微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療基底核區(qū)高血壓腦出血的效果及對(duì)神經(jīng)功能、預(yù)后的影響研究

李少泉，彭文龍，張 維，白麗梅，鄭志霞，于金然

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指非外傷性、腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤或血液系統(tǒng)等疾病時(shí)，因血壓升高導(dǎo)致腦內(nèi)血管破裂出血的一種疾病[1]。HICH絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致；是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，男性發(fā)病率稍高，多見于50～70歲中、老年人，高發(fā)部位為基底核區(qū)，但近年來年輕患者發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。

及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓及緩解顱內(nèi)血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫效應(yīng)是HICH患者搶救的重要原則[3]。既往臨床對(duì)HICH開展治療所采取的方式主要為傳統(tǒng)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，該術(shù)式具有術(shù)野清晰、能及時(shí)清除血凝塊、術(shù)后腦功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)，但其會(huì)對(duì)患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于其術(shù)后康復(fù)[4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)憑借微創(chuàng)、對(duì)腦組織保護(hù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為臨床治療HICH的重要手段，并取得了較滿意的臨床療效[5]。但微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)也難以將所有血腫清除，殘留血腫仍然可以導(dǎo)致局部水腫及炎性反應(yīng)，可能會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后給予尿激酶溶解治療可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進(jìn)血腫液化引流，使血腫能更快地被吸收，縮短患者病程[7]。

尿激酶是一種酶蛋白，可有效提高血管人脂聯(lián)素酶活性，抑制血小板聚集并預(yù)防血栓形成，作用于顱內(nèi)血腫可有效促進(jìn)血腫溶解并避免對(duì)周圍腦功能區(qū)造成影響[8]。故此，本文以2016年4月—2018年4月我院收治的80例HICH患者為研究對(duì)象，對(duì)比觀察微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療基底核區(qū)HICH的效果及對(duì)神經(jīng)功能、預(yù)后的影響，旨在更好地指導(dǎo)臨床治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；高血壓病史≥5年；年齡>40歲；入院時(shí)頭顱CT示顱內(nèi)出血部位位于基底核區(qū)，且出血量30～50 ml；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)評(píng)分8～14分；發(fā)病后2 h內(nèi)就診，具有手術(shù)適應(yīng)證；臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腦干功能衰竭者；伴凝血系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重出血傾向者，近1個(gè)月內(nèi)服用抗凝或促凝藥物者；因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起血腫者；伴心肝腎等重要臟器功能障礙者；伴活動(dòng)性感染、自身免疫性疾病者；有顱內(nèi)手術(shù)史者；臨床資料欠缺者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2一般資料 選取2016年4月—2018年4月我院收治的80例HICH患者為研究對(duì)象，男49例，女31例；年齡45～68(62.2±6.0)歲；吸煙史29例；高血壓病史6～17(11.3±5.4)年；顱內(nèi)出血量32～49(43.7±5.1)ml；體重指數(shù)為20.1～25.4(22.2±1.5)kg/m2；收縮壓為148.4～185.3(162.5±16.8)mmHg；舒張壓為94.7～118.5(96.3±4.4)mmHg。根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療；對(duì)照組采用傳統(tǒng)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)治療。2組年齡、性別、吸煙史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基底核區(qū)HICH患者一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療方法：2組入院后均予吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、脫水降顱壓、調(diào)控血壓等常規(guī)治療。同時(shí)密切觀察患者的生命體征并完善術(shù)前相關(guān)檢查；均于入院12 h內(nèi)手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師施行。

1.3.2觀察組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療：術(shù)前行頭顱CT掃描確定血腫最大層面，以此中心為顱表穿刺點(diǎn)，注意避開重要功能區(qū)及大血管，測(cè)量血腫最大層面中心與顱表穿刺點(diǎn)的距離，選擇長(zhǎng)度合適的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針(北京福特有限責(zé)任公司生產(chǎn))。2%利多卡因局部麻醉，患者取仰臥位，頭顱偏向健側(cè)，將鉆芯套入穿刺針里并固定，沿穿刺點(diǎn)垂直或平行矢狀面鉆入，鉆透顱骨后用塑料針芯替換金屬內(nèi)芯，待穿刺針穿刺血腫腔成功后，置入多側(cè)孔軟性硅膠管，頭皮下潛行3 cm將引流管固定并緩慢抽吸。一般首次抽吸總出血量1/3即可，再經(jīng)血腫穿刺針注入0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗至沖洗液清亮，于三通閥處接引流袋，術(shù)畢。術(shù)后12 h將注射用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046252)3萬U溶于0.9%氯化鈉注射液4 ml中注入血腫腔，關(guān)閉引流管4 h后開放，每日2～3次，每次間隔6 h。治療過程中及時(shí)復(fù)查頭顱CT動(dòng)態(tài)，了解血腫消除情況，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整引流管留置深度，引流7 d后拔除引流管。術(shù)后予降血壓藥物維持血壓穩(wěn)定，必要時(shí)加用甘露醇及呋塞米等脫水藥降顱壓，以減少腦水腫和再出血的發(fā)生。

