張莉

（廣東省水電醫(yī)院有限公司，廣東 廣州 511340）

一、醫(yī)院精細(xì)化成本管控意義

近幾年來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和民營醫(yī)院的興起，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭也日漸激烈，對醫(yī)院成本管理工作也提出了更高的要求。特別是產(chǎn)研學(xué)規(guī)模大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原粗放簡單的成本核算及管理模式已無法滿足醫(yī)院經(jīng)營決策支持需要。醫(yī)院的經(jīng)營效益要提高，增收節(jié)支是基本路徑。醫(yī)院始終應(yīng)將提高診療技術(shù)為核心增收點(diǎn)，同時(shí)對醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)成本管理及控制。因醫(yī)院的行業(yè)特性的原因，醫(yī)院的成本管理及控制一直是醫(yī)院管理上的難點(diǎn)，如醫(yī)院各項(xiàng)成本項(xiàng)目的管理及控制得當(dāng)，必然是建立在合理診療、合理用藥、合理檢查等按規(guī)范診療的基礎(chǔ)上。這樣一方面可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，解決看病貴的問題，另一方面醫(yī)院成本得到有效控制，提高醫(yī)院整體管理水平，最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)營效益增長的目的。

二、醫(yī)院成本管理與核算的現(xiàn)狀分析

（一）成本核算制度不健全

目前三級(jí)醫(yī)院都普遍制定了成本核算及管理制度，但是三級(jí)以下的醫(yī)院對制度建立情況的參差不齊。同時(shí)很多醫(yī)院的成本管理制度制定后，沒有結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的不同時(shí)期做到及時(shí)更新。制度考慮不周全、不完整、不適用、與實(shí)際業(yè)務(wù)脫節(jié)、是目前醫(yī)院成本管理制度的現(xiàn)狀，這必然導(dǎo)致制度是制度，執(zhí)行是執(zhí)行，更談不上成本項(xiàng)目的管理及控制。

（二）對病種及醫(yī)療項(xiàng)目成本缺乏核算與控制

目前，各醫(yī)院大多已實(shí)了施了成本核算，但是普遍為院級(jí)及科室層面的成本核算。但對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本及單病種成本核算并不深入，甚至未開展。原因主要表現(xiàn)在三方面，首先醫(yī)院管理層沒有病種及醫(yī)療項(xiàng)目成本管理的意識(shí)，不知道其中的重要性；其次沒有系統(tǒng)的成本項(xiàng)目的核算體系，對間接成本項(xiàng)目不知道按什么指標(biāo)進(jìn)行分?jǐn)偛拍芨鼫?zhǔn)確反映；再次許多醫(yī)院尚不具備進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算的軟硬件條件。提高對這三方面成本核算的認(rèn)識(shí)及確實(shí)開展病種及醫(yī)療項(xiàng)目成本核算就顯得尤為重要。

（三）缺乏內(nèi)部監(jiān)督與考核

很多醫(yī)院沒有設(shè)立內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，設(shè)立了內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的醫(yī)院，普遍關(guān)注財(cái)務(wù)收支及經(jīng)營行為的合規(guī)合法性，成本的管理及控制不是監(jiān)管的關(guān)注點(diǎn)。同時(shí)醫(yī)院管理層對成本管理不重視，缺乏成本管理的過程監(jiān)管，對采取成本控制措施后產(chǎn)生的效果缺乏考核與評(píng)價(jià)。制度方面沒有完善的監(jiān)督及考評(píng)制度，致使醫(yī)院的成本管控效果不能及時(shí)反應(yīng)，不能達(dá)到理想的效果，成本管理水平得不到提高。

（四）成本核算信息化建設(shè)水平較低

目前各醫(yī)院在信息化方面通過HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，雖然實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)管理和部分成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的取得，但都是碎片化的，沒有形成完整的成本核算體系更是缺少成本分析體系。同時(shí)未能將人力資源、物資、設(shè)備相關(guān)信息與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效融合，同時(shí)各系統(tǒng)間的信息沒有實(shí)現(xiàn)互連互通，信息共享的局面。導(dǎo)致在進(jìn)行成本核算及分析時(shí)無法確保數(shù)據(jù)的完整及準(zhǔn)確性，這樣很難實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化核算及管理，更不用能為醫(yī)院決策層提供可靠的數(shù)據(jù)，影響了各成本控制相關(guān)工作。

