醫(yī)療費合理性的法醫(yī)學(xué)鑒定探討

（北京華夏物證鑒定中心，北京 100089）

《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條均有規(guī)定，受害人遭受人身傷害，侵害人或保險公司作為賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)賠償其因治療本次傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費。但在人身損害賠償案件中，經(jīng)常遇到受害人主張賠償?shù)尼t(yī)療費中存在與治療所受傷害無關(guān)的不合理醫(yī)療費，故賠償義務(wù)人多會向法院主張維護其合法權(quán)益，并申請進行醫(yī)療費合理性鑒定。醫(yī)療費合理性鑒定作為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的項目之一，是每個鑒定人在鑒定工作中均會遇到的問題，但目前醫(yī)療費合理性問題并無明確的鑒定規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，這就造成該鑒定項目的鑒定難度較大，且相對主觀性較強，同一案件在不同的鑒定機構(gòu)甚至同一鑒定機構(gòu)不同的鑒定人出具的鑒定意見經(jīng)常有所不同。筆者根據(jù)多年鑒定經(jīng)驗，在此對醫(yī)療費合理性鑒定的相關(guān)問題進行歸納總結(jié)，供同行參考。

1 醫(yī)療費及醫(yī)療費合理性的概念

從學(xué)理的角度講，醫(yī)療費是病員因自身健康需求而實際享受醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，耗費醫(yī)用資源如器材、藥品等的對價，是特殊商品與醫(yī)護人員技術(shù)性勞動成果的價值體現(xiàn)[1]。從人身損害賠償?shù)慕嵌戎v，醫(yī)療費是自然人的身體受到不法侵害后所接受的醫(yī)學(xué)上的檢查、治療和康復(fù)中所需的費用[2]。醫(yī)療費通常包括掛號費、醫(yī)藥費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)費、醫(yī)用材料費、床位費、護理費及其他與診療相關(guān)的費用。醫(yī)療費合理性，是指自然人身體受到侵害后所支出的醫(yī)療費與本次傷害事件是否存在相關(guān)性、是否具備正當(dāng)性及必要性，即醫(yī)療費是否為診療損傷所“必須”，是審查和認(rèn)定醫(yī)療費是否合理、應(yīng)否賠償?shù)年P(guān)鍵所在[3]。

2 醫(yī)療費合理性爭議產(chǎn)生的原因

2.1 醫(yī)療機構(gòu)方面

據(jù)統(tǒng)計[4]，某市基層法院和中級人民法院1996—2002年委托的醫(yī)療費合理性鑒定中，存在不合理醫(yī)療費案件數(shù)占委托行醫(yī)療費鑒定案件總數(shù)的71%，存在醫(yī)源性不合理醫(yī)療費案件數(shù)又占存在不合理醫(yī)療費案件總數(shù)的71%，醫(yī)源性不合理醫(yī)療費用數(shù)額占各種原因引起的不合理醫(yī)療費用總數(shù)的百分比較大，且呈逐年上升趨勢。所以鑒定人在進行醫(yī)療費合理性鑒定過程中，應(yīng)對醫(yī)源性不合理醫(yī)療費問題給予高度重視。常見的醫(yī)源性不合理醫(yī)療費產(chǎn)生的原因主要有以下兩個方面：（1）機構(gòu)及個人經(jīng)濟利益驅(qū)使。醫(yī)療機構(gòu)為了增加經(jīng)濟效益，接診醫(yī)生為了獲取更多的回扣或獎金，尤其在人身損害案件中最終醫(yī)療費的承擔(dān)方并非傷者本人，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生借此擴大傷者的住院收治范圍，過度檢查、過度用藥或延長住院治療時間，從而增加了傷者的醫(yī)療費用。（2）醫(yī)生工作責(zé)任心不強、經(jīng)驗不足。接診醫(yī)生由于自身責(zé)任心欠缺或臨床經(jīng)驗不足，實施醫(yī)療行為的過程中違反診療規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致誤診、漏診或醫(yī)療操作不當(dāng)引發(fā)相關(guān)損害后果，從而使醫(yī)療費增加。

