鄭 旭 尚攀峰 李佳朔 尚義超 劉雋垚 齊 鵬 鄭 鐸

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

根治性腎切除術(shù)一直是治療局限性腎癌的有效方法[1]。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。腹腔鏡包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后間隙2種途徑[3]。為了追求腫瘤控制的最大化，腫瘤切除的完整性極其重要，對預(yù)后也有明顯影響。為此我們進(jìn)行前瞻性研究，對2種途徑下腹腔鏡根治性腎切除術(shù)腎周筋膜、脂肪切除范圍及完整性進(jìn)行比較，探討2種途徑對腎癌術(shù)后腫瘤控制的影響，以期對不同分期腎癌規(guī)范化手術(shù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(2017A-054)，患者入組前均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2018年11月～2020年1月我科腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的腎癌患者，術(shù)前臨床分期T1～T3a期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：下腔靜脈瘤栓形成，術(shù)前淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)區(qū)域既往手術(shù)史，多發(fā)腫瘤。

共納入57例，男34例，女23例。年齡31～75(56.0±10.7)歲。術(shù)前均經(jīng)B超和增強CTU檢查明確診斷為腎癌，腫瘤最大徑2.6～18.0(7.4±3.5)cm，根據(jù)2017 AJCC第8版腎腫瘤TNM分期，臨床分期為T1～T3a期。手術(shù)均由具有5年以上腹腔鏡經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師完成，不同術(shù)者按自己的習(xí)慣選擇手術(shù)途徑，采取腹膜后間隙途徑33例，經(jīng)腹腔途徑24例。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹腔途徑[4]全身麻醉，留置導(dǎo)尿，70°傾斜，患側(cè)朝上?；紓?cè)平臍腹直肌外緣穿刺建立人工氣腹，壓力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar及腹腔鏡，腹直肌外緣臍上8 cm和平臍鎖骨中線處置入10 mm和12 mm trocar，劍突下置入5 mm trocar用于上挑肝臟(或脾臟)方便術(shù)中暴露。沿結(jié)腸旁溝游離側(cè)腹膜，將腸管、腹膜外脂肪及腹腔內(nèi)容物推到對側(cè)，與腎周筋膜分開。右腎時可以在十二指腸后方找到下腔靜脈，在下腔靜脈的右側(cè)緣找到右腎靜脈，在其后上方分離出右腎動脈；左腎時可以沿左側(cè)生殖靜脈找到左腎靜脈，腎靜脈后上方分離出腎動脈，2個Hem-o-lok鉗夾近心端，1個Hem-o-lok鉗夾遠(yuǎn)心端，于兩者之間剪斷腎動脈，腎變軟并縮小。依法處理腎靜脈并離斷，繼續(xù)向上游離腎上腺內(nèi)側(cè)及腎上極，沿下腔靜脈旁(右腎)或沿腹主動脈旁(左腎)向上游離，超聲刀沿腎周筋膜表面分離切割游離患腎。向內(nèi)側(cè)牽開結(jié)腸，顯露腹側(cè)Gerota筋膜，并在腎下極、腰大肌前方找到輸尿管。將其游離至腹主動脈分叉髂血管處，用Hem-o-lok夾閉切斷。逐漸完全游離整個腎臟，完整切除腎及輸尿管或腎上腺，放入自制的防水標(biāo)本袋中。通過下腹部或沿臍上腹直肌旁切口取出標(biāo)本，確認(rèn)術(shù)野無出血后，將引流管通過平臍鎖骨中線穿刺孔置入腹腔內(nèi)。

1.2.2 經(jīng)腹膜后間隙途徑[5]術(shù)前準(zhǔn)備同經(jīng)腹途徑，健側(cè)臥位，墊高腰橋，于腋后線12肋緣做2 cm切口，鈍性分離至腰背筋膜下，置入自制乳膠氣囊擴張后置入10 mm trocar，于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上緣2 cm切開皮膚，分別置入10 mm和5 mm trocar，于腋中線切口置入30°腹腔鏡，充入CO2建立腹膜后間隙，壓力13～15 mm Hg。在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，向腹側(cè)牽引腎臟，顯露腎蒂，游離出腎動脈，近心端用2枚Hem-o-lok夾閉，遠(yuǎn)心端用1枚Hem-o-lok夾閉，于二者之間剪斷腎動脈，觀察腎的顏色及大小有無變化，同時小心游離周圍組織，尋找是否存在異位腎動脈分支并以同樣方法夾閉剪斷。在腎動脈前下方繼續(xù)游離出腎靜脈后以同樣方法處理。徹底游離腎臟，在腎下極腰大肌前面找到并游離輸尿管至腹主動脈分叉處，用Hem-o-lok夾閉切斷。游離牽拉輸尿管向上至腎門，將游離完整的腎連同腎周脂肪、中上段輸尿管整體切除放入標(biāo)本袋中，通過腰部擴大切口取出。檢查術(shù)野無出血，經(jīng)髂嵴上緣穿刺點放置引流管。

1.3 腎周筋膜及脂肪完整性評價方法

由專人跟臺對切除的腎臟進(jìn)行拍照，交由獨立評分員對標(biāo)本完整度進(jìn)行評分，此人對手術(shù)途徑完全不知情。研究開始前先讓評分員熟悉標(biāo)本完整度的評判標(biāo)準(zhǔn)，然后采用典型圖例結(jié)合具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行強化學(xué)習(xí)，最后由高年資醫(yī)師挑選之前保留的標(biāo)本照片(約20張)對該評分員進(jìn)行考核，正確率95%以上視為合格，若未通過則重復(fù)上述學(xué)習(xí)至考核合格為止。

