李劍 康匯 陳旭旭 王濤 李紅川 王微 石立田 寇元斌 朱宇

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（西安710054）

近十幾年肩袖修補(bǔ)的手術(shù)量逐年增加，90%以上的肩袖損傷患者通過(guò)肩袖修補(bǔ)術(shù)獲得明顯改善[1-4]。但是既往仍報(bào)道了高達(dá)11%～94%的手術(shù)失敗率[4-6]。術(shù)后肩袖修補(bǔ)術(shù)后高張力是導(dǎo)致手術(shù)失敗的一個(gè)重要原因[7，8]。早期支具固定可以提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)狀態(tài)，這對(duì)于肩袖的腱骨愈合十分重要。但是不同固定位置會(huì)導(dǎo)致對(duì)修復(fù)肩袖組織的張力不同。既往有研究建議術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)固定在肩胛骨平面外展30°位置，這樣可以減低對(duì)上部分修復(fù)肩袖組織的張力[7]。而內(nèi)旋位則會(huì)增加上部分肩袖組織的張力[9]。然而，對(duì)不同患者而言，術(shù)后最理想、最舒適的肩關(guān)節(jié)固定位置也可能不一樣?？傊壳皩?duì)于肩袖修補(bǔ)術(shù)后固定位置仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。此外，既往研究多將術(shù)后疼痛、功能作為評(píng)價(jià)重點(diǎn)，而罕有準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肩袖組織愈合情況的研究報(bào)道。本研究采用前瞻性研究方法，將患者隨機(jī)分為外展10°固定組和外展30°固定組，研究不同外展角度固定對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、功能以及肩袖愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）核磁共振顯示岡上肌腱或?qū)录‰焐喜糠值娜珜铀毫?，且前后寬度? cm；（2）肩袖肌萎縮未超過(guò)Goutallier 2 級(jí)[10]；（3）既往無(wú)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；（4）無(wú)糖尿病史；（5）年齡≤70 歲；（6）患者同意加入本研究并能接收定期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、凍結(jié)肩、腫瘤、感染以及其他免疫性關(guān)節(jié)炎；（2）肩袖部分撕裂或撕裂前后寬度＞3 cm，或合并肩胛下肌腱撕裂；（3）全身情況差，無(wú)法耐受手術(shù)；（4）不可修復(fù)的肩袖撕裂。

1.2 病例與分組

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2016年1月至2017年11月期間招募160 位臨床患者，對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者，簽署知情同意書(shū)，然后通過(guò)隨機(jī)化表隨機(jī)分為低外展組80例（0°旋轉(zhuǎn)中立位，外展10°固定）和高外展組80例（0°旋轉(zhuǎn)中立位，外展30°固定）。術(shù)后外展支具固定見(jiàn)圖1。醫(yī)生、患者及隨訪調(diào)查人員對(duì)分組不是雙盲的。

圖1 術(shù)后外展支具固定

術(shù)前排除12例，其中因合并肩胛下肌腱損傷7例，不可修復(fù)性肩袖損傷3 例，合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例，無(wú)法耐受手術(shù)1 例。最終進(jìn)入低外展組72 例，進(jìn)入高外展組76例。術(shù)后低外展組6例失訪，高外展組也有6例失訪。最終低外展組66 例，高外展組70 例，進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。

136例患者平均年齡61.8（36～70）歲。優(yōu)勢(shì)手側(cè)占74.3%，右側(cè)占72.1%。術(shù)前平均疼痛時(shí)間6.8（0.5～37.0）個(gè)月。所有患者均行單排錨釘縫合修復(fù)。兩組患者術(shù)前一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均行X線肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位片，以及MRI檢查。結(jié)合專(zhuān)科查體，明確肩袖損傷位置、大小、肌萎縮情況。

1.3.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成?；颊呔谌砺樽硐氯?cè)臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路，使用30°關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，進(jìn)一步明確肩袖損傷的位置和大小，是否合并其他損傷等，評(píng)估是否符合入組標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)每例患者常規(guī)行肩峰成形術(shù)。清理肩袖撕裂邊緣，準(zhǔn)備骨床。評(píng)估肩袖的活動(dòng)度，對(duì)肩袖撕裂進(jìn)行分型，包括新月形、L 形、U 形。在骨床上植入錨釘（美國(guó)強(qiáng)生、施樂(lè)輝4.5 mm PEEK 錨釘），錨釘之間骨橋約寬0.7 cm。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)

兩組患者均在同一位醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)計(jì)劃相同：術(shù)后3天內(nèi)患肩冰敷，3次/日，15分鐘/次。佩戴外展位支具6周。術(shù)后4周內(nèi)只允許握拳及肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。4 周后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，6周開(kāi)始輔助下的主動(dòng)活動(dòng)，8周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，12周開(kāi)始患肩力量訓(xùn)練。術(shù)后6月開(kāi)始持重及非接觸性的體育活動(dòng)。

