周小花，游慧嫻，汪晨曦，陳余英，尹蘭蘭，梁曉，馬天仲

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，湛江 524001)

輔助生殖技術(ART)是治療不孕癥的有效手段，控制性促排卵(COH)獲得高質量的卵母細胞是其中非常重要的環(huán)節(jié)，而卵巢反應性的高低決定了能否募集到足夠數(shù)量的高質量卵母細胞[1-3]。既往常用于預測卵巢反應性及妊娠結局的指標有：抗苗勒管激素(AMH)、抑制素B、年齡、竇卵泡計數(shù)(AFC)、基礎性激素、卵巢敏感性(OSI)、卵泡敏感性(FSI)及卵母細胞指數(shù)(FOI)等[4-7]，而這些指標在預測卵巢對外源性促性腺激素(Gn)的反應存在一定的局限性。Genro等[8]在2011年提出卵泡輸出率(FORT)的概念，即在COH過程中，使用外源性促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)進行垂體降調節(jié)，降調達標后使用陰道B超監(jiān)測AFC，根據(jù)個體情況調整Gn用量直至注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日，陰道B超監(jiān)測成熟卵泡數(shù)(PFC，即直徑16～22 mm的卵泡個數(shù))，兩者的比值即為卵泡輸出率(FORT=PFC/AFC×100%)[9-10]。最近研究發(fā)現(xiàn)，在預測卵巢反應性及妊娠結局時FORT優(yōu)于其他指標[11]。既往關于FORT對卵巢反應性及妊娠結局的研究中，PFC是取直徑14～22 mm或16～22 mm的卵泡個數(shù)[8，12-13]，由于本中心對于HCG日直徑在12～22 mm的卵泡臨床醫(yī)生都會常規(guī)穿刺取卵，且這些卵泡基本具備一定的發(fā)育潛能[14]，因此本研究中PFC為直徑12～22 mm的卵泡個數(shù)。因B超下監(jiān)測的成熟卵泡不一定能成功獲卵，本研究還對成熟卵母細胞(MⅡ卵數(shù))展開研究。根據(jù)FORT的命名依據(jù)本研究提出了成熟卵母細胞輸出率(MⅡOORT)的概念，即MⅡOORT=MⅡ卵數(shù)/AFC×100%。目前國內外較少見FORT與輸卵管因素不孕患者的相關研究，本研究就FORT、MIIOORT與輸卵管因素不孕患者的卵巢反應性及IVF/ICSI妊娠情況的相關性進行回顧性研究。

資料與方法

一、研究對象

選擇2013年1月至2018年8月在廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院生殖中心因輸卵管因素行IVF/ICSI-ET治療的的患者臨床資料。納入標準：(1)20 歲≤年齡≤38 歲，16 kg/m2≤BMI≤27 kg/m2；(2)卵泡數(shù)據(jù)收集完整；(3)促排卵方案為長方案的新鮮周期；(4)影像學或其他方法診斷為輸卵管因素不孕伴或不伴男方因素，且接受IVF/ICSI-ET助孕的患者。排除標準：(1)宮腔異常；(2)有應用促性腺激素的禁忌癥；(3)周期資料不完整；(4)甲狀腺功能、泌乳素及抗心磷脂抗體等內分泌、免疫功能異常；(5)兩側卵巢功能異常且有手術史(如巧囊、畸胎瘤等)或影像學提示卵巢形態(tài)異常；(6)染色體異常；(7)子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、精卵結合障礙及復發(fā)性流產(chǎn)患者。

本研究共納入397例患者。按FORT值(采用傳統(tǒng)閾值分組[1，9，15])分為3組：低FORT組(<42%，n=232)、中FORT組(42%～58%，n=117)及高FORT組(>58%，n=48)。同F(xiàn)ORT分組方法將患者按MⅡOORT值(<42%，42%～58%，>58%)分為3組：低MⅡOORT組(n=279)、中MⅡOORT 組(n=80)及高MⅡOORT組(n=38)。根據(jù)獲卵數(shù)不同分為3組：低卵巢反應組(<4個，n=17)、中卵巢反應組(4～15個，n=268)及高卵巢反應組(>15個，n=112)。

