劉鳳嬌，趙然尊

作者單位：遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州 遵義563000

室壁瘤是急性心肌梗死后并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于左室壁大面積透壁心肌梗死后，形成的梗死后室壁變薄膨出、瘤樣擴(kuò)張，在心臟收縮過程中呈矛盾運(yùn)動［1-2］。室壁瘤形成破壞了左心室正常結(jié)構(gòu)，使心肌收縮不同步，血流動力學(xué)惡化，最終導(dǎo)致心力衰竭［3］。研究表明左心功能不全的嚴(yán)重程度是影響室壁瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對室壁瘤心功能評價(jià)意義重大。但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于室壁瘤大小對左心室功能影響以及與冠狀動脈病變關(guān)系的研究甚少，本研究通過測定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、N 末端腦鈉素前體（NT-proBNP）對左心室功能進(jìn)行量化評估，研究室壁瘤大小對心功能影響；使用Gensini積分量化冠脈病變程度，定量分析室壁瘤大小與冠脈病變程度的關(guān)系，旨在為指導(dǎo)室壁瘤的治療以及判斷其預(yù)后提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2017年遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急性心肌梗死病人82例，其中合并室壁瘤38例為室壁瘤組，不合并室壁瘤病人44例為無室壁瘤組。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 肌鈣蛋白增高超過第99 百分位正常參考值上限，且符合下列條件中至少一項(xiàng)：①心肌缺血癥狀；②心電圖提示新發(fā)缺血性變化（新發(fā)ST-T 改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）；③心電圖出現(xiàn)病理性Q 波；④影像學(xué)證據(jù)提示有新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失；⑤冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)存在新鮮血栓。

1.2.2 室壁瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）左心室造影標(biāo)準(zhǔn)符合1982年冠狀動脈外科研究（CASS）標(biāo)準(zhǔn)：左室壁受累區(qū)域突出于正常心室腔輪廓之外，該處室壁顯示無運(yùn)動或反常運(yùn)動；與心肌梗死節(jié)段有明確的分界線；所有室壁瘤心內(nèi)膜一般失去的肌小梁特征。（2）超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心室腔受累區(qū)域局部變薄、向外囊狀膨出，局部室壁運(yùn)動消失或矛盾運(yùn)動；②局部矛盾運(yùn)動和正常室壁運(yùn)動區(qū)域可見轉(zhuǎn)折點(diǎn)；③瘤體頸部寬，瘤體深≥瘤腔最大徑。

1.3 冠脈造影及冠脈積分 所有室壁瘤病人均行冠脈造影（CAG）術(shù)；CAG 病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：左主干（LM）、左前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA）、回旋支（LCX）或其主要分支狹窄＞50%。根據(jù)1983年美國心臟病協(xié)會所規(guī)定的冠狀動脈血管圖像記分分段評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Gensini 積分系統(tǒng)，對每支冠脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評定：即狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)，狹窄直徑＜25%計(jì)1 分，25%～＜50%計(jì)2 分，50%～＜75%計(jì)4 分，75%～＜90%計(jì)8 分，90%～＜99%計(jì)16 分，≥99%計(jì)32 分。根據(jù)不同冠脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)，LM 病變：得分×5；LAD 病變：近端×2.5、中段×1.5，對角支病變：D1×1、D2×0.5；LCX 病變：近端×2.5、遠(yuǎn)端×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5；RCA病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。各病變支得分總和即為病人的冠狀動脈病變狹窄程度總積分。據(jù)總評分結(jié)果分為三個(gè)亞組，即輕度狹窄（＜30分）、中度狹窄（30～60分）、重度狹窄（60分及以上）。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 通過心臟彩超測定室壁瘤基底寬、瘤體深、LVEF、LVEDd。通過靜脈采血測定血清NT-proBNP 濃度；室壁瘤瘤體體積粗略估算公式：π（基底寬/2）2×瘤體深。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。連續(xù)變量以表示，兩組間均數(shù)符合正態(tài)分布、方差齊性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布或方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)；兩組以上均數(shù)符合正態(tài)分布、方差齊性比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布或方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組連續(xù)變量間相關(guān)分析符合正態(tài)分布用Pearson 相關(guān)，不符合正態(tài)分布采用Spearman 相關(guān)。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 室壁瘤大小、部位 室壁瘤組36 例由心臟彩超診斷，2例由左心室造影診斷。瘤基底部寬（3.75±0.95）cm，范圍為1.9～5.9 cm，瘤深（2.71±0.76）cm，范圍為1.0～4.8 cm，瘤體積（2.71±0.76）πcm3，范圍為1.00～27.01πcm3。38例室壁瘤均發(fā)生在前壁心肌梗死后，均為單個(gè)室壁瘤，單獨(dú)累及心尖壁有20例，累及前側(cè)壁+心尖壁10 例，累及膈面+心尖壁8 例，未累及右心室。

