醫(yī)療檔案管理信息化優(yōu)勢(shì)及實(shí)現(xiàn)路徑

韓勇

（阜外華中心血管病醫(yī)院信息中心 河南省鄭州市 450000）

新時(shí)期，華中阜外醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)能力已經(jīng)與國(guó)際接軌，特別是在運(yùn)用IABP、ECMO救治危重心臟病領(lǐng)域，已經(jīng)達(dá)到世界先進(jìn)水平。在華中阜外醫(yī)院國(guó)際化發(fā)展進(jìn)程中，其醫(yī)療檔案管理也面臨著新的考驗(yàn)，如醫(yī)療檔案管理不規(guī)范、管理技術(shù)滯后等。因此，結(jié)合新時(shí)期醫(yī)療檔案信息化發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)新時(shí)期醫(yī)療檔案管理信息化的實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行恰當(dāng)分析具有至關(guān)重要的意義。

1 新時(shí)期醫(yī)療檔案管理面臨的考驗(yàn)

1.1 管理技術(shù)滯后

醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展對(duì)醫(yī)療檔案管理方法也提出了更新的要求，以往采用半手工、紙質(zhì)醫(yī)療檔案管理的方式已無(wú)法與新時(shí)代發(fā)展要求相符合，醫(yī)療檔案無(wú)紙化辦公模式得到了廣泛的應(yīng)用。但是由于各科室網(wǎng)上檔案管理軟件類(lèi)型較多、質(zhì)量不一，導(dǎo)致新時(shí)期醫(yī)療檔案管理難度較大。再加上專(zhuān)業(yè)人員缺失，軟件更新不及時(shí)，導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療管理檔案管理軟件與醫(yī)療檔案管理要求不符合，埋下了較大的醫(yī)療檔案管理隱患。

1.2 管理不規(guī)范

新時(shí)期的醫(yī)療檔案管理是醫(yī)院內(nèi)部一項(xiàng)非常重要的工作，但是在實(shí)際管理工作中，醫(yī)院上下各層均存在著醫(yī)療檔案管理意識(shí)不強(qiáng)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)不足問(wèn)題。再加上醫(yī)療檔案管理工作投入較少，導(dǎo)致具體醫(yī)療檔案管理信息化工作目標(biāo)無(wú)法有效落實(shí)，對(duì)整個(gè)醫(yī)療檔案管理工作規(guī)范、有序開(kāi)展造成了較大阻礙[1]。

2 新時(shí)期醫(yī)療檔案管理信息化的發(fā)展趨勢(shì)

2.1 理論與實(shí)踐聚焦

在當(dāng)前及今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療檔案信息化建設(shè)均需要在理論層面梳理，并通過(guò)實(shí)踐解決一系列關(guān)鍵問(wèn)題。如醫(yī)療檔案連續(xù)體理論與文檔一體化及文件檔案生命周期理論融合發(fā)展、電子醫(yī)療文件歸檔范圍界定、電子醫(yī)療檔案憑證性保障、電子醫(yī)療檔案存檔格式界定、電子醫(yī)療檔案流程重構(gòu)等。同時(shí)新時(shí)期醫(yī)療檔案管理信息化項(xiàng)目建設(shè)需求分析、可行性論證、設(shè)備選型、工作調(diào)研、標(biāo)準(zhǔn)體系制定、技術(shù)架構(gòu)規(guī)劃等實(shí)踐環(huán)節(jié)將結(jié)合檔案管理理論進(jìn)一步細(xì)化完善。

2.2 法規(guī)制度標(biāo)準(zhǔn)化

在新時(shí)期醫(yī)療檔案管理信息化不斷發(fā)展進(jìn)程中，電子檔案管理立法將進(jìn)一步推進(jìn)。即通過(guò)對(duì)電子檔案屬性、流向、定義、行為規(guī)則、歸屬等進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化明確，進(jìn)一步完善規(guī)定證據(jù)類(lèi)型，拓展醫(yī)療檔案信息化使用空間[2]。隨后結(jié)合ISO15489、ISO16175、ISO23081及我國(guó)檔案信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的進(jìn)一步完善，為醫(yī)療檔案標(biāo)準(zhǔn)化工作有序開(kāi)展提供保障。

2.3 新技術(shù)廣泛應(yīng)用

在新時(shí)期醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展進(jìn)程中，大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計(jì)

