侯鑫山 劉媛 吳龍 孟凡琦 趙今

摘要：目的? 系統(tǒng)評(píng)價(jià)富血小板血漿應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)的療效。方法? 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2020年2月。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行過(guò)濾、分析并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，進(jìn)行定量合成分析。結(jié)果? 共納入14個(gè)研究，275例行上頜竇底提升術(shù)的患者。Meta分析結(jié)果顯示，PRP聯(lián)合骨替代物較單獨(dú)使用骨替代物在新骨形成率[MD=1.24，95%CI（-3.37，5.85），P=0.6]、骨替代材料殘存率[MD=-1.50，95%CI（-5.41，2.42），P=0.45]、種植體穩(wěn)定系數(shù)[MD=-1.00，95%CI（-2.98，0.98），P=0.32]、種植體邊緣骨吸收[MD=-0.06，95%CI（-0.16，0.05），P=0.31]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論? 應(yīng)用富血小板血漿對(duì)上頜竇底提升術(shù)的遠(yuǎn)期臨床效果和遠(yuǎn)期骨組織形態(tài)學(xué)改變未產(chǎn)生明顯的積極影響。

關(guān)鍵詞：富血小板血漿;上頜竇底提升術(shù);新骨形成

中圖分類(lèi)號(hào)：R782.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.019

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0069-04

Meta-analysis of the Effect of Platelet-rich Plasma in Maxillary Sinus Floor Lifting

HOU Xin-shan1，LIU Yuan1，WU Long1，MENG Fan-qi1，ZHAO Jin1，2

（1.Department of Endodontics，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，

Urumqi 830054，Xinjiang，China;

2.Xinjiang Uygur Autonomous Region Institute of Stomatology，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract：Objective? To systematically evaluation of the effect of platelet-rich plasma in maxillary sinus floor lift.Methods? Computer search of PubMed， EMbase， The Cochrane Library， Web of Science， CBM， CNKI database， the search time limit is from the establishment of the database to February 2020. After filtering， analyzing and evaluating the risk of bias in the included studies， a quantitative synthetic analysis was performed. Results? A total of 14 studies were included， 275 patients who underwent maxillary sinus floor elevation. The results of Meta analysis showed that the new bone formation rate of PRP combined with bone substitute [MD=1.24，95%CI （-3.37， 5.85），P=0.6] and the residual rate of bone substitute material [MD=-1.50，95%CI（-5.41， 2.42），P=0.45]， implant stability coefficient [MD=-1.00，95%CI（-2.98， 0.98），P=0.32]，bone resorption at the edge of the implant [MD=-0.06， 95%CI（-0.16， 0.05），P=0.31] comparison，the differences were not statistically significant.Conclusion? The application of platelet-rich plasma had no significant positive effect on the long-term clinical effect of maxillary sinus floor lift and the long-term bone tissue morphology changes.