2.2 受害人方面

受害人因侵權(quán)行為導(dǎo)致身體甚至精神受到傷害，受懲罰心理驅(qū)使，從中獲得最大程度的賠償是大部分受害人常有的想法。因受害人因素導(dǎo)致不合理醫(yī)療費產(chǎn)生的情況常見于以下幾種：（1）詐傷、夸大傷情。常見于侵權(quán)行為未造成受害人身體某部位損傷，但受害人卻偽裝該部位不適，或夸大臨床癥狀的嚴(yán)重性及臨床癥狀持續(xù)的時間，從而增加不必要的檢查甚至治療。（2）掛床治療。無需住院治療的傷者要求住院治療，或已符合出院標(biāo)準(zhǔn)的傷者故意延長住院時間，增加了不必要的住院治療費用。（3）“搭便車”。治療外傷期間一并治療自身疾病，或?qū)⒃和庵委熥陨砑膊〉尼t(yī)藥費一同納入索賠項目里，尤其在外傷加重了自身疾病或既往傷情時，更容易借機過度檢查及治療。（4）擅自轉(zhuǎn)院及購買藥品。在沒有轉(zhuǎn)院指征、沒有原就診醫(yī)院建議或同意的情況下擅自轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院，或于私人藥店自行購買藥品、營養(yǎng)品或保健品等，增加了醫(yī)療費用。

2.3 賠償義務(wù)人方面

人身損害案件中的賠償義務(wù)人一般為侵權(quán)方或保險公司。首先，賠償義務(wù)人對受害人損傷的嚴(yán)重性以及是否存在自身疾病的了解未必充分；其次，賠償義務(wù)人一般缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，無法客觀評價索賠金額是否合理；第三，一旦索賠金額超出其內(nèi)心預(yù)估費用，則必然產(chǎn)生爭議。《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。因此，大部分此類案件均會提起醫(yī)療費合理性鑒定。

3 醫(yī)療費合理性的審查原則

3.1 科學(xué)依據(jù)原則

一般情況下，侵權(quán)行為直接導(dǎo)致的傷害以及因此產(chǎn)生的并發(fā)癥、后遺癥的相關(guān)醫(yī)療費均認(rèn)定為合理醫(yī)療費。判斷該部分醫(yī)療費是否合理的原則主要有以下4個方面：

第一，應(yīng)參考相關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范、常規(guī)進行認(rèn)定，即索賠的診療項目所產(chǎn)生的費用應(yīng)有相關(guān)診療規(guī)范、常規(guī)所支持，如臨床路徑、臨床診療指南、醫(yī)學(xué)教科書等均可作為鑒定的參考依據(jù)。鑒定過程中重點審查一些治療手段、藥物是否具有臨床指征、是否有發(fā)生的必要，醫(yī)療行為是否存在保守型治療或過度醫(yī)療的現(xiàn)象，同時也要掌握一定程度醫(yī)療自由裁量的合理范圍，符合診療常規(guī)的“同病不同治”現(xiàn)象是合理的[5]。

第二，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。故“當(dāng)時的醫(yī)療水平”是評價醫(yī)療機構(gòu)診療是否得當(dāng)?shù)幕緲?biāo)準(zhǔn)，鑒定人在進行醫(yī)療費合理性鑒定時，亦應(yīng)基于當(dāng)時的醫(yī)療水平進行評價。但是，目前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，關(guān)于治療的新技術(shù)、新藥物等不斷產(chǎn)生，而現(xiàn)有的法律、法規(guī)及診療規(guī)范、常規(guī)等一般存在滯后性，并不能涵蓋目前全部的診療。筆者認(rèn)為，對于有證據(jù)證明已得到醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的相關(guān)治療所產(chǎn)生的費用亦應(yīng)認(rèn)定為合理。