（五）缺乏業(yè)財(cái)融合的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)人才

目前醫(yī)院財(cái)務(wù)人員普遍只是做簡單的會(huì)計(jì)核算工作，即使是做了成本分析，也是不深入，不能細(xì)化。財(cái)務(wù)人員對醫(yī)療業(yè)務(wù)并不熟悉，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及單病種成本核算更是無從下手。財(cái)務(wù)人員是成本管理及分析的專業(yè)人員，如果脫離了醫(yī)療業(yè)務(wù)本身做成本管理和成本的控制，必然會(huì)導(dǎo)致很多管理及控制措施不切實(shí)際，不能落地。

三、醫(yī)院成本管理與核算工作改善的措施分析

（一）建立規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的成本精細(xì)化管理制度

醫(yī)院成本管理制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況與特點(diǎn)，建立適合醫(yī)院的制度。制度的建立應(yīng)遵循系統(tǒng)全面、合規(guī)合法、簡單直接有效、與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)結(jié)合的原則。在制度中應(yīng)細(xì)化各成本項(xiàng)目相關(guān)管理規(guī)定，使制度更具有可操作性，讓成本管理者及執(zhí)行者都能做到有制度可依，提高管理及執(zhí)行的效力和效果。同時(shí)成本管理制度不能出現(xiàn)一經(jīng)制定就不修訂的狀況，應(yīng)注意結(jié)合醫(yī)院不同時(shí)期及經(jīng)營發(fā)展的需要及時(shí)修訂成本管理制度，使制度與醫(yī)院戰(zhàn)略相匹配，高度融合，這樣才能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，提高醫(yī)院整體精細(xì)化管理水平，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營效益的提高。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本及病種成本核算及控制

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及病種成本核算是當(dāng)前醫(yī)院成本控制的必然選擇。醫(yī)院采用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及單病種的成本核算必然促使醫(yī)院規(guī)范診療行為，減少不合理的診療行為，這樣有利以提高醫(yī)院的綜合效益，降低患者住院費(fèi)用，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高了患者就醫(yī)的滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院進(jìn)行成本控制的最終目的。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本是醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，在進(jìn)行成本核算時(shí)應(yīng)剔除可單獨(dú)收費(fèi)的藥品及衛(wèi)生材料。首先根據(jù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)的成本支出分出直接成本與間接成本，如不可收費(fèi)的衛(wèi)生材料這直接成本按照直接計(jì)入的方法；對與人工成本、水電氣等費(fèi)用不能直接計(jì)入的，采用收入分配法、工作量分配法及權(quán)重分配法等相結(jié)合核算出單病種應(yīng)分?jǐn)倖挝坏拈g接成本。選擇分配方法時(shí)，應(yīng)考慮相關(guān)性及收益性指標(biāo)進(jìn)行分配。對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格正常以物價(jià)部門定價(jià)執(zhí)行，一般不存在價(jià)格波動(dòng)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本，可剔除每個(gè)項(xiàng)目應(yīng)保障的利潤后，確定其標(biāo)準(zhǔn)成本，以標(biāo)準(zhǔn)成本作為預(yù)警指標(biāo)，納入信息系統(tǒng)中，可及時(shí)反映各項(xiàng)目成本情況，并對各科室管理人員進(jìn)行開放功能，科室可及時(shí)采取成本控制措施。

目前國家醫(yī)保政策已實(shí)行單病種定額結(jié)算，醫(yī)院對單病種的成本管控變得更加的迫切，如管控不力將給醫(yī)院帶來直接損失。單病種的成本核算如按病人類別分，應(yīng)考慮自費(fèi)病人及醫(yī)保病人的相關(guān)成本核算，同時(shí)應(yīng)考慮同一單病種在門診及住院的成本核算，同時(shí)應(yīng)借助信息系統(tǒng)進(jìn)行單病種的智能審核，設(shè)定預(yù)警值，提醒科室進(jìn)行成本費(fèi)用管控。定期聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)保部門進(jìn)行成本效益分析，為醫(yī)院及科室經(jīng)營管理提供參考。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理及考核