算技術(shù)將得到更加廣泛的應(yīng)用。其中大數(shù)據(jù)技術(shù)主要指從無(wú)法在一定時(shí)間內(nèi)利用常規(guī)軟件工具捕獲、處理的數(shù)據(jù)結(jié)合中快速獲取高價(jià)值信息。大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院需要從新的視角審視醫(yī)療檔案資源建設(shè)，通過(guò)各種數(shù)據(jù)模型的構(gòu)建，對(duì)海量檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘、相關(guān)性分析、整合、分類(lèi)，盤(pán)活檔案信息?，F(xiàn)階段已經(jīng)出現(xiàn)了以HDFS、NOSQL為依托的“大數(shù)據(jù)智慧平臺(tái)”，其可以利用Hadoop的MapReduce技術(shù)在原始醫(yī)療數(shù)儲(chǔ)存集群內(nèi)處理海量數(shù)據(jù)。并經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化器，聚合、加載至DBM系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)分析模型內(nèi)實(shí)現(xiàn)多維度分析、數(shù)據(jù)規(guī)律關(guān)聯(lián)；而云計(jì)算技術(shù)主要是通過(guò)Grid Computing（網(wǎng)格計(jì)算）、并行計(jì)算、分布式計(jì)算、負(fù)載均衡、虛擬化技術(shù)融合，將醫(yī)療檔案管理轉(zhuǎn)移到云計(jì)算服務(wù)商手中。基于云計(jì)算技術(shù)的私有云模式在醫(yī)療檔案信息化中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

3 新時(shí)期醫(yī)療檔案管理信息化的實(shí)現(xiàn)路徑

3.1 醫(yī)療檔案管理信息化的技術(shù)途徑

根據(jù)我國(guó)檔案局近幾年提出的“建設(shè)檔案利用體系、檔案資源體系及檔案安全體系”要求，結(jié)合新時(shí)期醫(yī)院檔案工作者對(duì)醫(yī)療檔案管理工作規(guī)律及發(fā)展趨勢(shì)認(rèn)知，醫(yī)院不僅需要在宏觀層面認(rèn)同檔案管理信息化自身規(guī)律、發(fā)展趨勢(shì)，而且需要從微觀層面入手，對(duì)連接管理電子檔案主客體及其開(kāi)展業(yè)務(wù)的技術(shù)環(huán)境——計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行深入剖析，以便為電子醫(yī)療檔案信息化管理提供良好的綜合外部環(huán)境[3]。

（1）基于新時(shí)期醫(yī)院無(wú)紙化辦公要求，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)電子檔案資源建設(shè)，依托各科室現(xiàn)有業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)形成的高利用價(jià)值、高保存價(jià)值數(shù)字資源以電子公文為主體，進(jìn)一步規(guī)范電子醫(yī)療文件歸檔與管理過(guò)程。同時(shí)在電子照片、電子影像類(lèi)醫(yī)療數(shù)字資源歸檔的過(guò)程中，醫(yī)院可以將其他WEB資源歸檔、保存作為下一步工作目標(biāo)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，借鑒美國(guó)醫(yī)院存量檔案數(shù)字化發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，全面推進(jìn)路由提速。即以數(shù)字化醫(yī)療檔案在線利用為目標(biāo)，選擇數(shù)字化服務(wù)外包形式，與Google、EMC等公司合作，利用數(shù)字副本代替原有紙質(zhì)醫(yī)療文檔，制定醫(yī)療檔案數(shù)字化規(guī)劃，完善數(shù)字化利用體系。

（2）在電子檔案資源建設(shè)過(guò)程中，為了給醫(yī)療決策提供更加完善、豐富的醫(yī)療信息，醫(yī)院應(yīng)摒棄以往各自從政、低水平重復(fù)收集的原則。而是引入“標(biāo)準(zhǔn)先行”模式，研發(fā)與醫(yī)院醫(yī)療檔案管理要求相符的電子檔案管理系統(tǒng)[4]。即依據(jù)文件與檔案生命周期理論，從EDMS（電子文件管理系統(tǒng)）、AIS（檔案館檔案信息系統(tǒng)）、ERMS（立檔單位電子檔案管理系統(tǒng)）三個(gè)方面入手，引入與現(xiàn)階段醫(yī)療檔案管理要求相符的電子檔案資源管理系統(tǒng)。以AIS為例，其可以信息包的形式，從內(nèi)容信息、封裝信息、包描述信息、保持描述信息等方面，構(gòu)建一個(gè)AIP（檔案信息包）。隨后依托Ingest（檔案捕獲）、Data Management（數(shù)據(jù)管理）、Archival Storage（檔案儲(chǔ)存）、Preservation Planning（保存規(guī)劃）、Administration（系統(tǒng)管理）等功能實(shí)體，構(gòu)建一個(gè)便于醫(yī)療電子信息檔案長(zhǎng)時(shí)間保存的系統(tǒng)。

