文/沈麗貞

一、全國醫(yī)保聯網異地結算

醫(yī)療保險是國家為了彌補國家居民因病造成的經濟損失，從而制定的一項社會保障制度。居民可以通過用人單位或個人進行醫(yī)療保險費用繳納進行投保，一旦發(fā)生疾病后，可以通過醫(yī)療保險機構進行一定的費用報銷。醫(yī)療保險有效地分擔了居民因疾病產生的經濟負擔，已經得到了全國性普及。目前為止，我國醫(yī)保還沒有建立全國統(tǒng)籌的制度，而越來越多的居民前往異地就業(yè)、退休人員異地安置、符合轉診條件的人員等等，這就導致異地就醫(yī)的現象增加。參保人在參保統(tǒng)籌以外的地區(qū)進行就醫(yī)，對于醫(yī)療保險費用的報銷也帶來一定的麻煩，這也推動了全國醫(yī)保聯網異地結算的產生。2018年，我國國家醫(yī)療保障局正式掛牌成立，開始負責異地就醫(yī)包括異地結算網絡平臺管理職能，全國醫(yī)保聯網異地結算得到進一步發(fā)展。

二、存在的問題

（一）社會保障卡使用率不高

未開通全國醫(yī)保聯網異地結算前，異地就醫(yī)的患者需先自負全部醫(yī)療費用，然后憑住院的相關材料拿回當地報銷，正常情況下需等待10天左右才能領到報銷款。開通結算后，異地就醫(yī)的患者可憑社會保障卡在就醫(yī)地直接刷卡結算，只需交付自己承擔部分的醫(yī)療費，其他的醫(yī)療費由醫(yī)保中心跟醫(yī)院結算，不用患者承擔[1]。這大大減輕了患者的經濟負擔，又減少辦理報銷手續(xù)的麻煩。但在實際工作中，仍然有一大部分患者沒有即時刷卡結算，以漳州市縣城為例，在醫(yī)療高峰期平均每月僅1千份左右的報銷件。

究其原因，主要有兩點：第一，政策宣傳力度不夠。關于醫(yī)保異地結算的政策沒有得到及時的宣傳，許多患者缺乏了解，不知道現在可以直接在異地刷卡結算了；第二，前期社會保障卡發(fā)卡工作做得不夠位。由于很多城鄉(xiāng)居民外出務工不在家，銀行發(fā)卡工作人員將卡寄放在社區(qū)或村部，因多方的原因，最后很多人沒領到卡而需重新制卡。社會保障卡又受到銀行日制卡量的限制，不能滿足群眾需求。

（二）“一站式”醫(yī)療救助信息更新不及時

醫(yī)療救助對象的確認，牽涉到多個部門，民政、衛(wèi)健、扶貧辦、殘聯。這些部門與醫(yī)保沒有數據共享平臺，平時醫(yī)保數據的更新，是根據這些部門報送過來的數據導入醫(yī)保網絡[2]。由于報送信息不及時，造成醫(yī)療救助對象醫(yī)保參保信息更新時效性不足，導致這些醫(yī)療救助人員就醫(yī)時無法刷卡結算救助部分，需拿回來當地醫(yī)保部門手工報銷，給這些醫(yī)療救助對象增加了麻煩及經濟負擔。

（三）異地結算網絡平臺不夠完善

異地就醫(yī)在進行結算時，經常出現醫(yī)療機構結算信息多次傳送到醫(yī)保端。例如，一名患者在異地就醫(yī)后進行結算時，醫(yī)院端的一條結算數據傳送至醫(yī)保端時，由于網絡運行速度慢、穩(wěn)定性差等原因，醫(yī)保端沒有及時回復醫(yī)院端傳送成功，導致醫(yī)院收費操作員誤以為傳送不成功，再次傳送數據，這樣就造成醫(yī)院與醫(yī)保兩邊的數據不一致，虛增了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。如果是城鎮(zhèn)職工的話還會虛增患者的個人賬戶支出[3]。傳輸數據的錯誤不僅增加財務人員的對賬難度，而且在處理異地患者個人賬戶的程序上也比較繁瑣，也給工作帶來損失。

（四）操作人員缺乏醫(yī)保政策業(yè)務培訓

由于醫(yī)療機構收費操作人員對醫(yī)保政策業(yè)務、操作流程不熟悉，導致結算數據出錯。例如一名異地患者出院結算時，醫(yī)院收費操作人員未按照標準流程操作，就傳送數據到醫(yī)保端，造成醫(yī)院與醫(yī)保在同一時段結算數據不一致。醫(yī)保政策業(yè)務不熟悉，對于可以刷卡結算的業(yè)務不給予刷卡結算，不可以刷卡結算的給予刷卡結算，增加了患者的麻煩。

（五）缺乏異地結算工作協(xié)調機制

異地結算中經常出現多傳輸數據，需采取措施糾正錯賬，由于沒有一個信息溝通的平臺，在糾錯的過程中，各級醫(yī)療經辦機構經常不知道要找誰處理，沒有專門負責的部門出來組織協(xié)調工作，造成錯賬一直掛賬，虛增了統(tǒng)籌基金、個人賬戶支出，影響到患者的個人利益和整體工作效率[4]。