醫(yī)院需成立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，定期對醫(yī)院全成本管控的全過程進(jìn)行監(jiān)督管理及考核。內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)需具有一定獨(dú)立性，明確工作職責(zé)。首先應(yīng)建立系統(tǒng)科學(xué)的內(nèi)部監(jiān)督制度，內(nèi)部監(jiān)督制度要與醫(yī)院實(shí)際相結(jié)合，與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展為導(dǎo)向。同時(shí)深入成本管控的工作中，運(yùn)用內(nèi)部控制相關(guān)規(guī)定，制定出一套全面控制、相互制約，權(quán)責(zé)制衡有效的內(nèi)部監(jiān)督管理制度。內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照工作職責(zé)開展工作，定期形成報(bào)告向醫(yī)院經(jīng)營班子匯報(bào)監(jiān)督成本管控過程及成果相關(guān)信息。同時(shí)應(yīng)制定成本管控考核辦法，對完成醫(yī)院成本控制目標(biāo)的部門進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對沒有完成成本控制目標(biāo)的科室給予相對應(yīng)處罰，這樣才能在一定程度上激勵(lì)科室管控的積極性，同時(shí)灌輸醫(yī)院全員都是監(jiān)督員，成本管控人人責(zé)，人人受益思想。只有醫(yī)院上下一條心，在醫(yī)院各部門、各崗位的相互制約和相互監(jiān)督下，保證醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全、完整和有效使用。改善醫(yī)院的經(jīng)營管理，促進(jìn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

（四）加強(qiáng)信息化管理

完善信息化建設(shè)首要任務(wù)為將醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等各系統(tǒng)模塊的相互銜接，數(shù)據(jù)相互共享。在財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)能依據(jù)收入系統(tǒng)，人力工資系統(tǒng)、后勤及藥庫物資及設(shè)備管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成財(cái)務(wù)憑證。提高了會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)確度及效率。信息化系統(tǒng)的建設(shè)是實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理的重要條件和工具，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本管理離不開信息系統(tǒng)的支持。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)在提取各系統(tǒng)模塊數(shù)據(jù)后，能夠形成相關(guān)成本分析報(bào)表，不需要通過手工整理后才能出來，為成本分析工作提高了效率。加強(qiáng)財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的融合保證了成本核算的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，從而達(dá)到醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化成本管理要求，為醫(yī)院管理者科學(xué)決策提供有效的信息參考和詳細(xì)的數(shù)據(jù)支持。

（五）建立業(yè)財(cái)融合的財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍

業(yè)財(cái)融合的管理型財(cái)務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的必然趨勢。建立業(yè)財(cái)融合的財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍，首先應(yīng)先解放其思想，不能被傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)只會(huì)算賬的思想固化了，需不斷鍛煉、提高自身解決問題的能力，向管理型財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型。不能只停留在只會(huì)發(fā)現(xiàn)問題，提出問題的層面。應(yīng)從財(cái)務(wù)管理的角度為醫(yī)院的經(jīng)營決策與業(yè)務(wù)活動(dòng)過程管控提供專業(yè)的服務(wù)。

醫(yī)院成本核算、成本管理、成本分析崗位的財(cái)務(wù)人員應(yīng)深入到臨床一線，了解和熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)。為后期成本管理工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。財(cái)務(wù)人員要利用自身掌握的財(cái)經(jīng)政策和法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)特性，在醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營決策和業(yè)務(wù)活動(dòng)管理的過程中，履行好財(cái)務(wù)對業(yè)務(wù)的監(jiān)督管理職能，做好對業(yè)務(wù)過程事前、事中和事后的全流程管理。財(cái)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)借助信息化技術(shù)，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和管理需求，通過對流程和相關(guān)指標(biāo)的設(shè)計(jì)，做到事前規(guī)劃確定流程指標(biāo)，事中比對差異分析問題風(fēng)險(xiǎn)，事后剖析總結(jié)業(yè)務(wù)結(jié)果。

四、結(jié)束語

精細(xì)化成本管控需要醫(yī)院全院上下一條心，同時(shí)得到所有科室及全體員工的支持與配合。成本精細(xì)化管理覆蓋成本核算、成本分析、成本控制三大方面，三者之間相輔相成，缺一不可。充分利用和合理配置現(xiàn)有醫(yī)療資源和設(shè)施，現(xiàn)代醫(yī)院管理離不開信息系統(tǒng)的支持，醫(yī)院利用信息系統(tǒng)，做到及時(shí)分析，及時(shí)提出管理控制意見，及時(shí)采取有效措施，從而達(dá)到降低醫(yī)院成本費(fèi)用的目的。同時(shí)規(guī)范了診療行為，降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，符合國家政策導(dǎo)向，提高了醫(yī)院的綜合效益，促進(jìn)了醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。