2.2 冠脈病變分布情況及與室壁瘤大小的關(guān)系38例室壁瘤中單支病變15例，雙支病變13例，三支及以上病變 10 例；只有 1 例 LAD 無狹窄，其余 37 例LAD 狹窄至少90%以上甚至完全閉塞；累及LCX17例，累及RCA20例。室壁瘤組和無室壁瘤組冠狀動脈病變狹窄情況比較，結(jié)果顯示兩組間LAD狹窄差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.034），表明室壁瘤組更多累及 LAD（表1）；室壁瘤組根據(jù)Gensini 評分分為3 組（輕度狹窄組8例、中度狹窄組18例、重度狹窄組12例），三組間室壁瘤大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）；Gensini評分與室壁瘤大小無相關(guān)性（表3）。室壁瘤大小與病變支數(shù)關(guān)系表明單支血管病變組和多支血管病變組間室壁瘤大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表1 急性心肌梗死后室壁瘤組與無室壁瘤組冠狀動脈狹窄情況及心功能比較

表2 室壁瘤38例冠脈病變程度對室壁瘤大小的影響

表3 室壁瘤病人Gensini積分與瘤體大小相關(guān)性分析

2.3 瘤體大小和左心室功能的關(guān)系 通過心臟彩超測量LVEF 以及血清NT-proBNP 作為左室功能定量分析的指標(biāo)，通過心臟彩超測定LVEDd作為左心室大小的定量評價(jià)指標(biāo)。整組平均EF 值為（39±8）%，LVEF值小于50的有31例（81.58%）；室壁瘤組與無室壁瘤組相比，LVEDd、LVEF 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。瘤基底寬與LVEDd 正相關(guān)（r＝0.430P＝0.007），瘤基底寬、瘤體積與LVEF成負(fù)相關(guān)（r＝-0.425P＝0.008、r＝-0.362P＝0.026）（表5）。

表4 室壁瘤38例室壁瘤大小與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系/

表4 室壁瘤38例室壁瘤大小與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系/

例數(shù)15 23組別單支病變多支病變t 值P 值瘤基底寬/cm 3.52±0.90 3.80±0.97-0.836 0.408瘤深/cm 2.60±0.79 2.75±0.76-0.579 0.566瘤體積/πcm3 9.01±5.10 11.15±6.67-0.952 0.595

表5 室壁瘤病人瘤體大小與左心室功能相關(guān)性

3 討論

冠心病是已成為危害中老年生命健康的主要疾病，是臨床常見心血管疾病，其中急性心肌梗死是冠心病最嚴(yán)重的類型［4］。室壁瘤是急性心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥之一，是心室重構(gòu)的特殊結(jié)果，通常發(fā)生在透壁性心肌梗死后，為梗死區(qū)域心肌透壁壞死，變薄、膨出，瘤部區(qū)域室壁運(yùn)動消失或呈反常運(yùn)動［5］。其發(fā)生率約為心肌梗死后5%，常發(fā)生在前壁心尖部，可引起心力衰竭、惡性心律失常、附壁血栓等并發(fā)癥危及病人生命、影響預(yù)后［1，3］。心臟彩超是目前臨床上診斷室壁瘤最廣泛、最常用的無創(chuàng)檢查方法，可直觀反映室壁的運(yùn)動情況，可鑒別不同類型室壁瘤，可測量室壁瘤的大小及位置，但其敏感性不如左心室造影［6］。左心室造影是室壁瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確地判斷室壁瘤的大小、位置、異常搏動情況，以及是否合并附壁血栓［7］。