二、研究方法

1.促排卵方案：于月經(jīng)第2～3天抽血檢測性激素水平，陰道B超監(jiān)測卵泡大小并記錄直徑3～8 mm卵泡數(shù)(AFC)。再次月經(jīng)第2～3天注射促性腺激素釋放素激動劑(GnRH-a，達必佳，輝凌，德國)3.75 mg或排卵后第7 天皮下注射GnRH-a 0.8～1.875 mg或排卵后第7天開始每天皮下注射GnRH-a 0.05～0.1 mg降調節(jié)。若垂體降調到一定程度(血清LH<5 U/L，E2<183.5 pmol/L，內膜厚度<5 mm)，開始使用外源性Gn(普麗康，默沙東，美國；或 果納芬，默克，德國；或麗申寶，珠海麗珠)起始劑量為75～225 U/d，刺激4～5 d后，每日或隔日陰道B超監(jiān)測卵泡大小及抽血監(jiān)測激素水平進而調節(jié)Gn劑量。當至少3個卵泡直徑≥17 mm或2個卵泡直徑≥18 mm時，當晚立即肌肉注射HCG(珠海麗珠)5 000～10 000 U(或艾澤250 μg，默克，德國)扳機，并記錄直徑≥12 mm卵泡數(shù)(PFC)。扳機35～37 h后行B超引導下陰道穿刺取卵。取卵后根據(jù)患者具體情況行IVF/ICSI。取卵后第3天移植2～3 枚卵裂期胚胎或第5天移植1～2 枚囊胚，移植后予黃體支持(達芙通，雅培生物，荷蘭；或雪諾酮，默克，德國；或婦安酮，柯林斯，英國。劑量根據(jù)病人情況而定)，直至胚胎移植8周后。

2.受精、卵裂觀察及妊娠診斷：取卵4～6 h后進行體外受精，16～20 h后觀察受精情況。受精64～68 h后由2 位胚胎學專家參照卵裂期胚胎評分標準[12]，評估胚胎質量和卵裂情況，進而評估可移植胚胎數(shù)及優(yōu)胚數(shù)。移植后14 d抽血檢查β-HCG值確定是否陽性(>5 U/L)妊娠，移植后28 d后陰道B超發(fā)現(xiàn)孕囊為臨床妊娠。

3.觀察指標：一般資料及基礎性激素及竇卵泡數(shù)；COH過程數(shù)據(jù)(促排卵及實驗室培養(yǎng)胚胎相關數(shù)據(jù))；胚胎移植及妊娠情況數(shù)據(jù)。臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%，單囊胚移植比例=單囊胚移植數(shù)/移植周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%，晚期流產(chǎn)率=晚期流產(chǎn)數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、不同F(xiàn)ORT組患者的相關資料分析結果

1.三組FORT患者的臨床基線資料：3組患者的年齡、BMI、不孕年限及基礎性激素水平(bFSH、bE2、bLH)等基線資料整體比較，均無顯著性差異(P>0.05)；3組患者的AFC隨FORT值的升高而減少，且有顯著性差異(P<0.05)(表1)。

表1 不同F(xiàn)ORT值的3組患者基線資料比較(-±s)

2.三組FORT患者促排結果：3組患者間的Gn總天數(shù)、2PN卵裂率、優(yōu)胚率及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率等均無顯著性差異(P>0.05)，PFC隨FORT的升高均顯著增加(P<0.05)；HCG日E2和P水平、獲卵數(shù)、MII卵子數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚數(shù)及冷凍胚胎數(shù)隨FORT的升高而顯著增加，低FORT組顯著低于其他兩組(P<0.05)；與高FORT組相比，低FORT組的HCG日LH顯著升高，中FORT組的Gn總量顯著降低(P<0.05)；中FORT組的預防OHSS胚胎冷凍率顯著高于低FORT組(P<0.05)(表2)。

3.三組FORT患者的移植情況及妊娠結局：3組患者進行新鮮周期移植的單囊胚移植比例、流產(chǎn)率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 不同F(xiàn)ORT值的3組患者的促排結果[(-±s)，%]

表3 不同F(xiàn)ORT值的3組患者的胚胎移植及妊娠結局比較(%)

二、不同MⅡOORT組患者的相關資料分析

1.三組MⅡOORT患者的臨床基線資料：3組患者間的年齡、BMI、不孕年限及基礎性激素水平等均無顯著性差異(P>0.05)；AFC隨MⅡOORT的增高而減少，其中低MⅡOORT組的AFC顯著高于其他兩組(P<0.05)(表4)。

表4 不同MⅡOORT值的3組患者基線資料比較(-±s)

