冠心病健康管理中心在VOVID-19期間應(yīng)用雙H模式對(duì)穩(wěn)定性冠心病居家隔離患者護(hù)理指導(dǎo)

田梨 馮怡

引言：來勢(shì)迅猛的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）給中國(guó)乃至世界的大多數(shù)國(guó)家造成巨大防治壓力，自湖北省武漢市2020年1月中下旬疫情爆發(fā)后，我國(guó)34個(gè)省級(jí)行政區(qū)域陸續(xù)啟動(dòng)國(guó)家一級(jí)響應(yīng)，全國(guó)多地建立方艙醫(yī)院及設(shè)置隔離病房，對(duì)新冠肺炎做到應(yīng)收盡收，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。與此同時(shí)，為最大限度降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)及交通管制等客觀因素的多重制約下，其他病種患者的收治也成為一個(gè)難題。救治新冠肺炎患者是重中之重，但穩(wěn)定性冠心病患者居家隔離期的防治指導(dǎo)工作也絲毫不能松懈，冠心病健康管理中心積極開展線上服務(wù)工作，應(yīng)用雙H模式（ Healthand Happiness）為居家隔離期的穩(wěn)定性冠心病患者提供護(hù)理指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：冠心病健康管理中心;居家隔離指導(dǎo)雙H模式

心血管疾病患者數(shù)量巨大，且病死率逐年上升，據(jù)部分報(bào)導(dǎo)保守估計(jì)，至2019年我國(guó)目前冠心病患者人群達(dá)1100萬(wàn)人。“CPACS”研究1（急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床路徑研究）連續(xù)納入了中國(guó)17個(gè)省70家醫(yī)院的15140名急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院12個(gè)月之后，近40%的患者體重指數(shù)>25（指數(shù)=體重kg÷身高的平方），即超重;14.5%的患者仍在吸煙，37.3%的患者缺乏足夠的鍛煉活動(dòng)，約22%患者血壓仍在140/90mmHg以上。此外，冠心病的關(guān)鍵藥物（他汀類藥物）使用現(xiàn)狀不佳，有45.9%未服用。這顯示了冠心病患者在健康管理上的忽視和缺乏。冠心病防治重在預(yù)防，通過危險(xiǎn)因素的有效控制可降低近75%冠心病發(fā)病率2煙、高血壓、糖尿病、缺乏運(yùn)動(dòng)等都是冠心病管理的高危因素。做完心臟支架手術(shù)或其他治療出院后并非意味著徹底痊愈，術(shù)后健康管理、危險(xiǎn)因素管理不到位，這種慢性進(jìn)展性疾病可能會(huì)再度“找上門”，因此，不論在平時(shí)還是在VOVID-19（2019新冠肺炎）期間做好危險(xiǎn)因素篩查和長(zhǎng)期隨訪、督促穩(wěn)定性冠心病居家隔離患者遵醫(yī)囑行為，在患者后期生存及生活質(zhì)量提升方面顯得尤為重要。

2019年7月30日廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科教授陳紀(jì)言牽頭啟動(dòng)國(guó)內(nèi)首個(gè)冠心病患者終身管理項(xiàng)目---南方冠心病健康管理中心項(xiàng)目，以提升冠心病患者醫(yī)療質(zhì)量為最終目標(biāo)。當(dāng)此契機(jī)，湖北省十堰市人民醫(yī)院心臟病中心也積極啟動(dòng)冠心病健康管理中心項(xiàng)目。

十堰市人民醫(yī)院冠心病健康管理中心項(xiàng)目啟動(dòng)后，心臟病中心設(shè)置健康管理團(tuán)隊(duì)，在心血管醫(yī)師、護(hù)師聯(lián)合指導(dǎo)下采集冠心病患者的健康信息，為冠心病患者提供咨詢與指導(dǎo)，制定冠心病健康康復(fù)計(jì)劃、“云隨訪”追蹤患者出院后居家隔離期病情變化、開放心血管內(nèi)科線上問診平臺(tái)，在此次VOVID-19（2019新冠肺炎）期間甚至開展線上發(fā)藥寄藥服務(wù)，在充分問診且患者病情允許情況下為居家隔離的穩(wěn)定性冠心病患者買藥困難解決燃眉之急。

