溫針灸命門穴治療寒濕痹阻型難治性痛風性關節(jié)炎的臨床觀察

陳子晴， 聶斌

（1. 廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510095；2. 廣東省第二中醫(yī)院針灸科，廣東廣州 510095）

痛風是一種因嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一種代謝性疾病，通常表現(xiàn)為急性關節(jié)炎的反復發(fā)作和痛風石的形成。而難治性痛風是指急性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作數(shù)年后，在常規(guī)劑量降尿酸藥控制下血尿酸仍達不到理想水平，?？蓪е侣远喟l(fā)的破壞性關節(jié)炎、痛風石，甚至尿酸性腎結石，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響[1-4]。在祖國醫(yī)學中，難治性痛風應歸屬于 “痹證”“尪痹” 等范疇。近兩年來，筆者發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎上配合溫針灸命門穴治療寒濕痹阻型難治性痛風性關節(jié)炎可取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組收集2018年1月～2019年1月在廣東省第二中醫(yī)院住院治療的寒濕痹阻型難治性痛風性關節(jié)炎患者，共110例。采用隨機數(shù)表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各55例。

1. 2診斷標準西醫(yī)診斷標準參照2012年美國風濕病協(xié)會（ACR）制定的難治性痛風診斷標準[5]。中醫(yī)診斷標準參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]擬定的痛風病寒濕痹阻辨證標準：關節(jié)疼痛且痛處固定，遇冷則疼痛加劇，遇熱則疼痛減輕，舌淡苔白微膩，脈弦緊。

1. 3納入標準①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)證型為寒濕痹阻型；③年齡為18～80 歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標準①不符合納入標準的患者；②年齡＜18 歲的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④過敏體質(zhì)及對本研究所用藥物過敏的患者；⑤合并有嚴重的消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及心、腦、肝、腎疾病患者；⑥合并有感染情況或腫瘤的患者；⑦精神病患者；⑧依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 對照組 給予西樂葆和碳酸氫鈉口服治療。①西樂葆（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J20120063；規(guī)格：0.2 g/粒），口服，每次1 粒，每天1 次；②碳酸氫鈉片（廣東新峰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H44022281；規(guī)格：0.5 g/粒），每次2粒，每天3次，飯后口服。

1. 5. 2 治療組 在對照組基礎上加用溫針灸命門穴治療。①西藥治療：用法用量同對照組。②溫針灸治療。選取命門穴（位于后正中線上第二腰椎棘突下），常規(guī)消毒皮膚，取28號長度為5.0 cm的針灸針快速刺入，針尖略向上直刺1～1.5 寸，使其針感達到小腹，采用平補平瀉法，得氣后留針30 min，留針的同時加點燃艾炷兩壯，每壯艾炷長度為2 cm。對自覺疲勞、過饑過飽及恐懼針灸者，應謹慎治療；對于老年體虛患者，應注意暈針可能；如發(fā)生暈針，應立即停止施針并給予對癥處理。每天施灸1 次，施灸時間為上午10∶00-12∶00，均由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師操作。

1. 5. 3 療程及注意事項 2 組患者均以連續(xù)治療14 d為1個療程，療程結束后評價療效。治療期間均需進行低嘌呤飲食，每天飲水2 000 mL 以上，注意關節(jié)保暖，禁煙酒，以及禁用糖皮質(zhì)激素等對療效及檢驗指標有影響的藥物。

1. 6觀察指標及療效評價

1. 6. 1 視覺模擬量表（VAS）評分 觀察2 組患者治療前后關節(jié)疼痛VAS評分的變化情況[7]。

1. 6. 2 實驗室指標檢測 觀察2 組患者治療前后血尿酸（BUA）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）等實驗室指標的變化情況。2 組均于治療前及治療14 d 后空腹12 h 抽血，檢驗指標測定由廣東省第二中醫(yī)院檢驗科完成。

1. 6. 3 中醫(yī)證候積分及療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中有關的痛風性關節(jié)炎的中醫(yī)證候量化積分標準進行證候評分，并根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況將療效分為治愈、顯效、有效和無效4 個等級。治愈：證候積分減少率≥95%。顯效：70% ≤證候積分減少率＜95%；有效：30% ≤證候積分減少率＜70%；無效：證候積分減少率＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)× 100%。

1. 6. 4 安全性評價 觀察2 組患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等的變化情況，以及胃腸道反應、局部血腫等不良反應發(fā)生情況。

1. 7統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標準差（x±s）表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗，自身治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用Fisherχ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者基線資料比較治療組55例患者中，男41例，女14例；年齡28～78歲，平均（42.2 ± 3.1）歲；病程3～120個月，平均52.5個月。對照組55例患者中，男45例，女10 例；年齡24～75 歲，平均（46.1 ± 2.9）歲；病程5～112個月，平均58.2個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者治療前后VAS評分比較表1 結果顯示：治療前，2 組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對VAS 評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 3 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者治療前后BUA、hs-CRP和ESR水平比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者的BUA、hs-CRP 和ESR 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的BUA、hs-CRP 和ESR 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對BUA、hs-CRP和ESR水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者治療前后血尿酸（BUA）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）和血沉（ESR）水平比較Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR levels of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s）