2.三組MⅡOORT患者的促排結果：3組患者間的Gn總量、Gn總天數(shù)、OHSS發(fā)生率、2PN卵裂率及優(yōu)胚率等均無顯著性差異(P>0.05)；獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、囊胚數(shù)及預防OHSS胚胎冷凍率隨MⅡOORT值的升高，均顯著增加(P<0.05)；HCG日E2和P水平、PFC及冷凍胚胎數(shù)隨MⅡOORT值的升高而增加，低MⅡOORT組顯著低于其他兩組(P<0.05)，HCG日LH隨MⅡOORT值的升高而降低，高MIIOORT組顯著低于其他兩組(P<0.05)(表5)。

表5 不同MⅡOORT值的3組患者促排情況比較[(-±s)，%]

3.各組患者移植及妊娠情況比較：3組患者的流產(chǎn)率、單囊胚移植比例及活產(chǎn)率分別整體比較，無顯著性差異(P>0.05)；低MIIOORT組的臨床妊娠率明顯低于其他兩組(P<0.05)(表6)。

三、不同卵巢反應各間組比較

卵巢反應不同的3組患者間的年齡無顯著性差異(P>0.05)；高卵巢反應組的Gn總量顯著低于其他兩組(P<0.05)；3組患者的AFC、FORT、MIIOORT隨卵巢反應性的升高而增加，且均有顯著性差異(P<0.05)(表7)。

四、臨床妊娠率與各影響因素的相關性分析

多種因素與臨床妊娠率的相關性進行Logistic回歸分析，結果顯示移植胚胎數(shù)和單囊胚移植數(shù)對妊娠率的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡、BMI、AFC、Gn總量、獲卵數(shù)、FORT及MIIOORT與臨床妊娠率無明顯相關性(P>0.05)(表8)

表6 不同MⅡOORT值的3組患者移植情況及妊娠結局比較(%)

表7 不同卵巢反應的3組患者促排情況比較(-±s)

表8 影響不孕患者臨床妊娠率因素的logistic回歸分析結果

討 論

隨著輔助生殖技術的發(fā)展及應用，生殖醫(yī)師根據(jù)不孕癥患者的年齡、卵巢儲備能力及卵巢反應性等情況制定個體化的助孕治療方案變的越來越重要[16]。理想的輔助生殖治療方案可以使不孕癥患者在合適的時間里獲得更多、更好的可利用卵母細胞及產(chǎn)生理想的妊娠結局，同時能減輕不孕癥患者的身體、心理及經(jīng)濟等方面壓力。因此，尋找可以客觀評估患者的卵巢反應性并能預測妊娠結局的指標，是生殖醫(yī)學領域的重點研究內容。

一、FORT的價值研究

本研究發(fā)現(xiàn)高FORT組AFC最少，但經(jīng)過Gn治療后，高FORT組的PFC最高，且與HCG日E2的增長的趨勢一致，提示高FORT組的卵巢反應性最好，與王含必等[17]研究結果一致。在注射HCG當天，不孕癥患者的PFC及E2隨FORT的升高而升高，而LH隨之減少，表明提供每個卵泡足夠的雌激素并抑制LH早發(fā)峰的發(fā)生，能獲得更多的成熟卵泡。卵泡的成熟度直接影響卵母細胞的質量，成熟卵泡越多，卵母細胞質量越好，進而胚胎質量越好，獲得的妊娠率越高[18]。抑制LH早發(fā)峰有利于卵巢對Gn的反應及妊娠結局[19-20]。我們的研究表明，隨著FORT的增加，獲得的卵母細胞數(shù)量及優(yōu)胚數(shù)增加，這與邢俊等[13]的研究結果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)中FORT組的Gn總量顯著低于低FORT組(P<0.05)，臨床妊娠率稍高于低FORT組(63.10% vs.57.06%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量不足有關。不過仍提示中FORT組患者的卵巢對Gn有較好的反應，可獲得更好的臨床妊娠結果，這一發(fā)現(xiàn)與以往研究結果相似[21-22]。本研究中，低FORT組預防OHSS胚胎冷凍率最低，且顯著低于中FORT組(P<0.05)，隨著獲卵數(shù)增加，預防OHSS而全胚冷凍率也增加，與文獻報道的結果類似[22-23]。表明高FORT患者在體外受精周期中具有更好的卵巢儲備能力、卵巢反應性及妊娠結局。FORT能被用來預測卵巢反應性和臨床妊娠結局，對于卵巢儲備能力及卵巢反應性好的患者，生殖醫(yī)師應提前預防促排卵過程中患者可能發(fā)生OHSS。