VOVID-19（2019新冠肺炎）在中國(guó)湖北省武漢市爆發(fā)、來勢(shì)洶洶。疫情初期，作為湖北省12個(gè)地級(jí)市的十堰市，面對(duì)每天激增的確診感染人數(shù)、觸目驚心的死亡病例和醫(yī)護(hù)人員感染、缺乏特效診治手段及床位和醫(yī)療物資的嚴(yán)重缺乏、最美逆行者們依然前赴后繼為救治病患穿梭于生死一線……隨著自媒體平臺(tái)的便捷迅猛發(fā)展，新聞報(bào)道鋪天蓋地，空氣中彌漫著悲壯的氣息，作為醫(yī)護(hù)人員的我們每天面對(duì)這困頓的局勢(shì)必須保持絕對(duì)的信心與勇氣，全身心投入到這場(chǎng)疫情保衛(wèi)戰(zhàn)中，且泣且戰(zhàn)、越挫越勇。治療與護(hù)理在院危重癥心臟病患者同時(shí)，居家隔離中的冠心病患者如何調(diào)適心理應(yīng)激反應(yīng)，也是我們醫(yī)務(wù)人員不可忽視的問題。借鑒2016年中國(guó)商業(yè)巨頭、現(xiàn)亞洲首富馬云提出的雙H戰(zhàn)略中提及的“Double H”（Healthand Happiness），此時(shí)的我們的患者也缺乏這兩個(gè)“H”。針對(duì)疫情期間有限的就醫(yī)條件及情緒低落的穩(wěn)定性冠心病居家隔離患者，冠心病健康管理中心在開展工作時(shí)，也提出了應(yīng)用“雙H” （Healthand Happiness）模式，為生活自理能力無(wú)需依賴的患者提供科學(xué)、合理、全面的指導(dǎo)。對(duì)于生活自理能力輕中度依賴的患者，對(duì)其居家照料者提供護(hù)理指導(dǎo)，協(xié)助監(jiān)督患者完成居家隔離期間的遵醫(yī)囑行為。

一、“雙H”（Healthand Happiness）模式指導(dǎo)中，“Health”旨在保證病患居家隔離期的Health（健康），保持Health的措施在于堅(jiān)持傳統(tǒng)的冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE原則：

A （Aspirin） /（ACEI）：阿司匹林/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，長(zhǎng)期服用阿司匹林和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，前者具有抗血小板凝集作用，可減少冠脈內(nèi)血栓形成;后者可改善心臟功能，減少心臟重塑、變形，對(duì)合并有高血壓、心功能不全者更有幫助。

（1）Aspirin（阿司匹林）宜飯后服用阿司匹林，遵醫(yī)囑服用藥物劑量，服藥期間指導(dǎo)患者自查有無(wú)阿司匹林哮喘過敏，癥狀表現(xiàn)為：呼吸困難、缺氧，一旦發(fā)生，立即停藥，就近送醫(yī)救治，以防危危及生命;觀察有無(wú)胃腸道黏膜出血，如排除飲食結(jié)構(gòu)原因的突發(fā)不明原因的黑便、柏油樣大便、血便等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（2）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）卡托普利等藥物的不良反應(yīng)有：干咳、血管性水腫、低血壓、腎功能損害等。出現(xiàn)可能的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系管床醫(yī)師或線上問診，不宜私自增減劑量或停藥、漏服，請(qǐng)務(wù)必在醫(yī)師指導(dǎo)下服藥。

B （Betablocker）/ （Blood pressurecontrol）：β—腎上腺素能受體阻滯劑和控制血壓。

（1）Betablocker（β受體阻滯劑）不良反應(yīng)有心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)（低血壓、心動(dòng)過緩→P<60次/分）;中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（多夢(mèng)、失眠、疲乏、眩暈、抑郁等）;消化系統(tǒng)不良反應(yīng)（腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘，少數(shù)可致臟層腹膜纖維增生）;肢端循環(huán)障礙（少數(shù)患者出現(xiàn)四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失）;支氣管痙攣（服用非選擇性β受體阻滯劑時(shí)，由于β2受體被阻斷，使支氣管收縮，增加呼吸道壓力，誘發(fā)加重支氣管哮喘的急性發(fā)作，須立即送醫(yī)救治）;低血糖（糖尿病或低血糖患者慎用β受體阻滯劑）;無(wú)禁忌癥的心梗后患者使用β阻滯劑，可明顯降低心梗復(fù)發(fā)率、改善心功能和減少猝死的發(fā)生。

