石 蕊，陳 妍，郭春霞

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

子宮內(nèi)膜癌(Endometrial carcinoma,EC)是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，是一種與肥胖相關(guān)的癌癥，近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、肥胖與代謝綜合征等發(fā)病率的升高、人口老齡化加快等因素，其發(fā)病率及死亡率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。宋曉[2]通過(guò)對(duì)30例EC患者病例的分析，結(jié)果表明，患者的平均發(fā)病年齡較國(guó)外研究小，且有年輕化趨勢(shì)，非絕經(jīng)期患者所占百分比顯著高于國(guó)外，并且呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。目前EC的治療原則主要為手術(shù)治療，必要時(shí)輔以放化療、內(nèi)分泌等綜合治療方法。伴隨科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、人們生活質(zhì)量的提高、腔鏡設(shè)備的改進(jìn)及操作技術(shù)的熟練掌握，EC患者的手術(shù)方式也發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)及單孔腹腔鏡技術(shù)，再到具有里程碑意義的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(DVSS)。婦科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展到了新的高度。本文圍繞以上幾種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)做一綜述。

1 開(kāi)腹手術(shù)

在腹腔鏡手術(shù)問(wèn)世之前，開(kāi)腹手術(shù)是最為傳統(tǒng)的一種手術(shù)方式，在治療子宮內(nèi)膜癌患者中具有極大優(yōu)勢(shì)。2016年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南指出，年齡較大、子宮體積較大及有轉(zhuǎn)移EC患者推薦行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[3]。首先，開(kāi)腹手術(shù)術(shù)區(qū)視野暴露充分，且術(shù)者可以直接用手觸摸病灶，在縫合、打結(jié)過(guò)程中可更好的感知打結(jié)力度；其次，若術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，處理時(shí)更為準(zhǔn)確高效[4]。雖說(shuō)開(kāi)腹行腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃是治療子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)方法，但其也存在一定的不足之處，比如說(shuō)：手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中用時(shí)長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)高且術(shù)后恢復(fù)慢等情況[5]。子宮內(nèi)膜癌患者通常合并有高血壓、糖尿病及冠心病等疾病，所以手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加[6]。同時(shí)，術(shù)者為了能夠充分探查盆腹腔，將淋巴結(jié)清掃得更為徹底，往往會(huì)將切口延長(zhǎng)至臍上，對(duì)于體型較為肥胖、腹部脂肪較厚的患者來(lái)說(shuō)，如此大的切口不僅增加了患者術(shù)后切口脂肪液化、切口愈合不良、愈合緩慢及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，還延長(zhǎng)了患者術(shù)后康復(fù)及住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等不良情況的發(fā)生。此外，手術(shù)后另一較為常見(jiàn)的并發(fā)癥是淋巴囊腫的形成，其原因?yàn)榱馨凸芪赐耆Y(jié)扎或引流不通暢，同時(shí)還容易繼發(fā)感染[7]。