（六）異地費用稽核不到位

稽核人才匱乏，稽核力度不大，除省市一級的醫(yī)療經辦機構有開展異地費用稽核工作外，縣一級醫(yī)療經辦機構對異地費用沒有進行稽核，這存在很大的隱患，容易產生漏洞，影響基金的安全運行。特別是在進行異地轉診病人時候，稽核問題更為明顯。由于患者異地轉診大部分是由醫(yī)療較落后地區(qū)向醫(yī)療發(fā)達地區(qū)轉診，導致醫(yī)保部門難以實時監(jiān)測到參保人的真實就醫(yī)情況，也就難以了解異地就診費用的合理性。這就導致了部門醫(yī)療機構和患者利用管理上的漏洞，進行最大化比例報銷等等不當行為。

三、改進措施

（一）用醫(yī)保電子憑證替代社會保障卡

醫(yī)保電子憑證是由國家醫(yī)療保障信息平臺統(tǒng)一簽發(fā)，基于醫(yī)保基礎信息庫為全體參保人員生成的醫(yī)保身份識別電子介質。參保人可通過電子憑證享受各類在線醫(yī)療保障服務，包括醫(yī)保業(yè)務辦理、賬戶查詢、就診、和購藥支付等。自2020年3月16日起，醫(yī)保電子憑證已在全國全面開通，每個人只要申領了醫(yī)保電子憑證，帶著手機就可以去就醫(yī)、購藥，即使沒帶手機也可以通過“刷臉”、刷身份證等方式結算和辦理醫(yī)保業(yè)務。

醫(yī)保電子憑證比社會保障卡使用起來更加方便快捷、更加安全，醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生產，具有全國統(tǒng)一性的標準，可跨地區(qū)使用，因此可以逐步用醫(yī)保電子憑證代替社會保障卡。醫(yī)院、藥店、醫(yī)保經辦機構應做好醫(yī)保電子憑證使用的宣傳工作，大力普及，并由專人負責解決使用過程中出現的問題。

（二）建設數據共享平臺，解決數據更新速度慢的問題

全國醫(yī)保要實現聯網異地結算，首先就離不開數據的共享和數據安全問題。實現醫(yī)保信息系統(tǒng)的集中建設，確保信息在平臺中可以實現共享是當前醫(yī)保系統(tǒng)改革急需解決的問題。民政、衛(wèi)健、扶貧辦、殘聯等部門均與醫(yī)保結算有業(yè)務上交涉，但信息系統(tǒng)確實相互獨立，這不僅造成資源浪費和重復建設，而且影響醫(yī)保異地結算的時效性和成功率[5]。加強民政、衛(wèi)健、扶貧辦、殘聯各相關部門對醫(yī)保數據共享平臺的聯網建設。相關部門還應實時對救助對象身份的及時確認，并對信息要及時錄入更新，是解決異地就醫(yī)無法刷卡結算醫(yī)療救助費用的數據保障。

（三）完善醫(yī)保信息化網絡平臺的建設

要充分認識到醫(yī)保信息化網絡平臺的重要性，把全國異地聯網結算平臺建設成一個高效、平穩(wěn)的結算平臺。要重視硬件設備的改造，加強對網絡管理和系統(tǒng)的維護，通過對醫(yī)保系統(tǒng)建設進行統(tǒng)一和規(guī)范，尤其是對醫(yī)保就醫(yī)流程、數據標準和接口建設，醫(yī)?；A代碼等進行統(tǒng)一，消除不同區(qū)區(qū)域和不同部門之間的數據壁壘，以確保數據醫(yī)保信息系統(tǒng)的運行。相關部門還應對軟件進行全國性的統(tǒng)籌優(yōu)化，進行更加精細的頂層設計。網絡管理部門要及時響應結算過程中出現的網絡故障，解決網絡傳輸的問題，使系統(tǒng)的運行達到最佳性能。重視技術服務的同時加強與各部門的業(yè)務溝通，加大對業(yè)務流程的監(jiān)管。

（四）加強對收費操作人員的醫(yī)保政策業(yè)務培訓

對收費操作人員進行醫(yī)保政策業(yè)務培訓，確保醫(yī)保聯網結算工作順利進行，由于目前全國聯網結算只開通住院結算，其他的業(yè)務還未開通，收費結算要分清，防止結算錯誤。加強對操作流程的培訓，熟練使用操作系統(tǒng)，提高聯網結算速度。

（五）建立工作協(xié)調機制，解決異地聯網結算中出現的問題

相關部門應遵循全國醫(yī)保聯網相關政策，切實建立省與省之間、省內各地區(qū)之間的信息交流平臺，便于各地醫(yī)保經辦機構之間的聯系。建立工作協(xié)調機制，制定科學、規(guī)范的結算工作流程，加強各業(yè)務部門之間的溝通、協(xié)作，及時解決結算過程中出現的問題。

（六）培養(yǎng)稽核優(yōu)秀人才，加強異地就醫(yī)費用的稽核工作

要增加稽核人員，加強對稽核人員的政策業(yè)務培訓，提升稽核人員的稽核水平，打造一支高素質高水平的優(yōu)秀稽核隊伍，提升醫(yī)保的稽核管理水平。將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地的日?；斯ぷ髦?，加大稽核力度，不讓異地就醫(yī)費用稽核成為盲區(qū)，保障基金的安全運行。

四、結語

解決現有醫(yī)保制度下醫(yī)保聯網異地結算存在的突出問題，是推進我國醫(yī)保改革的關鍵。全國醫(yī)保聯網異地結算工作的實施，有利于解決異地就醫(yī)報銷難的問題。各地應總結經驗，為進一步實行普通門診和特殊門診全國聯網異地結算打好基礎，讓群眾享受高質量的醫(yī)療保障。