可減少冠心病的急性事件，且可減少高血壓的并發(fā)癥，如中風(fēng)、腎功能損害和眼底病變等。

（2）Blood pressure control（控制血壓）：一般高血壓患者，血壓控制在 140/90mmHg以下;≥65歲老人收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低;對(duì)于合并糖尿病、腎臟病變者可將血壓控制在130/80mmHg以下;腦卒中后的高血壓患者血壓應(yīng)<140/90mmHg。舒張壓<60mmHg的冠心病病人，宜密切監(jiān)測(cè)血壓情況下逐步降壓。

（3）居家期間可使用家用便攜式電子血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，有條件的可在專業(yè)人士指導(dǎo)下使用水銀血壓計(jì);選擇合適的血壓計(jì)，測(cè)量血壓宜定時(shí)間、定部位、定位、定血壓，測(cè)量時(shí)手臂位置與心臟呈同一水平，纏袖帶松緊以能插入一指為宜;將測(cè)得的血壓值記錄以方便追蹤療效;服用降壓藥可能會(huì)出現(xiàn)血壓過高或低血壓，發(fā)生異常時(shí)宜臥床休息避免跌倒等意外發(fā)生，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師;請(qǐng)務(wù)必在醫(yī)師指導(dǎo)下服藥，不宜私自增減劑量或停藥、漏服。

C （Cholesterol lowing） /（Cigarette quitting）：降低膽固醇和戒煙。

（1）Cholesterol lowing（降低膽固醇）：膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍?zhǔn)?，服用降脂藥如他汀類藥，把膽固醇降?4.6 mmol/L（180 mg/L）以下，可大大降低心梗的再發(fā)率;服用降脂藥物少數(shù)可能出現(xiàn)血糖、糖化血紅蛋白升高、潛在非嚴(yán)重性和可逆性的記憶喪失、意識(shí)模糊，與特定藥物聯(lián)合應(yīng)用劑量控制不佳可增加肌肉損傷風(fēng)險(xiǎn)3

（2）2016年來自于黃岡園林局的一份文件4指出，吸煙被世界衛(wèi)生組織（WHO）稱為人類第五種威脅（前四種是戰(zhàn)爭(zhēng)、饑荒、瘟疫、污染）據(jù)報(bào)道全國(guó)每天有2000余人死于吸煙，在與吸煙有關(guān)的病亡病歷中，心臟病及肺結(jié)核、食道癌、胃癌、肝癌、中風(fēng)共占40%，另有慢性肺部疾患占45%，肺癌占15%，另有統(tǒng)計(jì)資料表明5冠心病和高血壓患者中75%有吸煙史，冠心病發(fā)病率吸煙者較不吸煙者高3.5倍，冠心病病死率前者較后者高6倍，心肌梗塞發(fā)病率前者較后者高2～6倍。高血壓、高膽固醇和吸煙三項(xiàng)具備者冠心病發(fā)病率增加9～12倍;吸煙與被動(dòng)吸煙對(duì)人有害，于孕齡期夫婦而言，煙草中尼古丁有抑制性激素分泌及殺傷精子作用，同時(shí)煙草中的尼古丁可阻礙精子與卵子的結(jié)合，大大降低婦女受孕機(jī)會(huì)、改變基質(zhì)金屬蛋白酶活性的降低，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，使人體纖維蛋白原容量升高，使血小板功能低下，纖維蛋白溶解降低等等。戒煙是防治冠心病原則中非常重要的一部分，對(duì)居家隔離有吸煙史的冠心病患者，應(yīng)再三強(qiáng)調(diào)戒煙重要性，指導(dǎo)戒煙，同時(shí)指導(dǎo)照料者監(jiān)督戒煙。

D （Diet） /（Diabetestreatment）：控制飲食和治療糖尿病。將血壓、體重及血脂血糖控制在理想范圍，能顯著減少糖尿病大血管病變和微血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)。