自定評分標(biāo)準(zhǔn)(圖1)：0分，腎腫瘤完全破裂，內(nèi)容物(腫瘤壞死組織或感染膿性分泌物)破潰流入術(shù)野，種植復(fù)發(fā)風(fēng)險高；1分，腎腫瘤一極腎周筋膜、脂肪囊均打開，腎實質(zhì)及腫瘤表面均可見，腫瘤包膜不完整或部分破裂；2分，腎腫瘤一極腎周筋膜、脂肪囊均打開，腎實質(zhì)及腫瘤表面均可見，但腫瘤包膜完整；3分，腎腫瘤一極腎周筋膜打開，脂肪囊完整，腎實質(zhì)及腫瘤表面均不可見；4分，腎腫瘤另一極腎周筋膜、腎周脂肪囊均打開，腎實質(zhì)可見，但腫瘤一極腎周筋膜未打開；5分，腎腫瘤另一極腎周筋膜打開，脂肪囊完整切除，腎實質(zhì)不可見，但腫瘤一極腎周筋膜未打開；6分，腎周筋膜沒有打開，完整切除，腎周脂肪囊、腎實質(zhì)均不可見。

圖1 腎周筋膜及脂肪完整性評分：A-0分；B-1分；C-2分；D-3分；E-4分；F-5分；G-6分(圖中箭頭為腫瘤所在位置，左右2個圖分別為標(biāo)本的腹側(cè)和背側(cè))

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生。腎周筋膜及脂肪完整性評分見表2，經(jīng)腹腔組切除腎周筋膜及脂肪的完整性明顯優(yōu)于經(jīng)腹膜后間隙組(P=0.000)。57例術(shù)后病理均診斷為腎細(xì)胞癌，其中透明細(xì)胞癌45例，嫌色細(xì)胞癌4例，乳頭狀細(xì)胞癌4例，嗜酸性細(xì)胞癌2例，未分類型腎癌1例，混合型腎癌1例。腫瘤侵及腎被膜9例，侵及腎周脂肪3例。其中經(jīng)腹腔途徑手術(shù)后病理提示腫瘤侵及腎周筋膜及脂肪4例，經(jīng)腹膜后間隙途徑8例。

表2 2組切除腎周筋膜及脂肪的完整性比較

3 討論

根治性腎切除術(shù)一直是治療腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。指南上對于根治性腎切除術(shù)的切除范圍要求于腎周筋膜外游離并切除腎及腎周脂肪，并根據(jù)影像學(xué)檢查及術(shù)中觀察判斷腎癌有無累及同側(cè)腎上腺及區(qū)域淋巴結(jié)，如有應(yīng)行相應(yīng)的擴大切除。對比開放性腎癌根治術(shù)，腔鏡腎癌根治術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、傷口小而美觀等特點越來越廣泛應(yīng)用于腎癌的手術(shù)治療。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后間隙途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)各有優(yōu)缺點，但目的是一致的，即追求良好的腫瘤控制和患者預(yù)后。但在手術(shù)過程中，我們觀察到兩種途徑切除腎周筋膜的范圍不同，這對于腫瘤控制，尤其是對于侵及腎周筋膜的腫瘤控制影響較大。

研究[7～9]顯示經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡根治性腎切除術(shù)在手術(shù)安全性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。張亮等[10]2年的隨訪結(jié)果顯示2種途徑腹腔鏡手術(shù)的預(yù)后差別不大。國內(nèi)開展較為廣泛的是經(jīng)腹膜后間隙途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)，與經(jīng)腹途徑相比，經(jīng)腹膜后間隙途徑手術(shù)為了保持腹膜的完整性，也為了防止出血導(dǎo)致的手術(shù)視野不清晰，往往打開腎周筋膜，在腎周脂肪與腎前筋膜之間的無血管間隙中游離腎臟[11]，因此導(dǎo)致部分腎周筋膜難以切除干凈，特別是腎前筋膜。這樣不符合根治性腎切除術(shù)的切除原則[12]，很可能會影響腫瘤控制，尤其是對于腫瘤侵犯腎周筋膜的T3a期腎癌的預(yù)后可能有著嚴(yán)重的影響。第11版《坎貝爾泌尿外科學(xué)》提出：切除腎周組織對于防止術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)無疑是很重要的，因為大約有25%的臨床T1b/T2期腎癌侵及腎周脂肪。這意味著如果手術(shù)不能完整切除腎周筋膜及腎周脂肪，那么除了T3a期的腎癌外還有大約25%的T1b/T2期患者的預(yù)后將受到影響。

我們術(shù)后對標(biāo)本完整性進(jìn)行評分，結(jié)果顯示2種途徑切除腎周筋膜的完整程度具有差異，經(jīng)腹腔途徑完整性更優(yōu)。

綜上所述，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)切除腎周筋膜及腎周脂肪完整程度明顯高于經(jīng)腹膜后間隙途徑。對于腫瘤較大，有可能侵犯腎周筋膜、腎周脂肪的腎癌患者推薦經(jīng)腹腔途徑，更有利于腫瘤控制。由于本研究納入的樣本量較少，其長期預(yù)后還在觀察中，故而2種途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)的腫瘤控制結(jié)果仍需進(jìn)一步研究。