鼻內(nèi)鏡治療鼻腔乳頭狀瘤術(shù)后腦脊液鼻漏一例

劉芳 殷曉東 李分軍

【中圖分類(lèi)號(hào)】R7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）22-228-01

乳頭狀瘤是比較多見(jiàn)的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，此腫瘤雖然是良性腫瘤，但容易復(fù)發(fā)及惡變，腫瘤呈多發(fā)性生長(zhǎng)并可侵犯破壞周邊組織，一般單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病罕見(jiàn)。此例患者為雙側(cè)鼻腔乳頭狀瘤，發(fā)病較罕見(jiàn)[1]。目前手術(shù)是其主要的治療方式。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，鼻內(nèi)鏡下切除內(nèi)翻性乳頭狀瘤的應(yīng)用越來(lái)越多，優(yōu)勢(shì)也很明顯，但如果解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，操作不仔細(xì)或者粗暴，可能引起一系列并發(fā)癥[2]。現(xiàn)將我院1例鼻內(nèi)鏡治療鼻腔乳頭狀瘤術(shù)后腦脊液鼻漏病例進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，因“鼻塞流涕10余年”于2019.12.06入院，診斷為“慢性鼻竇炎、鼻腔腫物”。患者鼻塞呈持續(xù)性，伴黃膿鼻涕，嗅覺(jué)下降明顯，無(wú)涕中帶血。入院專(zhuān)科查體：雙側(cè)下鼻甲稍肥大，鼻粘膜慢性充血，雙側(cè)總鼻道見(jiàn)膿性分泌物，中鼻道見(jiàn)半透明荔枝肉狀新生物，淡粉色，觸之易出血。副鼻竇CT（圖1）示：兩側(cè)額竇、篩竇、蝶竇及左側(cè)上頜竇炎癥，鼻腔內(nèi)軟組織密度影，炎性改變？鼻息肉？術(shù)前常規(guī)檢查均基本正常。2009年12月9日全麻下行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻腔腫物摘除術(shù)+雙側(cè)篩竇、上頜竇開(kāi)放術(shù)，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)中鼻道內(nèi)淡粉色分葉狀新生物，質(zhì)地較軟，觸之易出血，見(jiàn)右側(cè)鼻腔新生物根蒂部位于篩頂，開(kāi)放上頜竇、篩竇，用息肉鉗鉗取新生物根蒂，局部骨質(zhì)破壞缺損，可見(jiàn)腦膜膨出，故未進(jìn)一步徹底清除病變組織后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后病理提示為雙側(cè)鼻腔低度惡性潛能的內(nèi)翻性乳頭狀腫瘤。患者術(shù)后第二天右側(cè)鼻腔流清水樣液體，考慮為腦脊液鼻漏，送檢腦脊液糖定量4.41mmol/l（參考范圍2.5-4.5 mmol/l）。查副鼻竇CT（圖2）示：鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后改變，右側(cè)上頜竇內(nèi)積血可能，顱內(nèi)大量積氣。經(jīng)保守治療10天，癥狀無(wú)明顯改善。復(fù)查MRI（圖3）示：鼻內(nèi)鏡術(shù)后改變，顱內(nèi)大量積氣，顱骨缺損約1.5cm?？紤]患者顱骨缺損大，保守治療效果差，故再次行鼻內(nèi)鏡下前顱底修補(bǔ)術(shù)+腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)鼻腔篩竇少許肉芽及殘留乳頭狀瘤新生物，（圖4），徹底清除殘余乳頭狀瘤樣新生物及肉芽組織，開(kāi)放殘余篩竇氣房及蝶竇，見(jiàn)篩前動(dòng)脈后方篩頂部分骨質(zhì)增生，增生邊緣外側(cè)部分篩頂骨質(zhì)破壞，硬腦膜暴露，清理顱底缺損部位的黏膜及氣房，暴露新鮮骨面（圖5），測(cè)量骨質(zhì)缺損范圍約1.5cm*2.0cm，將嵌頓的腦組織與硬腦膜分離，用等離子取鼻中隔黏膜瓣，鼻中隔黏膜瓣上緣位于鼻中隔最上緣下1 cm 處，下緣到達(dá)鼻底處，由前向后切至蝶竇前壁，后方切口起自鼻中隔后部鼻底切口，沿鼻中隔后游離緣的犁骨表面向頭側(cè)延伸，并在后鼻孔上緣弧形延向外側(cè)，做好的帶蒂鼻中隔黏膜瓣備用，取人工腦膜平鋪于缺損的硬腦膜與腦組織之間，再將準(zhǔn)備好的帶蒂鼻中隔黏軟骨膜瓣反轉(zhuǎn)近180°平鋪于人工腦膜上并完整覆蓋蝶竇腔創(chuàng)面（圖6），依次用小塊明膠海綿、碘仿紗條填塞。術(shù)后囑患者嚴(yán)格頭高腳低 30°位臥床休息，靜脈滴注甘露醇7天和易透過(guò)血腦屏障的抗生素2周，術(shù)后3天拔除膨脹海綿，10天后取出填塞碘仿紗條，觀察無(wú)腦脊液鼻漏，復(fù)查副鼻竇CT（圖7）示雙側(cè)上頜竇內(nèi)少量積血，顱內(nèi)積氣較前基本吸收。給予出院，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2 討論

