不同指征宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全的臨床效果分析

李玉靜，沈 莉，戴安怡，顧 寧，戴毅敏

0 引 言

宮頸機能不全是由于宮頸解剖結構或功能異常，導致在足月妊娠前出現進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宮頸口，最終引起中期妊娠流產及早產，發(fā)生率約為1.0%，是復發(fā)性中期妊娠流產或早產的重要原因[1]。多項Meta分析和隨機對照實驗證實宮頸環(huán)扎術可有效治療宮頸機能不全，降低中期妊娠丟失及早產發(fā)生率，改善圍產兒結局[2-4]。既往多個學術組織曾頒布宮頸環(huán)扎術臨床指南，其中以2014年美國婦產科醫(yī)師協(xié)會的指南應用最為廣泛[5]。本研究旨在評估不同指征宮頸環(huán)扎術對宮頸機能不全的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年1月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院婦產科實施的61例單胎妊娠行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全孕婦的臨床資料。按手術指征分為4組：病史指征組[排除臨產或胎盤早剝因素，一次或多次與無痛性宮頸擴張相關的中孕期(14～28周)胎兒丟失，或既往宮頸環(huán)扎指征為中孕期無痛性宮頸擴張者，n=29]；體格檢查指征組[體檢發(fā)現中孕期無痛性宮頸擴張者(宮口擴張≥1 cm，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口，n=7)]；超聲指征組(具有孕34周前自發(fā)性早產史，此次妊娠孕24周前發(fā)現宮頸長度縮短<25 mm者，n=12)；無明確指征組(無自發(fā)性早產病史，此次妊娠孕24周前發(fā)現宮頸長度縮短<25 mm且宮頸未擴張者，n=13)。

1.2方法

1.2.1 術前管理術前充分評估患者基本情況，行術前常規(guī)檢查及產科超聲、唐氏篩查(必要時行有創(chuàng)檢查)、陰道分泌物檢測等?？茩z查，排除手術禁忌證，包括：死胎、胎兒嚴重出生缺陷和(或)染色體異常、泌尿生殖系感染及絨毛膜羊膜炎，以及其他不宜繼續(xù)妊娠的合并癥和并發(fā)癥。感染者先予抗感染治療，并進一步評估手術適應證。

1.2.2手術方法所有患者均采用硬膜外麻醉，環(huán)扎方式采用經典McDonald氏法，縫線選擇：慕斯林環(huán)扎線帶(雙針)。術前予留置尿管，吲哚美辛栓100 mg肛塞抑制宮縮。術中使用縫線在接近宮頸穹窿處盡可能高的位置，環(huán)繞宮頸陰道連接處荷包縫合4針。對羊膜囊已突出，宮口開大者，用數把卵圓鉗同時向外牽引宮頸，收納宮頸口。術后拔除尿管，并減少活動量，穿彈力襪預防下肢深靜脈血栓形成，定期常規(guī)產檢，沒有監(jiān)測宮頸長度。計劃經陰道分娩者孕36～37周拆除環(huán)扎線；計劃剖宮產者術中拆除環(huán)扎線；出現胎膜早破、宮縮不能抑制、陰道流血、有感染跡象時及時拆除環(huán)扎線。對于分娩時破膜時間超過18 h或產程中臨床表現懷疑絨毛膜羊膜炎者(體溫≥37.8 ℃，母體脈搏≥100次/min，胎心率≥160次/min、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數≥15×109/L或細胞核左移)予送胎盤病理檢查。

1.2.3觀察指標①主要指標：<37周早產率；②次要指標：<26周、26～28周、28～34周，34～37周、≥37周分娩率、宮頸環(huán)扎術后延長孕周、新生兒出生體重、新生兒活產率、圍產兒存活率、新生兒并發(fā)癥(包括新生兒肺炎、呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、顱內出血、敗血癥等)、胎盤病理。③其他指標：年齡、妊娠次數、產次以及宮頸機能不全相關的危險因素，包括中期妊娠丟失病史(排除因胎兒畸形引產史)、早產史(<34周)、宮腔鏡手術史、宮頸手術史(既往行宮頸環(huán)扎術、宮頸錐切術等)、多次人流史(≥2次)、肥胖癥、多囊卵巢綜合征病史。

2 結 果

2.1 一般情況及高危因素各組間年齡、孕次、產次等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病史指征組宮頸環(huán)扎術孕周顯著低于無明確指征組(P<0.05)。見表1。

2.2宮頸環(huán)扎術的妊娠結局體格檢查指征組延長孕周、分娩孕周低于無明確指征組、病史指征組(P<0.05)。見表2。

表 1 宮頸環(huán)扎孕婦的基本情況及高危因素

表 2 宮頸環(huán)扎術后的妊娠結局

2.3宮頸環(huán)扎術后的新生兒結局無明確指征組新生兒出生體重顯著高于體格檢查指征組、超聲指征組(P<0.05)。全部活產兒并發(fā)癥發(fā)生率為32%，體格檢查指征組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于病史指征組(P<0.05)。見表3。