Key words：Platelet-rich plasma;Maxillary sinus floor lift;New bone formation

近年來(lái)種植修復(fù)已經(jīng)成為缺牙患者的常規(guī)修復(fù)方式，種植義齒修復(fù)具有舒適感好、異物感小、巧嚼效率高、對(duì)鄰牙損傷小等優(yōu)點(diǎn)。充足的骨量和良好的骨質(zhì)量是種植修復(fù)成功的基礎(chǔ)，但上頜后牙區(qū)被認(rèn)為是種植修復(fù)相對(duì)困難的區(qū)域，主要?dú)w因于上頜竇的位置和較低的骨質(zhì)量，二者增加了種植操作難度和修復(fù)后的長(zhǎng)期成功率[1]。因?yàn)樵谳^低的骨密度區(qū)，種植體植入深度與較高的成功率呈正相關(guān)，上頜竇底提升術(shù)旨在于增加上頜骨后牙區(qū)骨量高度，從而增加了種植修復(fù)術(shù)后長(zhǎng)期的成功率[2]。骨替代物臨床使用有自體骨、同種異體骨、異種骨這幾類(lèi)為主，因其具有支持成骨的特性，這些材料的使用在臨床獲得了巨大的成功[3-5]，然而，研究表明將生物介質(zhì)加入這些骨替代物材料中時(shí)，具有誘導(dǎo)成骨的特性使支持成骨特性降低而加快自體骨形成[6]。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）是全血經(jīng)過(guò)離心分離而得到的血制品，因富含多種生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和胰島素生長(zhǎng)因子等，也被稱(chēng)作是是人體的自體生長(zhǎng)因子庫(kù)[7]。此外，使用PRP可以使骨替代物的放置變得更加便于操作，刺激軟組織愈合，并減少患者的不適感。目前對(duì)PRP聯(lián)合骨替代物行上頜竇底提升的研究較多，但報(bào)道的結(jié)論存在分歧，本研究現(xiàn)對(duì)PRP應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)的療效的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT）;②研究對(duì)象：研究對(duì)象均為行種植修復(fù)時(shí)上頜后牙區(qū)骨量不足需行上頜竇底提升的患者，無(wú)上頜竇手術(shù)史，上頜竇無(wú)炎癥、良惡性腫瘤等疾病史;無(wú)影響上領(lǐng)竇提升及種植手術(shù)的全身系統(tǒng)性疾病。其種族、國(guó)籍、性別、病程不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用PRP+骨替代物方案，對(duì)照組采用單獨(dú)只使用實(shí)驗(yàn)組中的骨替代物進(jìn)行上頜竇提升術(shù);④結(jié)局指標(biāo)：○a新骨形成率，指上頜竇底提升后植入種植體時(shí)，對(duì)取出的骨標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)組織切片觀察，得出新骨所占比例;○b骨替代材料殘存率;○c種植體留存率;○d種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）;○d種植體邊緣骨吸收（MBL）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表的臨床研究;③實(shí)驗(yàn)和對(duì)照組的設(shè)計(jì)并非是評(píng)價(jià)PRP的方案;④資料不全或無(wú)法提取相關(guān)數(shù)據(jù)的研究。

1.2文獻(xiàn)檢索? 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM 和 CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集評(píng)價(jià)PRP在上頜竇提升術(shù)療效的相關(guān)臨床試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至 2020年 2月。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括：Platelet-Rich Plasma、PRP、platelet rich plasma、plasma、autologous platelet concentrate、platelet gel、dental implant;中文檢索詞包括：“上頜竇”“提升術(shù)”“血液衍生物”“富血小板血漿”“血漿”等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略如下：#1 “PRP” OR “platelet rich plasma” OR “plasma” OR “autologous platelet concentrate” OR “platelet gel” #2 “sinus augmentation” OR “sinus floor augmentation” OR “maxillary sinus lift”#3? #1 AND #2

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取? 由2名評(píng)價(jià)員行獨(dú)立排查、提取并行交叉核對(duì)，若意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，則征求第3方意見(jiàn)并通過(guò)討論解決，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)第一步閱讀文題和摘要，在排除明顯無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后，第二部閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發(fā)表雜志及時(shí)間等;②研究對(duì)象的基線特征，包括實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的人數(shù)、平均年齡等;③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)等;④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素;⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)等。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)? 由2位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用 Cochrane 手冊(cè)推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具用于評(píng)估偏差風(fēng)險(xiǎn)，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、受試者與研究者盲法、結(jié)果測(cè)量值盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用RevMan 5.2 軟件進(jìn)行 Meta 分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類(lèi)變量采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和 95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用？字2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若各研究結(jié)果間無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2≤50%，P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2>50%，P<0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果? 共檢索650篇文獻(xiàn)。閱讀文題及摘要，排除不符合研究和發(fā)表重復(fù)文獻(xiàn)共124篇，初步 篩選31篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)17篇，最終納入14篇臨床研究[8-21]，包括10個(gè)RCT[8，9，11-13，15-17，20，21]和4個(gè)CCT[10，14，18，19]。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)? 納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1新骨形成率? 共納入11篇報(bào)道了上頜竇提升后新骨形成率的結(jié)果研究[10-18，20，21]，其中部分研? ? ?究[10，11，14，17，18，20]表明PRP聯(lián)合骨替代物較單純使用骨替代物，PRP增加或加速了新骨形成，其他研究表明兩者無(wú)差異[12，13，15，16，21]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PRP聯(lián)合骨替代物較單獨(dú)使用骨替代物在新骨形成率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.24，95%CI（-3.37，5.85），P=0.6]，見(jiàn)圖1。

2.3.2種植體邊緣骨吸收? 共納入2篇研究[8，19]，固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，兩者種植體邊緣骨吸收比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.06，95%CI（-0.16，0.05），P=0.31]，見(jiàn)圖2。