研究表明左心室功能不全的嚴(yán)重程度是影響室壁瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對室壁瘤病人血流動力學(xué)狀態(tài)、心功能受損情況的定量評估意義重大。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于室壁瘤瘤體大小的研究較少，本研究討論瘤體大小與冠脈病變程度關(guān)系，使用Gensini積分系統(tǒng)定義冠脈病變程度，定量分析冠脈病變程度與室壁瘤大小的關(guān)系；通過LVEDd、LVEF、NT-proBNP 對左心室功能進(jìn)行量化評估，定量評價(jià)室壁瘤大小對左心室功能的影響，旨在為指導(dǎo)其治療以及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。

既往研究報(bào)道室壁瘤直徑平均4 cm，一般在1～8 cm。Kü?ükdurmaz 等描述了1 例11.5 cm×9.0 cm×7.5 cm的巨大室壁瘤［8］。Jain等［9］報(bào)道1例發(fā)生于左心室后壁室壁瘤，大小約為6.5 cm×7.5 cm×5.4 cm。本研究室壁瘤瘤基底部寬均值（3.75±0.95）cm，瘤深均值（2.71±0.76）cm，瘤瘤體積（2.71±0.76）πcm3。

研究表明前壁心肌梗死、LAD 高度狹窄是室壁瘤形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示室壁瘤均累及心尖壁，主要累及LAD，均為高度狹窄，與文獻(xiàn)報(bào)道室壁瘤主要發(fā)生在前壁、前降支一致［9-12］。其原因主要考慮兩方面：（1）左室前壁主要由LAD 單支血管供血，而左室后壁常由LCX和RCA或雙支血管供血。（2）左室心尖區(qū)心室壁較心底部薄，容易發(fā)生局部區(qū)域扭曲，在心室腔內(nèi)壓力負(fù)荷作用下易向外膨出形成室壁瘤。另外研究表明急性心肌梗死累及LAD 單支病變，病變未及早成功開通，而同時(shí)無有效側(cè)支循環(huán)形成，梗死區(qū)域與正常心肌梗死區(qū)域界限清楚，分界區(qū)域在室壁張力較大情況下易發(fā)生扭曲形成室壁瘤。

在既往關(guān)于室壁瘤形成因素的研究中，一些研究者發(fā)現(xiàn)室壁瘤主要是與單支血管病變有關(guān)，一些研究者發(fā)現(xiàn)與多支血管病變［7-8，13］有關(guān)，結(jié)果差異主要來源于研究者對室壁瘤的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)有差異，本研究中室壁瘤與非室壁瘤組間單支及多支血管病變均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于室壁瘤的大小與冠脈病變狹窄關(guān)系的研究，本研究顯示室壁瘤大小與冠脈病變程度無關(guān)，其原因可能考慮室壁瘤大小主要與瘢痕心肌-正常心肌分界區(qū)域張力大小有關(guān)，而該區(qū)域張力的影響因素目前研究尚未涉及。

本研究通過測定LVEF、LVEDd、NT-proBNP 評估心室功能，首次提出通過測定室壁瘤基底部寬、瘤體深、瘤體積估算評估室壁瘤大小，分析其與心功能關(guān)系，結(jié)果顯示室壁瘤基底部寬度與LVEDd呈正相關(guān)，與LVEF 呈負(fù)相關(guān)，室壁瘤瘤體積與LVEF呈負(fù)相關(guān)，表明室壁瘤瘤體累及范圍越大、瘤體積越大，左心室越擴(kuò)張，越嚴(yán)重地影響左心室射血分?jǐn)?shù)，影響病人預(yù)后。本研究結(jié)果顯示室壁瘤大小與NT-proBNP無關(guān)，考慮NT-proBNP結(jié)果受年齡增長、腎功能、性別、體質(zhì)量等多種因素影響干擾［14］。

本研究結(jié)果提示室壁瘤大小與冠脈病變嚴(yán)重程度無關(guān)，室壁瘤大小對心功能影響較大，因此，在臨床工作中，急性心肌梗死病人應(yīng)及早開通罪犯血管，早期加用抑制心室重構(gòu)藥物，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人預(yù)后。本研究為回顧性研究，樣本量較少，室壁瘤大小與冠脈病變及心功能關(guān)系需更大樣本量及更多前瞻性研究來探討證實(shí)。