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      右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)中相關(guān)系膜及系膜間隙局部解剖學(xué)特點(diǎn)分析

      2020-11-30 08:52:19趙玉芳徐鵬范淑玲
      健康大視野 2020年22期

      趙玉芳 徐鵬 范淑玲

      【摘 要】 目的:對(duì)右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)中相關(guān)系膜展開研究,并對(duì)系膜間隙局部解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行具體分析。方法:選取24具尸體標(biāo)本,均采用系膜灌注后行局部解剖(具體參考CME模擬)。分別對(duì)間位結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層和壁層之間的完整程度,系膜灌注溶液凝固后右半結(jié)腸系膜后是否可以屏障葉融合筋膜臟層,右半結(jié)腸系膜根部血管具體分布特點(diǎn)及其變異情況進(jìn)行觀察。結(jié)果:模擬CME中間位結(jié)腸系膜后相關(guān)系膜保持完整,同時(shí)腸系膜上靜脈及其后上動(dòng)脈均可見。腎筋膜覆蓋輸尿管和生殖血管且結(jié)構(gòu)完整。相較臨床患者CME手術(shù)標(biāo)本,24具尸體標(biāo)本均與CM的要求相符。右半結(jié)腸腸系膜后葉融合筋膜內(nèi)臟層結(jié)構(gòu)完整,無灌注液滲出,融合筋膜壁層結(jié)構(gòu)保持完整,腎健膜將右側(cè)輸尿管和生殖血管完全覆蓋。右半結(jié)腸系膜漿膜表面完整,未發(fā)現(xiàn)灌注液滲出現(xiàn)象。結(jié)論:間位腸系膜后葉融合筋膜間置可將內(nèi)臟筋膜完整分離,為CME有效根治右半結(jié)腸癌提供解剖學(xué)依據(jù)。

      【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸腫瘤;右半結(jié)腸;全結(jié)腸系膜切除術(shù);局部解剖學(xué);融合筋膜;系膜灌注

      【中圖分類號(hào)】R735

      【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

      【文章編號(hào)】1005-0019(2020)22-067-02

      全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)主要基于胚胎學(xué)和實(shí)用解剖學(xué)產(chǎn)生的一種術(shù)式,強(qiáng)調(diào)在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移中結(jié)腸系膜組織完整性所起到的防護(hù)作用[1]。本研究以解剖方法對(duì)右半結(jié)腸CME中相關(guān)系膜進(jìn)行充分了解,并針對(duì)系膜間隙局部解剖學(xué)特點(diǎn)展開了探討。具體如下。

      1 材料與方法

      1.1 標(biāo)本來源

      對(duì)24具尸體標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)研究,男性15具,女性9具;年齡介于48~72(56.78±5.23)歲。所納入對(duì)象外觀良好,腹、盆腔臟器發(fā)育無異常,據(jù)尸體登記顯示無原

      發(fā)結(jié)腸疾病.無腹、盆腔手術(shù)史?;颊呒凹覍傩g(shù)前均知情同意并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

      1.2 主要試劑與設(shè)備

      義齒基托聚合物(類型I,色號(hào):2號(hào));造牙樹脂(類型II,自凝,色號(hào):3號(hào));基義齒基托聚合物(類型II,自凝牙托水),丙烯畫染料(色號(hào):302、大紅)。浸潤(rùn)移動(dòng)升降式不銹鋼解剖臺(tái);相機(jī)D90;常規(guī)解剖器械。

      1.3 方法

      把尸體標(biāo)本以仰臥位放置。在腹部中部的劍突和恥骨聯(lián)合間隙做縱向切口。從臍部向髂前上棘兩側(cè)作斜切口。將腹壁全層完全打開。掀起腹部皮膚、肌肉和腹膜等組織,用絲線進(jìn)行縫合固定。抬起大網(wǎng)膜,使解剖術(shù)野得以充分顯露。按照比例將義齒托槽粉、染料和溶劑混合制成溶液。輸液器沿腸系膜血管上、下支根部放置于根部腹膜內(nèi)側(cè),保持一定壓力,確保溶液不會(huì)出現(xiàn)滲出現(xiàn)象。觀察0.5h,溶液凝固后模擬CME開始進(jìn)行局部解剖。根據(jù)CME操作級(jí)別輸入。將右半結(jié)腸腸系膜后段融合筋膜的內(nèi)臟完全與壁層進(jìn)行分離,直至胰腺下緣腸系膜橫間隙內(nèi)的胰后筋膜。同時(shí)需完整保留右半結(jié)腸后及系膜后融合筋膜內(nèi)臟層,以免損傷到融合筋膜壁層后輸尿管及生殖血管。針對(duì)右半結(jié)腸,腸系膜根部應(yīng)沿結(jié)腸和腸系膜背面至腸系膜上動(dòng)脈起始處自由。腸系膜切開后,腸系膜主要血管及其分支完全分離和顯露。