2.3.3骨替代材料殘存率? 共有4篇納入研究報(bào)告了該結(jié)局指標(biāo)[10，12，14，21]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PRP聯(lián)合骨替代物較單獨(dú)使用骨替代物在骨替代材料殘存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.50，95%CI（-5.41，2.42），P=0.45]，見(jiàn)圖3。

2.3.4種植體穩(wěn)定系數(shù)? 共納入2篇研究[9，10]，固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，兩者種植體穩(wěn)定系數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.00，95%CI（-2.98，0.98），P=0.32]，見(jiàn)圖4。

2.4敏感性分析? 將納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)（新骨生成、種植體邊緣骨吸收、骨替代材料殘存率、種植體穩(wěn)定系數(shù)）通過(guò)效應(yīng)模型的轉(zhuǎn)換和將權(quán)重比例差異大的文獻(xiàn)進(jìn)行依次刪除后，所得結(jié)果無(wú)明顯差異，表明本次研究中效果評(píng)價(jià)較為穩(wěn)定，可信度較高。因納入文獻(xiàn)數(shù)目較為有限，不符合漏斗圖分析條件，因此發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)無(wú)法實(shí)施判斷。

3討論

關(guān)于PRP與骨替代物混合是否會(huì)加強(qiáng)骨形成的效果問(wèn)題在國(guó)際上仍存在不同的觀點(diǎn)，有學(xué)者指出在較小的骨缺損修復(fù)中PRP與骨替代物會(huì)促進(jìn)新骨生成的作用，而在行上頜竇底提升時(shí)，PRP的作用則微乎其微[22]。但也有學(xué)者指出，PRP與β相磷酸三鈣混合使用后在成骨速度、數(shù)量和成骨質(zhì)量都有很好的促進(jìn)作用。

本研究顯示，是否應(yīng)用PRP對(duì)上頜竇底提升術(shù)的遠(yuǎn)期臨床效果及骨組織形態(tài)學(xué)未產(chǎn)生明顯的積極影響。本次Meta分析關(guān)于PRP對(duì)上頜竇底提升術(shù)對(duì)于新骨形成率的結(jié)果[SMD=0.17，95%CI（-0.46，0.8），P=0.6]與Bae JH等[23]的研究結(jié)果不一致，其可能的原因是后者研究的時(shí)間較早，此方面研究也較少，隨著更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明PRP在上頜竇底提升術(shù)中作用有限。

本研究對(duì)新骨形成率的研究存在較大的異質(zhì)性，其中PRP制作方法和濃度的不同是增加研究間異質(zhì)性的原因之一，學(xué)者指出當(dāng)PRP濃度較低時(shí)，臨床效果不理想，但過(guò)高濃度的PRP可能會(huì)抑制新骨的形成[24]。其次，不同試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法、手術(shù)人員、術(shù)后護(hù)理、植入材料、組織活檢時(shí)機(jī)、種植體的類(lèi)型、隨訪時(shí)間差異均是可能引起不同研究之間異質(zhì)性的原因。盡管在遠(yuǎn)期臨床效果和骨組織形態(tài)學(xué)上，PRP的效果并不理想，但因此方式是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、廉價(jià)的方式獲取生長(zhǎng)因子，其良好的生物相容性及其在植入早期縮短組織愈合時(shí)間、促進(jìn)軟硬組織再生的良好作用，越來(lái)越多的被應(yīng)用在臨床實(shí)踐當(dāng)中。

本研究的局限性：①納入文獻(xiàn)和文獻(xiàn)中樣本量均較小，許多文獻(xiàn)未報(bào)道如種植體數(shù)目、隨訪時(shí)間、平均年齡值、PRP制備的方式等基本信息，因而較難以深入進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步確定異質(zhì)性來(lái)源;②對(duì)納入研究的文獻(xiàn)，其隨訪時(shí)間較短;③結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)均為客觀測(cè)量數(shù)據(jù)，而忽略了病人主觀感受如疼痛，術(shù)后愈合美觀等方面，均可能給Meta分析結(jié)果帶來(lái)影響，從而降低了結(jié)論的可靠性。

綜上所述，暫無(wú)證據(jù)表明PRP聯(lián)合骨替代物較單獨(dú)行骨替代物在上頜竇底提升術(shù)對(duì)新骨形成率、骨替代材料殘存率、穩(wěn)定系數(shù)及邊緣骨吸收有積極影響，但受納入研究的質(zhì)量的限制，上述結(jié)論可能存在偏倚，需開(kāi)展更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行論證。

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