（3）雖然信息化、共享化提升了醫(yī)療檔案管理效率，但是也給醫(yī)療檔案安全工作提出了較大的難題。因此，為了保證醫(yī)療檔案信息化管理安全性，醫(yī)院可以在C/S（客戶(hù)機(jī)/服務(wù)器）數(shù)字化檔案系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)置的基礎(chǔ)上，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的檔案數(shù)據(jù)庫(kù)操作維護(hù)模塊，并在客戶(hù)機(jī)端進(jìn)行數(shù)字化檔案系統(tǒng)前臺(tái)軟件安裝。同時(shí)引入ENMS（電子文檔管理系統(tǒng)），以醫(yī)院網(wǎng)為一個(gè)域，將數(shù)字化檔案信息前臺(tái)軟件作為醫(yī)院網(wǎng)域的一個(gè)工作組。在工作組間構(gòu)建一個(gè)從屬于HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）的工作組集群，保證數(shù)字化檔案系統(tǒng)前臺(tái)軟件與客戶(hù)機(jī)端僅具有SQL（結(jié)構(gòu)化查詢(xún)語(yǔ)言）、結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)通過(guò)[5]。在保證檔案管理系統(tǒng)吞吐量、可擴(kuò)充性的同時(shí)，保障系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸安全性。在上述C/S結(jié)構(gòu)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以構(gòu)建三級(jí)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)機(jī)制。即在防火墻系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，增設(shè)入侵掃描設(shè)備及計(jì)算機(jī)設(shè)備漏洞掃描系統(tǒng)，從內(nèi)部、外部?jī)蓚€(gè)方面，對(duì)醫(yī)療檔案信息化管理平臺(tái)進(jìn)行全方位管控。同時(shí)責(zé)令專(zhuān)門(mén)人員定期對(duì)醫(yī)院檔案服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)進(jìn)行安全檢查、維護(hù)，降低軟件、硬件風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生率。

此外，在醫(yī)療數(shù)字檔案館逐步成為T(mén)DR（可信數(shù)字倉(cāng)儲(chǔ)）形式的背景下，為了更加全面、清晰的展示整個(gè)醫(yī)療過(guò)程、明確醫(yī)護(hù)人員職責(zé)，醫(yī)院可以跟隨智慧城市建設(shè)步伐，構(gòu)建集智能、增值、整合、協(xié)同、泛在、感知特征為一體的智慧醫(yī)療檔案平臺(tái)。通過(guò)科室與科室銜接、自我與外部整合，為檔案服務(wù)網(wǎng)格化實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。

3.2 醫(yī)療檔案管理信息化的管理途徑

醫(yī)療檔案具有保密性，為了在保證醫(yī)療檔案信息管理安全性的同時(shí)，提高內(nèi)部管理水平，醫(yī)院可以對(duì)檔案信息化管理機(jī)制及標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)一步完善。加強(qiáng)內(nèi)部檔案管理人員培訓(xùn)教育，為醫(yī)療檔案管理信息化工作順利、高效開(kāi)展提供保障。

（1）宣傳檔案信息化管理規(guī)范。檔案管理人員信息化管理意識(shí)是醫(yī)療檔案管理信息化順利推進(jìn)的內(nèi)驅(qū)，與檔案信息化管理工作效率直接相關(guān)。因此，醫(yī)院可以從醫(yī)療檔案管理人員信息化管理意識(shí)入手，大力宣傳檔案信息化管理法律規(guī)范。并借鑒我國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的《電子檔案移交與接收辦法》及《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》、《關(guān)于印發(fā)全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）的通知》，認(rèn)真落實(shí)與檔案信息化兼并、分類(lèi)、收集、整理等管理相關(guān)的要求。督促內(nèi)部人員根據(jù)相關(guān)文件要求，深入思索檔案信息化管理價(jià)值。必要情況下，可將檔案信息化管理工作與相關(guān)崗位人員工作績(jī)效緊密結(jié)合，為醫(yī)療檔案管理信息化工作順利推進(jìn)提供支持。