腦脊液鼻漏根據(jù)發(fā)病原因可分為外傷性、自發(fā)性、醫(yī)源性、腫瘤性、先天性五大類(lèi)。隨著顱底手術(shù)及鼻內(nèi)鏡手術(shù)的增加，醫(yī)源性腦脊液鼻漏發(fā)生率也在增加，醫(yī)源性者多為術(shù)中追求全切或誤傷所致，應(yīng)在完整切除病變的同時(shí)注意保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)。目前腦脊液鼻漏的治療方法主要有保守治療和手術(shù)修補(bǔ)，無(wú)自愈傾向甚至加重者應(yīng)及早手術(shù)治療，因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的腦脊液鼻漏容易發(fā)生顱內(nèi)感染[3]。醫(yī)源性腦脊液鼻漏保守治療無(wú)效，應(yīng)盡早鼻內(nèi)鏡下手術(shù)修補(bǔ)，腦脊液鼻漏發(fā)生的常見(jiàn)位置有篩板、篩頂和額竇后壁或蝶竇[4]，準(zhǔn)確的定位漏口是腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功的關(guān)鍵，醫(yī)源性腦脊液鼻漏由于術(shù)后鼻腔或顱底的局部解剖結(jié)構(gòu)改變及術(shù)區(qū)瘢痕組織增生，漏口位置可能難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)將術(shù)前影像學(xué)檢查所示漏口的可疑位置及術(shù)中探查到的漏口位置相結(jié)合，開(kāi)放相應(yīng)的鼻竇，徹底清除肥厚的黏膜及增生的肉芽組織，以準(zhǔn)確定位漏口;本例患者系第一次鼻腔手術(shù)損傷右側(cè)篩頂，引起腦脊液鼻漏，術(shù)中清理病變后見(jiàn)漏口位于右側(cè)篩頂，在鼻內(nèi)鏡下通過(guò)自身帶蒂鼻中隔黏膜瓣修復(fù)漏口后，術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)修補(bǔ)成功。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)及的發(fā)展及應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡在鼻腔及鼻竇腫瘤，顱底腫瘤等的應(yīng)用越來(lái)越多，為減少醫(yī)源性腦脊液鼻漏的發(fā)生率，醫(yī)師應(yīng)熟練掌握鼻腔、鼻竇及顱底的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前做好CT或MRI輔助檢查評(píng)估病變范圍，術(shù)中操作仔細(xì)，在確保切除病變的同時(shí)保護(hù)周邊組織不受損傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 沈美勤，馬曉麗.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔乳頭狀瘤臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（66）：147.

[2] 鼻內(nèi)鏡下自體材料腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)（附16例臨床分析）[J]. 王軍民，陳海兵，陳曦，陸美萍，陳智斌，程雷.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào). 2016，19（06）：：41-48.

[3] 周奮，潘德岳，肖仕和，李鋼.經(jīng)顱修補(bǔ)術(shù)治療腦脊液鼻漏并反復(fù)氣顱[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2019，5（02）：126-130.

[4] 張勝男，姜彥，于龍剛，趙麗娟，李玲玲，張嬋媛，徐文瑞，李娜.鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)診療分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸雜志，2019，33（12）：1189-1195+1199.