（1）每天進(jìn)食過多富含膽固醇的食物如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等，是促發(fā)冠心病的最大危險(xiǎn)因素。因此，冠心病患者提倡飲食清淡，多吃魚和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不僅可以引起血糖增高，也是引起脂質(zhì)紊亂的重要原因。在同等條件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出 2—5 倍。1. 合理飲食目標(biāo)：每天攝人蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷類250～400g，魚、禽、肉、蛋125～225 g（魚蝦類50～100 g，畜，禽肉50～75 g，蛋類25～50 g），相當(dāng)于鮮奶300 g的奶類及奶制品和相當(dāng)于干豆30～50 g的大豆及其制品。食用油<25 g，每日飲水量至少1200 ml;減少鈉鹽攝入，在現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上先減30%，逐步達(dá)到每天食鹽攝人在5 g以內(nèi);增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g（含鉀多的食物有堅(jiān)果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等）。

（2）糖尿病患者，保持體重在理想體重的±5%，每周定期測(cè)量體重1次，如體重增加>2Kg，減少飲食總熱量。飲食原則是：高碳水化合物（占飲食總熱量50～60%）、低脂肪（占飲食總熱量30%）、適量蛋白質(zhì)、高纖維膳食;2型糖尿病患者飲食3餐量按1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3分配，忌油炸和膽固醇高的如動(dòng)物內(nèi)臟等食物、鹽<6g/d;

（3）口服降糖藥物應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可記錯(cuò)服藥服藥時(shí)間，由于中老年糖尿病患者較多，需家屬共同監(jiān)督;服用不同降糖藥物藥物的不良反應(yīng)也不同，磺脲類可發(fā)生低血糖;雙胍類可有腹部不適、口中金屬味、畏食、乳酸血癥;α葡萄糖苷酶抑制劑類可出現(xiàn)腹脹、排氣過多、腹瀉等;噻唑烷二酮類可有水腫、體重增加、一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥，必要時(shí)聯(lián)系管床醫(yī)師或線上問診、及時(shí)解惑。

（4）所有冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)注意血糖檢測(cè)。須注射胰島素者在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，注意告知胰島素的保存方法（未開封胰島素放于冰箱4～8℃冷藏保存;正在使用的胰島素在常溫不超過28℃情況下可使用28天，無(wú)需放入冰箱，應(yīng)避免過冷、過熱、太陽(yáng)直曬、劇烈晃動(dòng)而致蛋白質(zhì)凝固變性失效）、注射部位選擇與更換、定期更換注射針頭;使用胰島素不良反應(yīng)有低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)（注射部位瘙癢繼而出現(xiàn)蕁麻疹）、注射部位皮下脂肪萎縮或增生、注射初期輕度水腫（可自行緩解）、視力模糊（數(shù)周內(nèi)可自然恢復(fù)）。

E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）與教育（Education）

Exercise（運(yùn)動(dòng)）：體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的重要部分，但運(yùn)動(dòng)前應(yīng)做足準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，這樣可以使心血管對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)調(diào)節(jié)比較平緩，減少心律失常，減少總的耗氧量。

（1）每次活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的不同情況而定。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響講話為宜。居家隔離期間，因活動(dòng)場(chǎng)地范圍限制，可選擇原地接踵練習(xí)、慢走、太極、氣功等適宜的運(yùn)動(dòng)方式，常見的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為：活動(dòng)后最大心率≤170-年齡6體力活動(dòng)三階段：5-10min熱身活動(dòng)，20-30min有氧運(yùn)動(dòng)，放松階段逐漸減少用力約需5min。

（2）對(duì)于老年人，多伴有各種功能紊亂和身體狀況下降，他們的康復(fù)鍛煉要加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，并經(jīng)常接受咨詢，這能夠最大限度地減少繼發(fā)的冠脈事件發(fā)生，提高功能儲(chǔ)備。

Education（教育）：院內(nèi)康復(fù)期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育時(shí)期。對(duì)于出院后的患者，應(yīng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，包括飲食和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒），如何控制體質(zhì)量和睡眠管理等。