2 腹腔鏡手術(shù)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷更新發(fā)展，1989年Querleu首次實(shí)施了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，在腹腔鏡用于治療婦科惡性腫瘤歷史上具有里程碑意義[8]。目前腹腔鏡越來(lái)越多的用于子宮內(nèi)膜癌患者的治療中，其中早期子宮內(nèi)膜癌患者所占百分比更大。目前，對(duì)于早期子宮內(nèi)膜病變患者，微創(chuàng)子宮切除術(shù)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療方法[9-10]，而對(duì)于晚期的和特殊類(lèi)型的EC患者，腹腔鏡手術(shù)的局限性及可行性還需進(jìn)一步研究。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(para-aortic lymphadenectomy,PAL)在治療婦科惡性腫瘤手術(shù)中具有重要的意義，2009年的FIGO手術(shù)病理分期，將盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別分為ⅢC1期、ⅢC2期。雖然，2015年NCCN指南表明EC無(wú)論術(shù)前為高危還是低危的患者，都應(yīng)常規(guī)行盆腔+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，但部分學(xué)者不贊同此觀點(diǎn)[11]，因此，EC患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除范圍仍為爭(zhēng)議問(wèn)題[12]。楊紀(jì)實(shí)等[13]通過(guò)對(duì)比研究腹腔鏡與開(kāi)腹行PAL治療子宮內(nèi)膜癌，表明腹腔鏡組淋巴結(jié)切除數(shù)量與開(kāi)腹無(wú)差異，術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)更快，腹腔鏡手術(shù)安全可行，比開(kāi)腹手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)。斯里[14]分析4908名子宮內(nèi)膜癌患者病例也表明，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，腹腔鏡手術(shù)在治療EC患者中，術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率等方面均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥物少、術(shù)后疼痛感較輕等優(yōu)點(diǎn)，并且可以安全有效的用于中高危EC患者的治療[15]。同時(shí)，在保護(hù)患者盆底功能和性功能方面也有一定的優(yōu)勢(shì)[16]，亦可減少對(duì)術(shù)后排尿功能的影響，具有安全性。有研究表明，采用開(kāi)腹與腹腔鏡技術(shù)，患者術(shù)后肺栓塞、淋巴囊腫及殘端感染等發(fā)生率相似[17]。腹腔鏡手術(shù)中氣腹可以使腹腔膨脹，從而給術(shù)者提供更大的操作空間，同時(shí)，鏡頭的放大功能也可以使組織更加清晰、更好辨認(rèn)，因而可以到達(dá)開(kāi)腹手術(shù)難以觸及的區(qū)域，使淋巴結(jié)清掃得更加徹底，如閉孔神經(jīng)下方淋巴結(jié)清掃。但腹腔鏡手術(shù)也有不足之處，術(shù)中對(duì)患者的體位要求較為嚴(yán)格，需采取臀高頭低位，某些肥胖、合并心肺功能異常的患者，很難達(dá)到此種體位，同時(shí)手術(shù)時(shí)間的要求也會(huì)較為嚴(yán)格，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率也相應(yīng)增加。但有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于肥胖患者，腹腔鏡手術(shù)是剖腹手術(shù)的一種可行且安全的替代方法[18]。另外，腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，也要求術(shù)者要有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)[19]。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥來(lái)源還包括：腹壁穿刺孔種植、氣腹、能量器械的熱損傷等。腹腔鏡技術(shù)是一把雙刃劍，其選擇主要取決于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，倘若術(shù)者操作嫻熟，對(duì)二維圖像辨識(shí)能力較強(qiáng)，能夠很好地掌握各項(xiàng)并發(fā)癥的防治技巧，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)也會(huì)最大限度的被發(fā)揮出來(lái)，其效果可與開(kāi)腹手術(shù)相媲美[20]，甚至優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。但腹腔鏡手術(shù)患者，預(yù)后的遠(yuǎn)期影響還需更多的研究來(lái)闡明[21]。

3 單孔腹腔鏡技術(shù)

隨著醫(yī)療器械的更新優(yōu)化，微創(chuàng)理念的不斷深入，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并且在婦科腫瘤治療領(lǐng)域得以開(kāi)展。單孔腹腔鏡在術(shù)中只需在臍部做一大小約2cm切口，將器械套置入其內(nèi)，就可以進(jìn)行操作。其優(yōu)點(diǎn)不言而喻，手術(shù)利用人體臍部這一天然通道，借助臍周褶皺來(lái)隱藏手術(shù)切口，使切口愈合后達(dá)到美容的效果，這樣不僅去除了病灶，還滿(mǎn)足了患者的愛(ài)美之心，體現(xiàn)醫(yī)者的人文關(guān)懷和對(duì)患者的心理支持，受到許多年輕女性的青睞。其優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，切口感染發(fā)生率低等方面。同樣，單孔腹腔鏡也有其缺點(diǎn)，由于該技術(shù)操作通道數(shù)目少，手術(shù)部位局限，且器械較集中，對(duì)手術(shù)操作造成一定的影響，操作精準(zhǔn)度也有所下降，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)難度相對(duì)較大。由于這項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展的時(shí)間較短，其有效性及安全性尚需大量研究來(lái)證實(shí)[22]。有研究表明，早期EC全子宮切除術(shù)患者可行單孔腹腔鏡手術(shù)治療，并可以獲得較為理想的效果，但對(duì)于淋巴結(jié)的切除有一定難度，轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)機(jī)率較大[23]。劉妮等[24]研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)、出血量、淋巴結(jié)的切除數(shù)量、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間等與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比基本接近。

