粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎與喙肱韌帶的MRI研究*

李曉凡，封云松，余紅軍，張帆，鄢搖

（昆明市第一人民醫(yī)院 核磁共振室，云南 昆明 650011）

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎又稱肩周炎、凍結(jié)肩等，是一種病因不明的疾病。其主要特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)功能受限，尤其是外旋功能。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的病因不明，其基礎(chǔ)病理學(xué)是滑膜炎癥和滑膜囊纖維化[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡和微生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肩袖間隙、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、喙肱韌帶被認(rèn)為是與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎發(fā)病機(jī)制有關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)[2]。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）作為一種無創(chuàng)性檢查，被認(rèn)為是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的常規(guī)檢查方式，尤其是對(duì)臨床癥狀較輕的患者，這些患者可能被誤診為肩袖撕裂、滑囊炎或其他疾病[3]，因此，從診斷及治療的角度看，MRI 在肩痛患者檢查中的作用至關(guān)重要。鑒于MRI 能顯示喙肱韌帶，且此韌帶在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎中增厚，本研究利用MRI，對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎組（AC 組）、肩痛組、健康對(duì)照組3 組肩關(guān)節(jié)圖像觀察，測(cè)量各組喙肱韌帶厚度，并作比較，明確粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎與喙肱韌帶的關(guān)系，以及其臨床分期與增厚喙肱韌帶的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明市第一人民醫(yī)院經(jīng)臨床確診的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者90 例作為AC 組；同期經(jīng)臨床診斷為肩袖損傷患者53 例作為肩痛組；未有任何臨床癥狀的健康者50 例作為對(duì)照組。

AC 組患者90 例。其中，女性48 例，男性42 例；平均年齡55.5 歲；左肩52 例，右肩38 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛病史超過1 個(gè)月；②肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)功能受限，尤其是外旋功能（＞30°）；③肩部X 射線、MRI 檢查未見異常征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②結(jié)核、腫瘤；肩袖損傷等；③有肩部手術(shù)和外傷史；④肩部X 射線、MRI 檢查有骨質(zhì)或肌腱、韌帶等結(jié)構(gòu)異常征象。根據(jù)臨床分期[4]分為AC-1（疼痛期）、AC-2（僵硬期）、AC-3（融凍期）3 組。

肩痛組患者53 例。其中，男性19 例，女性34 例；平均年齡58 歲；左肩20 例，右肩33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛病史；②臨床診斷肩袖損傷（如鈣化性肌腱炎，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎、肩袖撕裂等）；③X射線、MRI 檢查明確肩關(guān)節(jié)有骨質(zhì)異常、肩袖損傷征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎；②結(jié)核、腫瘤。

對(duì)照組正常健康志愿者50 例。其中，男性24 例，女性26 例；平均年齡49 歲；左肩26 例，右肩24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無肩部疼痛癥狀、無手術(shù)和外傷史；②X 射線及MRI 檢查肩關(guān)節(jié)均未見異常。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：YLS-2018-01），患者家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

使用GE 1.5 Tesla 磁共振掃描儀檢查（美國(guó)通用電氣公司），使用表面柔線圈。檢查者體位呈仰臥位，頭先進(jìn)，表面柔線圈中心對(duì)準(zhǔn)檢查側(cè)肩峰，墊高檢查側(cè)上臂與肩平，手掌向上，外固定帶綁住體部，以減少偽影干擾。采集序列包括橫軸位、斜冠狀位（平行于岡上肌腱）、斜矢狀位（垂直于岡上肌腱）。各序列的掃描參數(shù)見表1。所有MRI 圖像閱片及喙肱韌帶厚度測(cè)量均由3 位醫(yī)生獨(dú)立完成，取3 次測(cè)量平均值為測(cè)量結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 肩關(guān)節(jié)檢查各序列掃描參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 3 組喙肱韌帶厚度的比較

在斜矢狀位3D-Fiesta 序列顯示喙肱韌帶最厚層面測(cè)量喙肱韌帶厚度（見圖1）。AC 組喙肱韌帶厚度為3.61（1.41，6.57）mm，肩痛組喙肱韌帶厚度為1.81（0.89，5.40）mm，對(duì)照組喙肱韌帶厚度為1.73（0.71，3.08）mm，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=86.674，P=0.000），進(jìn)一步兩兩比較，AC 組與肩痛組、AC組與對(duì)照組喙肱韌帶厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組和肩痛組喙肱韌帶厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2。