二、“雙H”（Healthand Happiness）模式指導(dǎo)中，“Happiness”旨在調(diào)節(jié)新冠肺炎疫情期間患者情緒，使患者保持Happiness。保證充足的睡眠是情緒平穩(wěn)的重要條件，也是獲得“Happiness”的重要基本因素。

（1）睡眠時(shí)人體會(huì)分泌多巴胺、生長(zhǎng)激素、腎上腺素。多巴胺是大腦自然分泌的神經(jīng)遞質(zhì)7讓人感覺欣快，它是人體腦內(nèi)重要神經(jīng)遞質(zhì)，參與調(diào)節(jié)人的精神活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能，尤其在睡眠的主動(dòng)性神經(jīng)調(diào)節(jié)及學(xué)習(xí)記憶、認(rèn)知功能的神經(jīng)環(huán)路中發(fā)揮著不可替代的作用。睡眠需要因人而異，睡眠質(zhì)量受年齡、健康狀況、職業(yè)等因素影響。一般青少年睡眠時(shí)間8～9h，成人睡眠時(shí)間一般7～8h，50歲以上睡眠時(shí)間平均7h適的環(huán)境因素可以促進(jìn)睡眠，避免強(qiáng)光照射、睡眠環(huán)境安靜，濕度溫度適宜，空氣質(zhì)量良好都是保證匆促睡眠的有利因素;正確的生活方式如規(guī)律鍛煉，飲食健康，乳類、豆制品含有較多的L-色氨酸能促進(jìn)入睡和縮短入睡時(shí)間，是天然的催眠劑，建議入睡困難的患者睡前適量飲用;睡前習(xí)慣洗熱水澡、喝牛奶、閱讀報(bào)紙、聽音樂等均有助于睡眠;避免睡前4-5h飲濃茶咖啡，濃茶咖啡中含有咖啡因，飲用后會(huì)使人興奮難以入睡和睡中易醒8;免在傍晚或晚上服用利尿劑，因其導(dǎo)致夜尿增多從而影響睡眠質(zhì)量和增加夜間跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn);

（2）疫情期間，生活規(guī)律，保證充足睡眠時(shí)間后，患者盡量避免過度悲傷、焦慮、恐懼等;不宜久坐觀看新聞、每次觀看新聞時(shí)間不宜超過3omin，通過轉(zhuǎn)移放松活動(dòng)及鍛煉等轉(zhuǎn)移注意力，對(duì)于疫情數(shù)據(jù)和消息客觀看待，不信謠，不傳謠，以積極心態(tài)面對(duì)和戰(zhàn)勝病毒，要相信人民的力量，相信國(guó)家的力量，相信科學(xué)的力量！

新冠肺炎疫情發(fā)展勢(shì)頭兇猛，我們的冠心病健康管理中心在抗疫保衛(wèi)戰(zhàn)的同時(shí)，依然不忘在院的急危重癥冠心病患者救治和居家隔離的穩(wěn)定性冠心病患者隨訪關(guān)懷，開展線上問診服務(wù)，云隨訪追蹤出院患者服藥、病情追蹤、煙酒戒斷情況、官方微信公眾號(hào)發(fā)送防疫小舉措、轉(zhuǎn)發(fā)肺炎一號(hào)湯藥方、防治冠心病的小科普等，電話、短信、微信方式與患者近距離溝通與解惑，在患者緊張不安和求醫(yī)問藥茫然無(wú)措時(shí)提供便捷的溝通問診咨詢平臺(tái)和渠道。在疫情狙擊戰(zhàn)期間，冠心病健康管理中心積極開展工作，應(yīng)用雙H模式為居家隔離患者進(jìn)行專業(yè)、合理、全面的隨訪與指導(dǎo)，廣大患者對(duì)我們的細(xì)致入微的工作好評(píng)如潮，由衷感謝新冠肺炎防控和冠心病防治兩手抓的我們。

新冠肺炎是一場(chǎng)中國(guó)人民保衛(wèi)戰(zhàn)，也是一場(chǎng)全球人民保衛(wèi)戰(zhàn)，我們奮勇前行，直面艱辛，病患與醫(yī)護(hù)共同努力，相信不久后時(shí)也必將贏得最后的勝利！

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