本研究發(fā)現(xiàn)臨床妊娠率與移植胚胎數(shù)及單囊胚移植數(shù)呈正相關，說明移植胚胎數(shù)越多，尤其是單囊胚移植，臨床妊娠率越高。但移植胚胎數(shù)過多易導致多胎妊娠風險。結合不孕癥患者的個體情況，本中心一般取卵后第3天移植2～3枚卵裂期胚胎或第5天移植1～2枚囊胚。由于囊胚培養(yǎng)體外培養(yǎng)胚胎的時間更久，進一步淘汰了劣質胚胎，囊胚與子宮內膜更為同步，所以可以獲得更高的臨床妊娠率。本研究中臨床妊娠率與FORT及肥胖無顯著關聯(lián)，與馬玲等[12，21]的研究結果不一致，可能與樣本量不足有關。

二、MⅡOORT的價值研究

研究MⅡOORT預測卵巢反應性及妊娠結局，能結合COH周期兩個關鍵節(jié)點AFC和MⅡ卵數(shù)，也能反映出卵巢對外源性FSH的反應及成熟卵母細胞的質量。除獲卵數(shù)外，卵母細胞的質量和成熟程度也是決定輔助生殖技術成功與否的重要因素[24]。因PFC在臨床的測量中存在一定誤差且不能明確卵泡中是否含有卵母細胞，更不能確定能否形成受精卵，為更準確預測卵巢反應性及臨床妊娠結局，本研究提出了MⅡOORT的概念，希望補充FORT的局限性。

本研究發(fā)現(xiàn)高MⅡOORT組具有更高的PFC、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚數(shù)及冷凍胚胎數(shù)等，而HCG日的LH最低，表明抑制LH早發(fā)峰有利于患者的妊娠結局，也驗證了MⅡOORT高的患者具有更好的卵巢反應及卵巢儲備能力。其發(fā)病機制尚不清楚。OHSS通常導致多個卵泡的發(fā)育，異常地增加雌激素水平，增加顆粒細胞分泌血管內皮生長因子，從而增加了血管內皮通透性，使血管內液體流出和組織液堆積，導致不孕癥患者的組織器官和生理出現(xiàn)一系列嚴重的病理改變[25]。OHSS是促排卵常見的并發(fā)癥，低MⅡOORT組的預防OHSS胚胎冷凍率低于其他兩組，OHSS發(fā)生率最高，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臨床上，不孕癥患者在胚胎移植前有發(fā)生OHSS的傾向或已經(jīng)出現(xiàn)了OHSS的臨床癥狀時應及時取消周期并建議患者行全胚冷凍。我們的研究表明COH過程中針對卵巢功能及卵巢反應良好的患者，應警惕OHSS的發(fā)生，與以往研究結果相似[18]，另外本研究中的低MⅡOORT組的臨床妊娠率顯著低于其他兩組(P<0.05)。這些結果表明在輸卵管因素伴或不伴男方因素不孕癥患者中，通過提前抑制LH早發(fā)峰并預防OHSS發(fā)生的前提下，高MⅡOORT者有更好的卵巢儲備和卵巢反應性，而低MIIOORT者的妊娠結局較差。

三、卵巢反應性與妊娠結局的預測

臨床上有效的評估卵巢反應性及預測妊娠結局，可以提高IVF/ICSI-ET的有效性和安全性。目前臨床常用的年齡、基礎性激素、AMH、AFC等預測卵巢反應性的指標對預測Gn反應性存在一定局限性[4-7]。在預測卵巢反應性及妊娠結局方面，F(xiàn)ORT優(yōu)于其他指標[11]。因本中心在早期病例未檢測AMH且選取的研究對象小于38歲，故只能根據(jù)獲卵數(shù)的高低對卵巢反應指標進行研究。本研究中卵巢低反應組患者的年齡與其他組之間沒有顯著差異(P>0.05)，AFC在正常范圍內，雖然Gn的使用量最大，但還是出現(xiàn)了卵巢低反應性，即MⅡ卵數(shù)顯著減少，MIIOORT和FORT都最低，且MIIOORT值明顯低于FORT值，提示在低反應人群中MIIOORT較FORT預測卵巢反應性更靈敏。

總之，本研究表明FORT可作為卵巢反應性及妊娠結局的預測指標，而MIIOORT也可作為卵巢反應性及妊娠結局的預測指標，且在低卵巢反應人群中中預測卵巢反應性，MIIOORT較FORT更靈敏。但因本研究樣本數(shù)較少且為回顧性研究，后續(xù)需要增加樣本量進一步驗證。