圖1 3 組在斜矢狀位3D-Fiesta 序列顯示喙肱韌帶最厚層面

圖2 3 組喙肱韌帶厚度的比較

2.2 AC 組各臨床分期喙肱韌帶厚度的比較

AC 組3 個(gè)臨床分期AC-1（25 例）、AC-2（39例）、AC-3（26 例）喙肱韌帶厚度分別為（3.52±1.21）、（3.89±1.18）和（3.59±1.26）mm，3 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.869，P=0.423）。

2.3 3 組性別、左右肩側(cè)喙肱韌帶厚度的比較

AC 組、肩痛組、對(duì)照組性別、左右肩側(cè)喙肱韌帶厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 MRI 其他征象

AC 組：PDWI 及FS-T2WI 序列顯示肩袖間隙、喙突下脂肪間隙模糊，可見高信號(hào)滲出影；關(guān)節(jié)囊滑膜不均勻增厚、水腫；肩痛組常規(guī)序列檢查可見岡上肌腱損傷或撕裂、岡上肌肌腱鈣化、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘炎等肩袖損傷征象。對(duì)照組MRI 未見異常征象。見圖3。

表2 3 組性別、左右肩側(cè)喙肱韌帶厚度的比較 （±s）

表2 3 組性別、左右肩側(cè)喙肱韌帶厚度的比較 （±s）

組別 n 喙肱韌帶厚度/mm t 值 P 值A(chǔ)C 組男42 3.69±1.16-0.082 0.935女48 3.71±1.27左肩 52 3.64±1.26-0.533 0.595右肩 38 3.78±1.16肩痛組男19 2.37±1.12 1.636 0.108女34 1.92±0.84左肩 20 1.91±0.80-0.982 0.331右肩 33 2.18±1.06對(duì)照組男24 1.87±0.61 0.538 0.593女26 1.77±0.63左肩 26 1.85±0.61 0.417 0.678右肩 24 1.78±0.63

圖3 AC 組和肩痛組的MRI 其他征象

3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)病率為2%～5%，大多數(shù)患者年齡在40 歲以上，女性多見于男性；對(duì)側(cè)肩受累不常見[5]。1945年NEVIASER 使用黏附性滑囊炎術(shù)語描述慢性關(guān)節(jié)囊炎癥和纖維化[6]。喙肱韌帶的組織學(xué)存在爭(zhēng)議：有研究者認(rèn)為喙肱韌帶是一個(gè)韌帶樣結(jié)構(gòu)；而楊會(huì)峰等[7]認(rèn)為喙肱韌帶具有關(guān)節(jié)囊組織學(xué)特點(diǎn)，是關(guān)節(jié)囊增厚部；因此AC 中喙肱韌帶增厚原因可能：①喙肱韌帶內(nèi)的成纖維細(xì)胞增殖所致[8]；②關(guān)節(jié)囊纖維化導(dǎo)致喙肱韌帶攣縮增厚[6]。陳超鵬等[9]認(rèn)為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎以外旋功能受限最為突出，而喙肱韌帶是肩關(guān)節(jié)外旋功能受限的最主要因素，推測(cè)喙肱韌帶的病變可能是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎發(fā)病的原發(fā)灶和病理機(jī)制。HYUN 等[10]發(fā)現(xiàn)，喙肱韌帶增厚是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的一個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)和病理生理異常，因?yàn)猷闺彭g帶的厚度與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍有很強(qiáng)的相關(guān)性。劉超等[11]研究認(rèn)為喙肱韌帶厚度可以作為肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷依據(jù)。

X 射線片在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷中沒有特異性征象。MRI 檢查無輻射，多平面多序列成像，可準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)觀察到肩關(guān)節(jié)各組成骨、肩袖、韌帶、滑囊、肩袖間隙、關(guān)節(jié)腔等結(jié)構(gòu)病變情況。肩關(guān)節(jié)常規(guī)MRI 檢查作為一種無創(chuàng)性檢查，可用于診斷各個(gè)階段的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，包括早期臨床表現(xiàn)不明顯時(shí)[3]。MRI關(guān)節(jié)造影和MRI 增強(qiáng)掃描具有較高的敏感性和/或特異性，但是這些都屬于有創(chuàng)檢查，建議使用非關(guān)節(jié)造影MRI，而不是直接使用關(guān)節(jié)造影檢查[9]。因此常規(guī)MRI 被認(rèn)為是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的常規(guī)首選檢查方式。

喙肱韌帶解剖學(xué)差異較大，起于喙突基底部外側(cè)緣，但止點(diǎn)呈多樣性，因此MRI 檢查時(shí)采用斜矢狀位掃描（垂直于岡上肌腱），喙肱韌帶顯示較好。不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下喙肱韌帶的緊張度是不同的，為減少體位所致的差異，在MRI 檢查過程中所有檢查側(cè)肩關(guān)節(jié)均采用中立位體位，保持喙肱韌帶處于松弛狀態(tài)。