表 3 宮頸環(huán)扎術后的新生兒結局

3 討 論

早產是導致圍產兒和嬰兒患病及死亡最常見的原因之一。研究發(fā)現，宮頸機能不全引起的早產占全部早產的8%～9%[5]，對宮頸機能不全的良好管理能減少早產的發(fā)生。目前國內外對宮頸機能不全尚無統(tǒng)一的診斷標準及治療規(guī)范，宮頸環(huán)扎是治療宮頸機能不全的有效術式[5]。本研究對我院完成的宮頸環(huán)扎術進行回顧性分析，新生兒活產率達81.96%，高于先前國內文獻報道[6]，考慮與近年來圍產兒管理水平進步有關。3組有明確手術指征的孕婦中，病史指征組延長孕周最長，新生兒出生體重最高，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率最低，這與既往文獻報道[7-8]一致。但隨著醫(yī)療水平的進步，極早產兒存活率逐步提高，本研究中，3組圍產兒存活率無明顯差異，故緊急宮頸環(huán)扎術同樣意義重大。

無明確指征宮頸環(huán)扎是臨床長期客觀存在的問題[6,9]，然而無明確指征并不意味著此類孕婦不是早產的高危人群，這類人群大多存在多次人工流產、宮腔鏡手術史等高危因素，因此一旦發(fā)現宮頸長度縮短，孕婦往往手術意愿強烈。既往研究多認為無自發(fā)性早產病史的短宮頸女性，宮頸環(huán)扎不能降低早產率。Berghella等[10]發(fā)表的一篇meta分析指出孕24周前無先兆流產癥狀、超聲檢查提示宮頸長度<25 mm且既往無自發(fā)性早產及流產病史的孕婦，宮頸環(huán)扎并沒有降低<35周的早產率、新生兒發(fā)病率及死亡率，但當宮頸長度截斷值定為10 mm時，宮頸環(huán)扎術降低了<35周的早產率。但該文獻證據有限，故此類人群中宮頸環(huán)扎的有效性及新生兒預后等尚未得到充分評估。

目前沒有公認的宮頸環(huán)扎孕齡上限，2014年ACOG宮頸環(huán)扎實踐指南中指出病史指征宮頸環(huán)扎一般在孕13～14周施行，超聲指征于孕24周前施行，體格檢查指征未規(guī)定明確的手術孕周上限，既往文獻報道17～28周不等[7，11-12]，臨床結局未見顯著差異，其上限的設定可能與各地區(qū)對早產兒救治能力相關。如孕周過大，不僅手術難度大，同時由于子宮敏感性增加，誘發(fā)宮縮或胎膜早破風險增加[13]。因此，對本地區(qū)宮頸環(huán)扎孕周上限的確立尚需更多臨床證據。

本研究中病史指征組有7例孕婦前次妊娠已因既往中期妊娠丟失史行經陰道宮頸環(huán)扎，其中3例再次環(huán)扎后于孕中期流產，回顧病史發(fā)現這3例孕婦首次宮頸環(huán)扎時預后同樣不佳。前次宮頸環(huán)扎后再次宮頸環(huán)扎方式的選擇仍然是臨床處理的難點。系統(tǒng)評價報道顯示，既往經陰道宮頸環(huán)扎失敗后再次妊娠時，行經腹宮頸環(huán)扎者的嚴重手術并發(fā)癥(包括輸血或器官損傷)發(fā)生率高[14]，但圍產兒死亡率及孕24周前分娩率低于經陰道宮頸環(huán)扎組， 與相關研究報道[15]結論一致。循證醫(yī)學證據提示，對于既往有2次或2次以上經陰道宮頸環(huán)扎失敗的女性，建議行經腹宮頸環(huán)扎術。經腹宮頸環(huán)扎術可在孕前實施，優(yōu)勢是可提供最佳手術視野暴露，減少出血風險[16]，避免手術帶來的妊娠并發(fā)癥(包括胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎、流產或術后不久胎兒死亡)，而弊端為孕前宮頸環(huán)扎無法預知后續(xù)妊娠時胎兒情況，且可能會影響患者受孕能力。既往文獻報道有接近22%孕前接受宮頸環(huán)扎的患者，術后無法自然受孕[17]。2014年的一篇綜述文獻結果顯示孕前宮頸環(huán)扎和孕早期宮頸環(huán)扎新生兒活產率無明顯差異[18]，而后續(xù)Dawood等[19]報道孕前宮頸環(huán)扎大于孕34周分娩率高于孕早期宮頸環(huán)扎組，嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生率更低，但仍需更多的臨床證據。

綜上所述，本研究結果表明，指征明確的宮頸環(huán)扎術，可有效延長孕周，提高新生兒存活率，病史指征宮頸環(huán)扎新生兒結局優(yōu)于體格檢查指征及超聲指征。宮頸環(huán)扎指征不明確但具有早產高危因素者，宮頸環(huán)扎的有效性有待進一步分層研究。