      2 結(jié)果

      2.1 模擬CME中間位結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層和壁層完整性

      從腸系膜(覆蓋范圍:胰腺的鉤突和十二指腸表面)對(duì)側(cè)至結(jié)腸系膜根部進(jìn)行游離,向上分離至十二指腸并游離。可見腸系膜后筋膜融合處的筋膜臟層、壁層和前十二后腸前筋膜完整,腸系膜上靜脈及其后方上動(dòng)脈均可見,腎筋膜將泌尿和生殖血管覆蓋,且膜結(jié)構(gòu)保持完整。相較臨床患者的CME手術(shù)標(biāo)本,24例模擬CME全切標(biāo)本均與CME的要求相符。

      2.2 系膜灌注溶液凝固后右半結(jié)腸系膜后對(duì)葉融合筋膜臟層的影響

      系膜灌注溶液凝固后見右半結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層結(jié)構(gòu)完整,灌注液無滲出,且融合筋膜壁層結(jié)構(gòu)完整,腎筋膜將右尿道和生殖血管完整覆蓋。對(duì)系膜臟層及壁層間隙進(jìn)行分離融合,分離至腸系膜上動(dòng)脈根部后.分離十二指腸,可見右半結(jié)腸系膜漿膜面及系膜后葉融合筋膜壁層均保持完整,且灌注溶液無滲出。

      2.3 右半結(jié)腸系膜根部血管分布和變異情況

      在模擬的CME中,右結(jié)腸的血管系統(tǒng)以腸系膜上血管為主,腸系膜上血管右支具體包括腸動(dòng)靜脈,胃腸干和結(jié)腸中血管。中結(jié)腸動(dòng)脈是腸系膜上動(dòng)脈的一支,而中結(jié)腸靜脈是腸系膜上靜脈進(jìn)入胰腺間隙前的最后一支,胃結(jié)腸靜脈干變異較多,胃結(jié)腸干變異可經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈和結(jié)腸靜脈合干或胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸靜脈合干匯入腸系膜上靜脈,右結(jié)腸動(dòng)脈主干變異。

      3 討論

      本研究對(duì)右半結(jié)腸癌尸體標(biāo)本行CME模擬中,觀察到腹盆腔壁層筋膜是連續(xù)的,銳性分離可完全分離融合的臟層與壁層筋膜,同時(shí)可保持其獨(dú)立性。沿該平面進(jìn)行解剖不會(huì)損傷到腹膜后器官,同時(shí)可完整保留腸系膜,確保手術(shù)的安全性和有效根治。本研究采用系膜灌注方法,結(jié)果顯示:右半結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層具有完整連續(xù)特點(diǎn).且可在一定程度上屏障膠體壓力和滲透。即CME術(shù)前行系膜灌注染色,可保證CME術(shù)有助于完整保留結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層,提升手術(shù)質(zhì)量及根治效果。結(jié)果顯示,腸系膜上血管變異較多的為胃結(jié)腸干和右結(jié)腸血管。而由于CME要求游離營(yíng)養(yǎng)血管至分支根部,而腸系膜血管主要分支,右半結(jié)腸各分支間空間位置及變異情況相對(duì)比較復(fù)雜。因此為安全高效完成CME操作,必須對(duì)血管解剖變異有清晰正確的認(rèn)識(shí)。此外,在CME中迅速識(shí)別血管變異有助于確定淋巴結(jié)清掃范圍、最大程度上獲得的淋巴結(jié)清掃數(shù)目,從而避免陽性淋巴結(jié)殘留,改善預(yù)后[2]。因此,術(shù)前對(duì)血管解剖變異進(jìn)行正確識(shí)別及有效處理,可有效預(yù)防患者術(shù)中并發(fā)出血及吻合口缺血、壞死等癥狀,同時(shí)可為CME快速、安全完成提供有利保障[3]。綜上,基于CME直視下行銳性分離、保持臟層筋膜(系膜)完整性、高位結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管根部,與實(shí)用解剖學(xué)原理相符,可保障右半結(jié)腸癌手術(shù)安全性和根治性。

      參考文獻(xiàn)

      [1] 孫躍明,封益飛,張冬生,等.以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志,2019,18(8):753-760.

      [2] 黃進(jìn)團(tuán),黃榮輝,汪洋,等. 完整結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2018,45(17): 20-21,25.

      [3] 汪棟,張景輝,董捷,等.右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)的局部解剖學(xué)特點(diǎn)研究[J].中華消化外科雜志,2018,17(1):98—103.

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