第三，應(yīng)根據(jù)國家和其所在地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分甲類、乙類、自費藥物以及相關(guān)輔助器具等來評判醫(yī)療費的合理性。在鑒定實踐中，部分同行認(rèn)為[6]：符合基本醫(yī)療保險的甲類藥品，應(yīng)予全部支持；相應(yīng)的甲類藥物療效不佳，或病情需要聯(lián)合配伍的乙類藥物，應(yīng)予全部支持，而不必要的但尚符合適應(yīng)證的乙類藥物，可支持其藥費的50%；沒有同類甲、乙類藥物，又屬于適應(yīng)證的自費類藥物，應(yīng)支持其藥費的30%，而對于有相應(yīng)療效的甲、乙類藥，或不符合適應(yīng)證的自費藥，均不予支持。

第四，對于超規(guī)范、超路徑等沒有任何依據(jù)的治療費用或過度檢查導(dǎo)致的醫(yī)療費增加，或因醫(yī)院違反診療常規(guī)給傷者造成損害導(dǎo)致的醫(yī)療費增加，應(yīng)屬不合理醫(yī)療費。筆者認(rèn)為鑒定人只需在鑒定意見中列出相應(yīng)的費用即可，至于該部分費用應(yīng)由哪方承擔(dān)屬于法律審判范疇，不屬于司法鑒定范疇，不應(yīng)在鑒定意見書中提及。

3.2 合理醫(yī)療期原則

合理醫(yī)療期，即人體損傷醫(yī)療終結(jié)期限[7]，是指損傷后經(jīng)治療達到臨床治愈或傷病情況穩(wěn)定的時間，包括對損傷當(dāng)時的傷情、損傷后的并發(fā)癥及后遺癥等進行正常治療所需的時間。在合理醫(yī)療期內(nèi)，傷者所受損傷的相關(guān)醫(yī)療費應(yīng)認(rèn)定為合理，超出合理醫(yī)療期的費用應(yīng)予剔除。關(guān)于合理醫(yī)療期的認(rèn)定，應(yīng)遵循個性化為主、循證化為輔的原則，即依據(jù)病歷記載的傷者實際傷情、臨床治療、傷情進展及恢復(fù)情況綜合認(rèn)定，合理醫(yī)療期應(yīng)以病歷記載的臨床治愈時間為準(zhǔn)。例如某傷者因損傷住院3個月，但經(jīng)審查病歷材料，其在最后1個月住院期間并未產(chǎn)生任何治療及檢查項目，則應(yīng)考慮傷者存在“掛床”治療情況，最后1個月的住院費用應(yīng)予剔除。若病歷記載的傷情進展情況在時間上欠連續(xù)，則可參照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的“一般醫(yī)療期”進行認(rèn)定。

3.3 病歷記載與診療項目相對應(yīng)原則

最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》第144條規(guī)定：“醫(yī)藥治療費的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據(jù)為憑。應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)而未獲批準(zhǔn)擅自另找醫(yī)院治療的費用，一般不予賠償；擅自購買與損害無關(guān)的藥品或者治療其他疾病的，其費用則不予賠償”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”。綜上，受害方索賠的醫(yī)療費項目應(yīng)有醫(yī)院的醫(yī)囑、處方、診斷證明等相佐證，其自行購買的藥品等費用一般不予認(rèn)定合理。

