孟子霞 李杰

咳嗽是一種呼吸道常見癥狀，當(dāng)機(jī)體受到吸入物刺激、感染、食物、氣候變化及精神因素、藥物等影響，便表現(xiàn)出咳嗽。同時(shí)，咳嗽也是一種保護(hù)性生理反射，能有效清除呼吸道內(nèi)異物和分泌物和從外界進(jìn)入的有害因子。但長期、頻繁的咳嗽會(huì)干擾正常的生活，甚至加重心肺負(fù)擔(dān)，并引起多種并發(fā)癥，給患者帶來很大的痛苦，如胸悶、咽癢、氣喘等。而臨床咳嗽，尤其是慢性咳嗽，往往容易被人忽視。殊不知一個(gè)小小的咳嗽背后可能危機(jī)四伏，下面為大家介紹不同特點(diǎn)的慢性咳嗽可能是哪種疾病引起的，以及如何診斷這些疾病。

咳嗽變異性哮喘（CVA）

我們一般慣性思維，認(rèn)為哮喘的主要癥狀就是喘息、氣促，僅僅表現(xiàn)為咳嗽那就不可能是哮喘。有些單純表現(xiàn)為咳嗽的患者，即使被確診為哮喘也會(huì)質(zhì)疑醫(yī)生給誤診了。其實(shí)這是患上了一種特殊類型的哮喘，即咳嗽變異性哮喘。CVA發(fā)作的原因各異，有些人是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)或者是天氣寒冷，有些人則是由于吸煙或者接觸了有害氣體刺激，還有的人可能是在接觸動(dòng)物毛發(fā)、花粉等過敏原之后咳嗽加重。這種哮喘的特點(diǎn)是以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為刺激性干咳，以夜間或者清晨癥狀較為嚴(yán)重。由于無喘息癥狀，臨床上易誤診為“支氣管炎”等疾病，因此患者還需行支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)或測定最大呼氣流量（PEF）變異率。一般來說，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF晝夜變異率大于20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效，并排除其他原因引起的慢性咳嗽即可診斷。

研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)干預(yù)的CVA有很大概率會(huì)發(fā)展成為典型哮喘，所以許多學(xué)者將CVA視為哮喘病的前期表現(xiàn)。因此，對(duì)單純性的慢性咳嗽，尤其是干咳，我們要盡快明確發(fā)病的原因，例如避免接觸過敏原，減少劇烈運(yùn)動(dòng)，注意保暖，以減少咳嗽的發(fā)作頻率。

鼻后滴流綜合征（PNDS）

是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。PNDS是引起慢性咳嗽非常常見的病因，然而卻經(jīng)常被忽視。通常這類病人會(huì)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等慢性病史，另外，普通感冒引起的咳嗽，或者感冒痊愈后仍然持續(xù)咳嗽，也可能是分泌物沿鼻后滴流刺激所致。

PNDS的主要特點(diǎn)為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽。PNDS除了咳嗽、咳痰外，還有咽喉部滴流感、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等表現(xiàn)。如果有明確的過敏性鼻炎或鼻竇炎等病史，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否為鼻后滴流綜合征。這時(shí)需要經(jīng)五官科行鼻咽鏡及鼻竇影像學(xué)檢查，必要時(shí)行血常規(guī)及過敏原檢測等，以明確診斷。

慢性咽炎

慢性咽炎是引起慢性咳嗽的重要病因之一。引起慢性咽炎的原因非常多，包括長期或者是反復(fù)發(fā)作的慢性鼻咽炎，長期食用刺激性食物，或者接觸煙、粉塵的刺激，空氣污染日漸嚴(yán)重，等。臨床特點(diǎn)都是干咳或者是咳嗽少痰。同時(shí)伴隨咽部有異物感，即有黏稠分泌物不易清除，附著在咽后壁，晨起刷牙的時(shí)候出現(xiàn)惡心嘔吐、咽癢，患者會(huì)頻繁地清嗓。另外，慢性咽炎經(jīng)常會(huì)有局部灼熱感、咽喉部疼痛、聲音嘶啞的表現(xiàn)，經(jīng)常想喝水。如果你有刺激性的干咳，咽部發(fā)緊、發(fā)癢，并且伴有鼻塞、打噴嚏等等鼻部不適感，或者是喉頭水腫等不適癥狀的時(shí)候，那么很可能就是一種慢性變應(yīng)性咽炎，可能是接觸了塵螨、花粉、霉菌、動(dòng)物毛等吸入性的過敏原，或者是食用了海蝦、牛奶、雞蛋、花生，或者是藥物等食入性的過敏原誘發(fā)。檢查你的咽喉就會(huì)發(fā)現(xiàn)咽后壁的黏膜呈暗紅色，伴隨小血管曲張，并且有黏液附著，或者有多個(gè)顆粒狀小濾突起，此外還應(yīng)行喉鏡檢查以明確診斷。