1.3.3對(duì)照組采用傳統(tǒng)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)治療：患者氣管插管全麻，取仰臥位，頭顱偏向健側(cè)。于顳部做一長(zhǎng)3～5 cm馬蹄形切口，常規(guī)切開硬膜，并于顳中回或顳上回做一3 cm皮質(zhì)切口，電凝止血后到達(dá)病灶處，用吸引器將血凝塊充分吸除。同時(shí)于血腫腔內(nèi)常規(guī)置入引流管，去除骨瓣，術(shù)后持續(xù)引流3～5 d。術(shù)后處理措施同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：顯效為治療后1周復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前減少≥2/3，病殘程度0級(jí)，生活可自理；有效為治療后1周復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前減少1/3～2/3，占位效應(yīng)減輕，生活一定程度自理；無效為治療后1周復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前減少<1/3，生活不能自理，病情加重甚至死亡[10]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2神經(jīng)功能缺損評(píng)分：2組治療前及治療后14 d參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，該量表包括水平凝視功能、意識(shí)、面肌、語言、手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力8個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重[11]。

1.4.3生活能力評(píng)估：2組治療前及治療后6個(gè)月采用Barthel指數(shù)來評(píng)估日常生活能力恢復(fù)情況。Barthel量表包括飲食、修飾、洗澡、如廁、控制大小便、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～15分，分值越高說明患者日常的生活能力越好[12]。

1.4.4并發(fā)癥：治療后1個(gè)月比較2組尿路感染、肺部感染、顱內(nèi)感染、消化系統(tǒng)出血、深靜脈血栓形成等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組基底核區(qū)HICH患者臨床療效比較[例(%)]

2.2NIHSS評(píng)分比較 2組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后NIHSS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組基底核區(qū)HICH患者治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.3Barthel指數(shù)比較 2組治療前Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后Barthel指數(shù)均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組基底核區(qū)HICH治療前后Barthel指數(shù)比較分)

2.4并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組基底核區(qū)HICH并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

HICH的發(fā)病率在腦血管病中僅次于腦梗死，位居第二位，但病死率卻占腦血管疾病的首位。高血壓所致腦小動(dòng)脈的微型動(dòng)脈瘤或玻璃樣變，是腦血管破裂出血的病理基礎(chǔ)[13-15]。臨床資料表明，HICH患者多存在顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，其原因是血腫的占位效應(yīng)、繼發(fā)性腦水腫和腦脊液循環(huán)梗阻導(dǎo)致的急性梗阻性腦積水[16]。顱內(nèi)壓升高是HICH患者死亡的重要原因，同時(shí)也是出血后引起血壓持續(xù)升高的主要原因。

既往對(duì)于血腫量≥30 ml的HICH患者常采用手術(shù)治療，手術(shù)的目的是清除血腫和減壓，從而緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫及改善腦部血流動(dòng)力學(xué)，解除威脅生命的腦疝并盡可能減少后遺癥的發(fā)生。既往HICH的主要術(shù)式為開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，雖然其手術(shù)視野廣，電凝止血效果好，術(shù)后再出血率較低；但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，尤其對(duì)于年紀(jì)較大的患者，體質(zhì)和臟器功能代償能力均較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[17-19]；此外，術(shù)中可能對(duì)腦部血管造成刺激，引發(fā)神經(jīng)二次損傷。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)憑借微創(chuàng)、對(duì)腦組織保護(hù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為臨床治療HICH的重要手段，并取得了較滿意的臨床療效[20]。文獻(xiàn)報(bào)道，與傳統(tǒng)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)相比，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，損傷小，對(duì)腦深部血腫、年老體弱、一般情況差的患者非常適用，適應(yīng)證較廣[21]。但微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)也難以將所有血腫清除，殘留血腫仍然可以導(dǎo)致局部水腫及炎性反應(yīng)，可能會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不利影響。

近年研究顯示，術(shù)后給予尿激酶溶解可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進(jìn)血腫液化引流，有效溶解血腫，縮短HICH患者的病程[22]。尿激酶是由人尿或人腎培養(yǎng)物制成的一種蛋白酶，是一種非選擇性纖溶酶原激活劑，能激活血液中的纖維蛋白酶原，快速消耗血腫內(nèi)纖維蛋白原以溶解血腫；而纖維蛋白酶原還能進(jìn)一步對(duì)纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等進(jìn)行降解，增進(jìn)血栓溶解的同時(shí)還有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，HICH患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除時(shí)，先抽取血腫量的1/3左右，可在第一時(shí)間緩解對(duì)神經(jīng)的壓迫，保護(hù)神經(jīng)功能；后通過連續(xù)性向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，進(jìn)一步使血腫液化，再通過引流的方式可以最大化的清除腦部血腫[23-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，2組治療后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)均改善，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療基底核區(qū)HICH效果好，安全性佳。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療基底核區(qū)HICH可提高臨床療效，有利于患者神經(jīng)功能、日常生活能力恢復(fù)，且治療安全性較好。