3.4 傷病共存評判原則

傷病共存問題是醫(yī)療費合理性鑒定的重點和難點，也是最易引起爭議的方面。很多鑒定人在鑒定過程中或法官在審案過程中均認(rèn)為只要是與損傷無關(guān)的自身疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費一律不予認(rèn)定合理；外傷加重了自身疾病的，一律根據(jù)外傷參與程度來認(rèn)定合理醫(yī)療費的比例。此種觀點乍看合理，但是筆者認(rèn)為，在某些情況下，合理醫(yī)療費比例并不完全等同于損傷參與度。例如：（1）傷者甲，既往患有糖尿病、高血壓，傷前規(guī)律服藥治療，病情控制良好，無需每日監(jiān)測血壓、血糖。本次外傷導(dǎo)致骨折需行內(nèi)固定手術(shù)，但損傷應(yīng)激等使其傷后血壓、血糖不穩(wěn)定，為使傷者具備手術(shù)條件，醫(yī)院予每日監(jiān)測血糖、血壓，并調(diào)整相關(guān)藥物以有效控制血糖、血壓水平。從傷病關(guān)系角度講，傷者所患糖尿病、高血壓與本次損傷之間不存在因果關(guān)系，但是因治療外傷的需要，使傷者檢查及治療糖尿病及高血壓的費用較傷前增加。筆者認(rèn)為，增加的這部分費用不應(yīng)全部由傷者承擔(dān)，應(yīng)根據(jù)情況給予部分費用合理的認(rèn)定。（2）傷者乙，65歲，外傷后出現(xiàn)腰部疼痛、活動受限、下肢麻木等癥狀，經(jīng)檢查診斷為腰椎間盤突出，醫(yī)院予行椎板減壓內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)審閱影像學(xué)資料，傷者存在椎間盤退行性病變及小關(guān)節(jié)增生改變，追問病史，其傷前僅偶有輕微腰痛，不影響日常生活，且未進行過任何治療。經(jīng)傷病關(guān)系、參與程度鑒定，認(rèn)定本次外傷加重了傷者的臨床癥狀，外傷參與程度為次要因素。但從醫(yī)療費合理性比例角度分析，筆者認(rèn)為多數(shù)老年人均存在不同程度的脊柱退行性病變，癥狀輕微的多無需特別治療。本例傷者是因為外傷使其癥狀加重才需要進行相關(guān)檢查及治療，此種情況治療腰椎間盤突出的醫(yī)療費應(yīng)予部分認(rèn)定合理。

綜上，關(guān)于傷病共存的情況，應(yīng)根據(jù)傷者的具體情況具體分析，切勿一律依據(jù)外傷因果關(guān)系及參與程度思維來評價醫(yī)療費合理性比例問題。

3.5 臨床思維原則

不能僅依據(jù)被侵權(quán)人治療結(jié)束后確診的傷情或者檢查結(jié)果來認(rèn)定治療或用藥的合理性[8]。如傷者因交通事故昏迷入院，醫(yī)院予行全身攝片檢查，包括顱腦CT、四肢X線片、腹部B超等，但最終診斷為重型顱腦損傷，并不存在四肢及腹部等損傷。侵害方主張除顱腦損傷的相關(guān)檢查費用外，其余檢查費用不應(yīng)認(rèn)定為合理醫(yī)療費。筆者認(rèn)為，傷者因交通事故暴力外傷，傷后昏迷狀態(tài)，接診醫(yī)生未能準(zhǔn)確問診，未進行檢查前不能明確其具體損傷，故對疑似損傷部位進行相關(guān)檢查以明確診斷符合常理，此種情況應(yīng)認(rèn)定全部醫(yī)療費合理。因此，在鑒定過程中應(yīng)根據(jù)傷者受傷情況，參照相關(guān)診療規(guī)范常規(guī)，并結(jié)合臨床思維進行分析論證，不可以果索因，造成鑒定意見的不公正。

總之，醫(yī)療費合理性的鑒定爭議之大、鑒定之難有目共睹。目前雖沒有統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但并不代表鑒定人在鑒定工作過程中就可隨意認(rèn)定，其中仍有一定的基本原則需要遵循，以盡量使出具的鑒定意見公平公正，并保證各方當(dāng)事人的合法權(quán)益。當(dāng)然，僅憑筆者總結(jié)的上述幾點鑒定原則并不能涵蓋所有的醫(yī)療費合理性鑒定案件，在此也呼吁相關(guān)主管部門能夠盡快制訂出臺關(guān)于醫(yī)療費合理性的地方性或國家性技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或指南，以規(guī)范醫(yī)療費合理性的鑒定工作。