胃-食管反流?。℅ERD）

GERD在西方國家十分常見，是導(dǎo)致慢性咳嗽的常見原因。在我國老年人群中， GERD占慢性咳嗽病因的概率也在逐年上升。常見的胃食管反流病是由于胃酸和胃內(nèi)容物反流進(jìn)入了食管，刺激咽喉部咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要癥狀的一種臨床疾病。其發(fā)作機(jī)制可能是由于酸性的胃液逆流進(jìn)入食管內(nèi)，長期刺激和腐蝕黏膜后發(fā)生的慢性炎癥反應(yīng)。咳嗽往往是胃-食管反流病常見的食管外癥狀之一，其次還會(huì)出現(xiàn)咽部有異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞等?？人缘陌l(fā)作特點(diǎn)往往是刺激性干咳，體位改變（如平臥、彎腰）或食用巧克力、茶、咖啡等容易誘發(fā)或加重，部分也可以表現(xiàn)成為有痰的咳嗽;還會(huì)伴有燒心、反酸、噯氣、胃灼熱、惡心等消化系統(tǒng)的癥狀，有些人還可有胸骨后的燒灼感。

如果具有以上明顯的癥狀，應(yīng)高度懷疑胃-食管反流病?？傻结t(yī)院行胃鏡檢查及24小時(shí)食管pH值監(jiān)測來確診。

左心衰竭

心臟疾病出現(xiàn)左心衰竭導(dǎo)致肺淤血時(shí)，也可僅僅表現(xiàn)為咳嗽，甚至有部分病人既往沒有心臟病史，直接表現(xiàn)為以咳嗽作為首發(fā)癥狀的心力衰竭。因此，臨床上很容易因咳嗽而誤以為是氣管或肺部疾病，使用祛痰止咳及抗生素治療，使病情加重或病程延長。

左心衰所致咳嗽多為干咳，或咳泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，常因體力活動(dòng)、夜間平臥時(shí)加重，可能與夜間肺淤血加重有關(guān)。同時(shí)伴有勞力性呼吸困難、端坐呼吸不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難（夜間睡眠時(shí)突然醒來坐起和氣喘），體力下降，可出現(xiàn)倦怠、乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降的表現(xiàn)，肺部可聞及濕啰音。X線檢查可見左心增大，還可做超聲心動(dòng)圖以及檢測BNP，利用NY HA心功能分級(jí)和六分鐘步行試驗(yàn)對(duì)心功能進(jìn)行判定和分級(jí)。

支氣管肺癌

肺癌為當(dāng)前人類最常見的惡性腫瘤之一。肺癌的發(fā)病與許多因素有關(guān)，首先是吸煙。吸煙是公認(rèn)的肺癌重要危險(xiǎn)因素，幾乎所有肺癌發(fā)病均與吸煙有關(guān)。此外，還有一些由于職業(yè)而致癌的患者，比如從事與石棉、煤煙、焦油相關(guān)工作的人群。同時(shí)，室外的空氣污染越來越嚴(yán)重，以及室內(nèi)的燃料燃燒、烹調(diào)過程中產(chǎn)生的致癌物質(zhì)，也是導(dǎo)致肺癌的重要因素。

肺癌常見的早期癥狀是咳嗽，多為刺激性干咳，多為持續(xù)性，咳少量黏液痰，咯血（中央型肺癌多見），多為痰中帶血，同時(shí)伴有喘鳴、胸悶、氣急，體重下降，持續(xù)性發(fā)熱;若腫瘤侵犯其他部位可導(dǎo)致胸痛、呼吸困難、吞咽困難等表現(xiàn)。如果出現(xiàn)以上癥狀，需要進(jìn)行胸部X線、CT等影像學(xué)檢查明確病變特征（可發(fā)現(xiàn)可疑腫塊影），再根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定的病變部位，選擇經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺等方法活檢，必要時(shí)加做免疫組織化學(xué)檢查，最終確定病變組織學(xué)類型。所以我們一旦出現(xiàn)久咳不愈，甚至咯出血絲的癥狀，萬萬不可忽視，一定要及時(shí)就診，早診斷，早治療，以期有較好的預(yù)后。

“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，所以臨床中發(fā)現(xiàn)咳嗽癥狀，不能簡單地全部歸因于呼吸系統(tǒng)疾病，消化、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)所發(fā)生的各種疾病均可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，要根據(jù)特征性表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)的檢查做出正確診斷，治療上做到有的放矢，減輕患者的痛苦。