（2）完善檔案信息化管理機(jī)制及標(biāo)準(zhǔn)化體系。完善的檔案信息化管理機(jī)制及標(biāo)準(zhǔn)化體系是醫(yī)療檔案管理信息化順利進(jìn)行的保障。因此，為了切實(shí)實(shí)現(xiàn)檔案管理信息化，進(jìn)一步推進(jìn)無(wú)紙化檔案管理，醫(yī)院可以依據(jù)合理有序的原則，對(duì)各科室負(fù)責(zé)文件整理人員、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療檔案管理人員工作任務(wù)進(jìn)行進(jìn)一步明確[6]。并在目標(biāo)組織明確之后，依據(jù)醫(yī)療檔案信息化監(jiān)督存檔管理要求，制定《醫(yī)療檔案信息化匯集制度》、《醫(yī)療檔案信息化借還制度》、《醫(yī)療檔案信息化保密制度》等一系列制度，為醫(yī)療檔案電子文件管理工作順利開(kāi)展提供依據(jù)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，為了保證醫(yī)療檔案信息化系統(tǒng)統(tǒng)一性，醫(yī)院可以在前期檔案管理制度運(yùn)行的基礎(chǔ)上，結(jié)合各科室工作需要，以保證醫(yī)療檔案信息化系統(tǒng)有效交互操作、有效使用為目標(biāo)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、同步化醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)體系，保證醫(yī)療檔案信息化管理連續(xù)開(kāi)展。

（3）加強(qiáng)內(nèi)部檔案管理人員培訓(xùn)教育。在城市化不斷推進(jìn)背景下，城市內(nèi)居民人數(shù)不斷增加，為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展提供了良好的機(jī)遇。為適應(yīng)越來(lái)越多的醫(yī)療信息，醫(yī)院內(nèi)部先后產(chǎn)生了一些新的檔案格式，如USB閃存盤(pán)、CD、私有云等。上述檔案格式共同形成了一個(gè)既定檔案管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療檔案管理人員素質(zhì)提出了更高的要求，醫(yī)院內(nèi)部高等級(jí)信息化人才需求量大大提升?；诖?，為了保證新時(shí)期醫(yī)療檔案信息化管理過(guò)程順利進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)內(nèi)部檔案管理人員進(jìn)行信息化知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)[7]。在定期培訓(xùn)的同時(shí)，醫(yī)院可以進(jìn)一步優(yōu)化定期檔案管理場(chǎng)所審查、檔案信息化管理工作質(zhì)量評(píng)估體系，執(zhí)行嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)人員懲處、獎(jiǎng)勵(lì)措施，督促內(nèi)部檔案管理人員自覺(jué)規(guī)范檔案信息化管理行為，自覺(jué)提升檔案信息化管理水平，為醫(yī)療檔案系統(tǒng)穩(wěn)健發(fā)展提供充足支持。

（4）為了保障檔案管理信息化工作順利開(kāi)展，醫(yī)院可以在新時(shí)期醫(yī)療檔案管理信息化系統(tǒng)構(gòu)建完畢之后，與各科室及患者合作，搭建全方位、立體化醫(yī)療檔案管理信息化監(jiān)控體系。即在現(xiàn)有內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制運(yùn)行的基礎(chǔ)上，依據(jù)規(guī)范信息化建設(shè)目標(biāo)，組建專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療檔案管理信息化監(jiān)控小組[8]。由醫(yī)院管理層作為小組組長(zhǎng)，采取定期與不定期、定量與定性結(jié)合的手段，對(duì)內(nèi)部檔案信息化管理情況進(jìn)行監(jiān)督、警告、矯正。并利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)定期收集各科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)檔案管理工作意見(jiàn)，了解現(xiàn)階段檔案信息化管理成果應(yīng)用情況。逐步優(yōu)化完善，為醫(yī)療檔案信息化無(wú)紙辦公平臺(tái)更加高效、便捷的運(yùn)行提供保障。

4 總結(jié)

綜上所述，醫(yī)療檔案管理信息化從本質(zhì)上而言是管理手段的現(xiàn)代化、檔案信息保護(hù)技術(shù)的現(xiàn)代化。而醫(yī)療檔案管理手段的現(xiàn)代化需要依托計(jì)算機(jī)及微縮機(jī)等配套設(shè)備，利用數(shù)字化技術(shù)，對(duì)醫(yī)療檔案儲(chǔ)存環(huán)境、使用環(huán)境進(jìn)行更新改造，實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化辦公?；诖耍谛聲r(shí)期，醫(yī)院應(yīng)明確現(xiàn)階段醫(yī)療檔案管理面臨的考驗(yàn)，從技術(shù)、管理兩個(gè)方面，構(gòu)建完善的醫(yī)療檔案管理信息化系統(tǒng)，為醫(yī)療檔案管理效率、質(zhì)量的同步提升提供依據(jù)。