4 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(DVSS)

近年來(lái)，人工智能不斷發(fā)展，1999年，DVSS問(wèn)世，成為微創(chuàng)外科發(fā)展史上的里程碑，2005年獲得并成為唯一被FDA批準(zhǔn)在婦科領(lǐng)域推廣應(yīng)用的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。2006年，中國(guó)引進(jìn)第一臺(tái)DVSS并開(kāi)展手術(shù)[25]。2016年有文獻(xiàn)報(bào)道，全世界安裝了約3200個(gè)機(jī)器人平臺(tái)，其中美國(guó)有2223個(gè)[26]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(robot surgery system)是新一代微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，具有三維成像系統(tǒng)，手臂靈活且穩(wěn)定，此項(xiàng)技術(shù)同時(shí)融合了計(jì)算機(jī)的遠(yuǎn)程控制、三維圖像的處理、仿生學(xué)以及人體工程學(xué)技術(shù)等[27]。三維成像系統(tǒng)可以放大手術(shù)視野超過(guò)10倍，術(shù)者可以精準(zhǔn)地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，確定操作距離[28]。最新一代DVSS于2015年發(fā)布，其體積相對(duì)較小、雙臂更薄、更加符合人體工程學(xué)排列方式，多象限程序不需要更換系統(tǒng)，但是存在臂力不足等缺陷。機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡技術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)中出血量和輸血率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)的發(fā)生率均較低，對(duì)淋巴結(jié)清掃更徹底，患者術(shù)后陰道殘端并發(fā)癥和切口疝也明顯減少[29-30]。有研究顯示，患有子宮內(nèi)膜癌的老年女性也可以安全地接受機(jī)器人手術(shù)治療[31]。但DVSS的大規(guī)模推廣應(yīng)用還面臨著巨大挑戰(zhàn)，其高昂的購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用、檢測(cè)、維護(hù)費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用阻礙其發(fā)展的重要原因[32]。目前，在我國(guó)由于受到這些方面的制約，DVSS在EC手術(shù)中還未得到廣泛的開(kāi)展。在美國(guó)，婦科醫(yī)師若對(duì)腹腔鏡及陰道鏡使用不是很熟練的話，他們會(huì)優(yōu)先考慮或者是更喜歡應(yīng)用DVSS，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為該技術(shù)更簡(jiǎn)單易學(xué)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被認(rèn)為是一個(gè)理想的手術(shù)操作工具，因?yàn)槠湓试S手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)遠(yuǎn)程手術(shù)。此外，外科醫(yī)生對(duì)機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)興趣要比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)濃厚[33]。同時(shí)，利用機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)，能夠大大節(jié)省體力，從而可以完成更多的手術(shù)。但張守桃[34]認(rèn)為，達(dá)芬奇機(jī)器人并不能完全取代傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)。

5 小結(jié)與展望

目前科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展，伴隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也發(fā)生了翻天覆地的變化。從最初傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，發(fā)展到腹腔鏡技術(shù)，隨后本著微創(chuàng)的理念，單孔腹腔鏡也應(yīng)運(yùn)而生，再到后來(lái)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，為子宮內(nèi)膜癌患者提供了更多的選擇。對(duì)于子宮體積較大或是有轉(zhuǎn)移的患者來(lái)說(shuō)，推薦選擇開(kāi)腹手術(shù)治療；對(duì)于腹部脂肪較厚的肥胖人群或是患有糖尿病等合并癥的患者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后切口脂肪液化、切口愈合不良及切口感染的發(fā)生率；對(duì)于年輕女性患者，單孔腹腔鏡為更好的選擇，其不僅可以去除病灶，而且能使切口更為美觀；DVSS費(fèi)用較為昂貴，假若經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可以選擇機(jī)器人手術(shù)?？傊萍嫉娜招略庐惤o我們帶來(lái)了這一系列新技術(shù)，有的還需繼續(xù)經(jīng)過(guò)時(shí)間的考驗(yàn)，但我們相信，這些不同的手術(shù)方式一定會(huì)在不同的方面體現(xiàn)出各自的優(yōu)勢(shì)，在以后子宮內(nèi)膜癌的治療中發(fā)揮更大的作用。