在MRI 成像上喙肱韌帶呈一條細(xì)帶狀均勻等信號(hào)影；斜矢狀位T1WI 序列、3D-Fiesta 序列顯示喙肱韌帶最佳。李錦青等[12]認(rèn)為，斜冠狀位是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎喙肱韌帶厚度測(cè)量最好的顯示平面，斜矢狀位是正常肩關(guān)節(jié)喙肱韌帶顯示最好的掃描平面。向家鵬等[13]研究認(rèn)為，3D-Fiesta 能更清楚顯示喙肱韌帶、且優(yōu)于其他常規(guī)序列。因此采用斜矢狀面3D-Fiesta，1.0 mm 層厚及0 層間距，使得喙肱韌帶顯示更加清楚、更容易測(cè)量；斜冠狀位和軸位圖像有助于確定疑似喙肱韌帶增厚；同時(shí)其他常規(guī)序列可以觀察肩關(guān)節(jié)其他肌腱、韌帶、滑囊、骨結(jié)構(gòu)等組織的情況。

粘連性滑囊炎的喙肱韌帶厚度還未有統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)，陳超鵬等[9]認(rèn)為喙肱韌帶厚度＞4 mm 的值最常用；MENGIARDI 等[14]的研究表明，粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的喙肱韌帶厚度≥4 mm 的敏感性為59%，特異性95%；也有研究者LEE 等[15]研究喙肱韌帶厚度閾值為3 mm 在診斷粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎中提供最高的準(zhǔn)確度。而ANDREW 等[16]研究粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的喙肱韌帶厚度＞2 mm 的敏感性為76.7%，特異性為53.3%。既往研究多為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎與正常對(duì)照組比較，本研究中加入肩痛組，3 組比較發(fā)現(xiàn)AC 組喙肱韌帶厚度明顯增加，說明增厚喙肱韌帶在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷中具有一定特異性；本研究中的喙肱韌帶厚度與以往大部分研究結(jié)果相近，因此認(rèn)為喙肱韌帶與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎有關(guān)、且喙肱韌帶厚度均值為3.70 mm，提示粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。同時(shí)對(duì)AC 組根據(jù)臨床分期進(jìn)行分組，各臨床分組間喙肱韌帶厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明增厚喙肱韌帶與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎不同的臨床分期無關(guān)，不能以喙肱韌帶厚度作為臨床診斷分期標(biāo)準(zhǔn)之一。劉超等[11]也對(duì)喙肱韌帶厚度與臨床分期進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)增厚喙肱韌帶不能作為臨床分期依據(jù)。以往研究中粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的喙肱韌帶厚度閾值沒有統(tǒng)一化，筆者認(rèn)為喙肱韌帶厚度也可能與研究對(duì)象的地域、年齡、身高、體重等因素有一定相關(guān)性；這個(gè)需要今后進(jìn)一步的研究。本研究還對(duì)3 組性別、左右肩側(cè)的喙肱韌帶厚度分別進(jìn)行組內(nèi)比較，無差異。

AC 組MRI 圖像PDWI 及FS-T2WI 序列顯示肩袖間隙信號(hào)增強(qiáng)（80 例）、腋囊積液（85 例）、關(guān)節(jié)囊滑膜增厚、水腫（60 例）；這些征象與其他研究報(bào)道是一致的。研究報(bào)道磁共振成像可以顯示粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎特征性表現(xiàn)，增厚喙肱韌帶及滑囊、肩袖間隙及喙突下脂肪間隙模糊是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎最具特征的磁共振結(jié)果[17]。LEE 等[15]報(bào)道喙肱韌帶增厚、肩袖間隙水腫、腋窩滑囊增厚/水腫的敏感性23.3%，特異性86.7%。筆者認(rèn)為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷依賴于多個(gè)MRI 影像特征和臨床癥狀的聯(lián)合診斷。

肩痛組MRI 影像資料上可見岡上肌腱損傷或撕裂（45 例）、鈣化性肌腱炎（5 例）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘炎（21 例）等肩袖損傷征象；這幾個(gè)肩關(guān)節(jié)疾病都可以表現(xiàn)出如肩痛、活動(dòng)受限等相同的臨床癥狀；由此也證明MRI 能明確肩袖損傷或撕裂、滑囊炎或其他肩痛疾病從而與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎鑒別；從臨床診斷及治療的角度來看，MRI 在肩痛患者檢查中的作用至關(guān)重要。

本研究仍然存在一些局限性：首先是研究樣本量偏少，應(yīng)進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、前瞻性研究以減少偏差；其次是未對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者喙肱韌帶厚度與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍等作相關(guān)性研究。這些將在今后進(jìn)一步研究。