2. 4 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 5 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者中醫(yī)證候療效比較表4結果顯示：治療14 d后，治療組的總有效率為98.2%（54/55），對照組為81.8%（45/55）；組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組難治性痛風性關節(jié)炎患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy of the refractory gouty arthritis patients in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

2. 6安全性評價治療過程中，對照組有4 例出現(xiàn)輕度胃腸道反應，治療組有10 例訴患處針灸后出現(xiàn)淤青，但均可自行緩解，無需特殊處理；2組患者的血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等均無明顯的異常變化。

3 討論

目前，對于難治性痛風國內(nèi)外甚少報道[9]，但近年來，隨著痛風發(fā)病率的增多以及發(fā)病的低齡化，難治性痛風的發(fā)病率逐年增加。難治性痛風的病情一般較重，患者往往對于常規(guī)用藥不耐受或治療效果不佳，相比一般痛風性關節(jié)炎，其治療難度更大[10]。難治性痛風的平均病程較長，長期血尿酸（BUA）達不到理想控制水平，是其發(fā)生的基礎之一[11]?；颊咄ǔＳ幸韵聨讉€特點：①常有多關節(jié)受累，且往往存在膽固醇、BUA 代謝障礙；②痛風發(fā)作時用藥效果不明顯，疼痛持續(xù)時間較長，且發(fā)作頻率較高[12]。而部分醫(yī)師往往對難治性痛風的BUA 水平的長期達標控制不夠重視，導致降尿酸治療的時間和力度常常不夠[13-14]。因此，難治性痛風治療的關鍵在于尿酸能否保持達標水平，越早的飲食及藥物干預可更好地控制尿酸，從而達到更好的治療效果。

明代張景岳云：“外是陰寒水濕……久則骨蝕”。目前多將難治性痛風病機歸為正虛邪實，緣患者肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，水濕代謝失常，濁瘀痹纏綿于關節(jié)，導致疼痛經(jīng)久不愈，又復感風寒濕三邪，聚成痰濕而阻滯經(jīng)絡，導致氣血運行不暢，日久則關節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛[15]。因此，風寒濕三邪侵襲肌表是難治性痛風的重要病因，故在治療上應選用扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、祛濕除痹之法。

《難經(jīng)本義》 中提及：“督之為言都也，為陽脈之海，所以都綱乎陽脈也?！?督脈是奇經(jīng)八脈之一，為 “陽脈之?！?，主調(diào)節(jié)人體陽氣，而命門穴位于督脈的第4 個穴位，不僅可調(diào)節(jié)督脈之陽氣，對全身陽氣也有統(tǒng)攝作用。人體的命門之氣輸注、聚集于命門穴，與命門之火的盛衰息息相關。在臨床治療上，如寒濕痹阻、腎陽不足等疾病多用命門穴來治療，往往可取得良好的效果。而灸法具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫的作用，溫針灸命門穴對于風、寒、濕等病機導致的疾病不僅有散寒祛濕除痹作用，還有溫經(jīng)通絡止痛的良好功效。

大量研究表明，命門穴治療陽虛型疾病療效良好且安全性高。如董洪洋[16]的研究發(fā)現(xiàn)通過命門等穴可使灸療的溫熱作用循行全身。潘曉華等[17]通過檢測督脈穴位的循環(huán)血流灌注量，發(fā)現(xiàn)命門穴血流灌注量最高，所以認為命門穴為一身陽氣之根。趙彩嬌等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對腎陽虛豚鼠命門穴艾炷灸治療后，腎陽虛征象較治療前明顯改善。張春燕等[19]用溫針灸命門等穴的方法治療寒濕型腰椎間盤突出癥，其總有效率為84.54%，明顯高于對照組的62.0%。陳曉琴等[20]通過對比疼痛、僵硬程度和日常活動能力，發(fā)現(xiàn)使用溫陽灸配合針刺命門等穴的方法治療陽虛寒凝型膝關節(jié)疾病的療效均明顯優(yōu)于對照組。本研究結果顯示，治療后，2 組患者的疼痛VAS評分及BUA、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）等實驗室指標均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低幅度均比對照組更為顯著（P＜0.05），表明在常規(guī)西藥治療的基礎上配合溫針灸命門穴能更有效地減輕難治性痛風性關節(jié)炎患者的疼痛癥狀，改善炎癥反應和降低血尿酸水平。其次，治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組在降低中醫(yī)證候積分方面更有優(yōu)勢（P＜0.05）；同時，治療組治療后的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），證明溫針灸命門穴可通過疏通局部經(jīng)絡，鼓動全身陽氣，從而發(fā)揮其散寒祛濕、補益腎陽的作用而改善難治性痛風性關節(jié)炎的患者的臨床證候，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療的基礎上配合溫針灸命門穴治療寒濕痹阻型難治性痛風性關節(jié)炎的療效比單純西藥治療更勝一籌，不僅能有效改善中醫(yī)證候，緩解關節(jié)疼痛，而且在降低患者的血尿酸水平及炎癥指標方面更有優(yōu)勢，且安全性較高，值得臨床進一步推廣應用。