1.4 術(shù)后評(píng)估

48 小時(shí)內(nèi)為住院期間，醫(yī)師在病房?jī)?nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；患者在術(shù)后2周、6周、6月、12月時(shí)均需回門(mén)診復(fù)查，在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。所有評(píng)估均由同一位醫(yī)師完成。

（1）疼痛：采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分，0分為無(wú)痛，100分為極痛。評(píng)估時(shí)間為：術(shù)前，術(shù)后12 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)、2 周、6周、6月、12月。

（2）功能評(píng)分：采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分（C-M 評(píng)分）及美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能。評(píng)定時(shí)間為：術(shù)前，術(shù)后6周、6月、12月。

（3）肩袖愈合情況：在術(shù)后6月時(shí)所有患者行超聲檢查，評(píng)估肩袖愈合情況，所有結(jié)果由同一位超聲醫(yī)師得出。

（4）并發(fā)癥：每次隨訪時(shí)均評(píng)估是否合并感染、凍結(jié)肩、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合癥等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究開(kāi)始前，對(duì)兩組樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05，檢驗(yàn)效能定為0.8，計(jì)算出每組所需病例數(shù)為66 以上可滿(mǎn)足本研究的樣本量需要。所有數(shù)據(jù)分析在SPSS17.0軟件環(huán)境下完成。所有連續(xù)計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分

低外展組和高外展組患者疼痛VAS 評(píng)分術(shù)后12小時(shí)均較術(shù)前均顯著降低（均P＜0.001）；術(shù)后24 小時(shí)較術(shù)前均有所增加，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后48 小時(shí)較術(shù)前均無(wú)顯著變化（均P＞0.05）；自2 周后疼痛VAS 評(píng)分均較術(shù)前顯著降低（均P＜0.05）。術(shù)后24小時(shí)，高外展組的疼痛VAS評(píng)分顯著低于低外展組（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組疼痛VAS 評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分的變化

2.2 功能評(píng)分及活動(dòng)度

術(shù)后6 周時(shí)兩組C-M 評(píng)分較術(shù)前均顯著增加（均P＜0.05），ASES 評(píng)分較術(shù)前均無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。術(shù)后6月、12月時(shí)，兩組C-M評(píng)分及ASES評(píng)分較術(shù)前均顯著增加（均P＜0.05）。在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組之間C-M 評(píng)分和ASES 評(píng)分均無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

術(shù)后6 周時(shí)兩組患者前屈、外展活動(dòng)度較術(shù)前均顯著增加（均P＜0.05），但外旋與術(shù)前相比均無(wú)明顯差異（均P＞0.05）。術(shù)后6月、12月時(shí)兩組患者前屈、外展、外旋活動(dòng)度較術(shù)前均顯著增加（均P＜0.05）。在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組之間前屈、外展、外旋活動(dòng)度均無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的功能和活動(dòng)度比較

2.3 肩袖愈合情況

術(shù)后6月時(shí)行超聲檢查，兩組患者均無(wú)1 例再撕裂。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后12月隨訪期間，無(wú)1 例出現(xiàn)感染。術(shù)后6月時(shí)，低外展組5例、高外展組4例患者診斷為凍結(jié)肩，均行手法松解鍛煉，術(shù)后12月時(shí)較術(shù)后早期均明顯改善。兩組之間術(shù)后凍結(jié)肩發(fā)生率無(wú)顯著差異。隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合癥。

3 討論

本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，比較了肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后低外展固定與高外展固定對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動(dòng)度的影響。結(jié)果顯示：僅在術(shù)后24 小時(shí)時(shí)，高外展固定可以緩解疼痛，其余時(shí)間點(diǎn)高、低外展固定無(wú)顯著差異。術(shù)后功能評(píng)分及活動(dòng)度，高、低外展固定在任何時(shí)間點(diǎn)均無(wú)顯著差異。

肩袖修補(bǔ)術(shù)后高張力是導(dǎo)致再撕裂的一個(gè)重要原因，因此常規(guī)推薦術(shù)后行肩關(guān)節(jié)固定，以保護(hù)修復(fù)組織，為腱骨愈合提供穩(wěn)定條件。以往一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示[11]，大鼠肩袖修補(bǔ)術(shù)后固定可以使新生膠原纖維排列更整齊，細(xì)胞外基質(zhì)更接近正常肌腱組織，以及產(chǎn)生更多的黏彈性基質(zhì)。Gimbel 等[12]的另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示，大鼠岡上肌腱修補(bǔ)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的固定可以獲得更好的腱骨生物力學(xué)愈合。Galatz 等[13]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，完全去除張力刺激不利于肩袖組織的愈合，因此他們認(rèn)為少量可控的張力刺激能促進(jìn)肩袖組織的愈合。

