接從臍部切口將標(biāo)本袋放入腹腔內(nèi))，將切除的宮體及輸卵管裝入標(biāo)本袋中，標(biāo)本袋繩引入手套平臺內(nèi)，關(guān)掉氣腹，拔出器械，牽拉系住內(nèi)環(huán)的絲線取出平臺。將標(biāo)本袋牽拉至切口處，顯露標(biāo)本，用手術(shù)刀“削蘋果”式旋切標(biāo)本并取出，檢查標(biāo)本袋完整。消毒皮膚，2-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，間斷縫合筋膜，間斷皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

12例經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮次全切除術(shù)均獲成功，同時行輸卵管切除9例，附件切除3例，術(shù)中無漏氣。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)完整取出，檢查標(biāo)本袋完好無損。手術(shù)時間90～155(126.8±40.6)min，術(shù)中出血30～100(44.3±25.7)ml，術(shù)后24小時疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)1～6(4.6±2.4)分，無腹腔臟器損傷、出血、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥，病理檢查與臨床診斷相符，術(shù)后住院時間4～5 d。術(shù)后隨訪1～3個月，腹壁無明顯切口瘢痕，所有患者對手術(shù)效果感到滿意。

3 討論

單孔腹腔鏡手術(shù)主要的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、切口疼痛輕、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快[3]。利用天然皺褶的臍部手術(shù)，術(shù)后無明顯瘢痕，更具有美觀性。在婦科開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美觀的完美結(jié)合，使女性患者的生活質(zhì)量和滿意度大大提高[4]。

由于單孔腹腔鏡特殊器械及專用平臺價格昂貴，對于基層醫(yī)院及其主要服務(wù)的農(nóng)村患者來說難以接受。我們利用常規(guī)腹腔鏡器械，采用腹壁筋膜平臺的經(jīng)臍三孔腹腔鏡技術(shù)和自制手套平臺的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)實(shí)施手術(shù)。經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)適用于標(biāo)本較小的如輸卵管妊娠、卵巢囊腫及經(jīng)陰道取出標(biāo)本的全子宮切除術(shù)，自制手套平臺經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)適用于標(biāo)本較大卵巢腫瘤(畸胎瘤)、子宮次全切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)等。不少團(tuán)隊(duì)對自制平臺不斷進(jìn)行研究，取得不錯成果[5]。

自制平臺價廉為其優(yōu)點(diǎn)，但可能存在通氣閥門制作浪費(fèi)時間、封閉不好易漏氣、氣體循環(huán)欠通暢形成煙囪效應(yīng)影響手術(shù)操作等不足。為遵循“用最小的成本辦最好的事情”，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改良，最終形成利用環(huán)形小孔及氣壓原理的氣體反壓手套平臺，制作簡單，操作易行，成功應(yīng)用于臨床。

自制氣體反壓手套平臺只置入一個5 mm trocar便于主操作鉗進(jìn)出和通過trocar排氣開關(guān)進(jìn)行有效排煙，腹腔鏡、次操作鉗及輸氣管直接穿入指套環(huán)形小孔，避免過多trocar占據(jù)有限空間影響手術(shù)操作。另一指套可儲存紗布擦拭腹腔鏡或存放小標(biāo)本等。為保證氣體循環(huán)暢通，手術(shù)時盡量將5 mm trocar送入腹腔，增加進(jìn)氣與排氣間距離，可有效解決煙囪效應(yīng)。

腹腔鏡子宮次全切除術(shù)曾在臨床上廣泛開展，隨著腹腔鏡電動分碎器相關(guān)問題的出現(xiàn)，其使用一直存在爭議[6]。由于宮頸癌病因研究的發(fā)展，正常宮頸的保留成為必要，既維護(hù)患者心理需求，又維持盆底解剖結(jié)構(gòu)完整。臍部切口撐開后直徑可達(dá)3 cm，將切除的子宮及腫瘤置入標(biāo)本袋后，以“削蘋果”方式從切口取出，避免使用分碎器的相關(guān)并發(fā)癥以及病變播散的潛在風(fēng)險，更符合無瘤原則[7]。

單孔腹腔鏡手術(shù)視覺和操作空間發(fā)生了變化，腹腔鏡及兩操作鉗形成“三足鼎立”，給術(shù)者操作帶來不便。因此要求術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[7]。順利開展單孔腹腔鏡手術(shù)需一定的學(xué)習(xí)曲線，如果術(shù)中遇到困難，必要時采用“單孔+”技術(shù)[8]為一良策，畢竟目的是保證患者安全。

利用受壓均勻的環(huán)形小孔及氣體反壓原理的自制簡易平臺，制作方法簡單易行，封閉性好解決漏氣煩惱，氣體循環(huán)暢通克服煙囪效應(yīng)，不增加耗材符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[7]，切口隱蔽愈合符合現(xiàn)代女性心理需求[9]，是一項(xiàng)安全、美觀、有效的微創(chuàng)技術(shù)，很具臨床推廣應(yīng)用價值。

致謝：感謝陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科王延洲、梁志清教授的指導(dǎo)！