術(shù)后將肩關(guān)節(jié)固定在不合適的位置，可能增加修復(fù)組織的張力，而固定在合適的位置，可以有效降低修復(fù)組織的張力。Hatakeyama等[7]的一項(xiàng)尸體研究，采用14 個(gè)肩關(guān)節(jié)分別制作肩袖撕裂模型并給予修補(bǔ)，然后測(cè)量分別在冠狀位、矢狀位及肩胛骨平面內(nèi)抬高肩關(guān)節(jié)0°、15°、30°及45°時(shí)修復(fù)肩袖的張力，結(jié)果顯示在肩胛骨平面外展30°時(shí)修復(fù)肩袖的張力最小，而且相比內(nèi)旋位，外旋位時(shí)的張力更小。此外還有研究顯示[14]，肩關(guān)節(jié)在體側(cè)內(nèi)收位時(shí)岡上肌腱血液微循環(huán)受影響，從而可能影響肩袖組織的修復(fù)。Howe等[15]的另外一項(xiàng)尸體研究顯示，岡上肌腱修復(fù)后外旋位肌腱前方的張力是后方的10倍；內(nèi)旋位時(shí)肌腱后方的張力是前方的10倍；而在中立位時(shí)肌腱前后方的張力無(wú)明顯差異。Kulwicki等[16]的尸體研究也得出了類(lèi)似的結(jié)果，岡上肌腱修復(fù)后內(nèi)外旋45°時(shí)分別使后方、前方的錨釘負(fù)荷增加至少125%。從這些生物力學(xué)研究可以看出，肩袖修補(bǔ)術(shù)（主要為岡上肌腱修補(bǔ)術(shù)）后固定于肩胛骨平面內(nèi)旋轉(zhuǎn)中立位外展30°時(shí)肩袖的張力最小。這也是本研究高外展組選擇固定角度的依據(jù)。本研究中，高外展（旋轉(zhuǎn)中立位，30°外展）固定組患者在術(shù)后24小時(shí)時(shí)疼痛較低，可能與在此位置上對(duì)于修復(fù)肩袖的張力刺激較小有關(guān)。但是上述結(jié)論絕大多數(shù)都是來(lái)自尸體的體外模擬研究，難以完全模擬出人體肩關(guān)節(jié)復(fù)雜的活動(dòng)模式，實(shí)際上臨床研究結(jié)果與上述結(jié)論并不完全一致。Conti 等[8]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了肩袖修補(bǔ)術(shù)后外旋15°固定與內(nèi)旋固定的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期時(shí)間內(nèi)外旋15°固定可以獲得較低的疼痛評(píng)分及較高的被動(dòng)活動(dòng)度，但是在隨訪6月后，兩組之間無(wú)明顯差異。Hollman 等[17]的另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了肩袖修補(bǔ)術(shù)后外展支具固定和抗旋吊帶固定對(duì)療效的影響，結(jié)果顯示，在術(shù)后1年隨訪期間，兩種固定方式患者的疼痛、功能、活動(dòng)度均無(wú)明顯差異。術(shù)后3月時(shí)行超聲檢查無(wú)一例再撕裂。本研究也得出類(lèi)似的結(jié)果，肩袖修補(bǔ)術(shù)后高外展（旋轉(zhuǎn)中立位，30°外展）固定與低外展（旋轉(zhuǎn)中立位，10°外展）固定相比，僅在術(shù)后24 小時(shí)時(shí)可以較好地緩解疼痛，其他時(shí)間點(diǎn)均無(wú)明顯差異。對(duì)此，我們認(rèn)為，盡管肩袖修補(bǔ)術(shù)后不同位置肩袖的張力不一樣，但是這種張力的差異可能還不足以對(duì)肩袖組織造成實(shí)質(zhì)上的損傷從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)差異性的癥狀或影響組織的愈合。

本研究存在一些不足，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，僅納入了岡上肌腱或?qū)录‰焐喜糠值娜珜又行∷毫?，?duì)于較大的肌腱撕裂或肩胛下肌腱撕裂未納入研究。對(duì)于肩袖愈合情況，我們僅僅在術(shù)后6月時(shí)行超聲檢查，未行MRI 或二次關(guān)節(jié)鏡檢，對(duì)遠(yuǎn)期肩袖愈合情況未做調(diào)查。此外，每位患者僅在隨訪時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)，然后自行功能鍛煉，患者的順從性及領(lǐng)悟能力不一樣，很難保證所有患者康復(fù)鍛煉一致。

綜上所述，肩袖修補(bǔ)術(shù)后外展30°固定或外展10°固定對(duì)疼痛、功能的影響差異較小，但外展30°固定有助于緩解術(shù)后早期疼痛。因此，建議肩袖中小撕裂修補(bǔ)術(shù)后行外展30°旋轉(zhuǎn)中立位固定。