馮元春，張 蔚，李卿瑞，羅成華

(1.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院放射科，北京 102206；2.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院腹膜后腫瘤中心，北京 102206)

腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor，PRT)是一類(lèi)生長(zhǎng)在腹膜后間隙中的少見(jiàn)腫瘤，此類(lèi)腫瘤的組織起源復(fù)雜、種類(lèi)繁多，且臨床發(fā)病率較低，從已經(jīng)報(bào)道的病例得知腹膜后腫瘤以惡性病變居多[1-2]。PRT發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，加上部位隱蔽，大部分患者病變?cè)缙跓o(wú)典型臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)典型表現(xiàn)時(shí)則大部分病灶體積已經(jīng)長(zhǎng)至相對(duì)較大[3]，錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)?；诖?，盡早診斷、盡早治療十分重要，是控制病情進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)率及改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，原發(fā)性腹膜后腫瘤的檢出率不斷升高，其中磁共振掃描彌散加權(quán)成像(magnetic resonance diffusion-weighted imaging，MR-DWI)、多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)技術(shù)已成為診斷該病的重要影像學(xué)方法[4-6]。從目前對(duì)于上述兩種影像學(xué)的對(duì)比研究中，尚不能很清楚得出哪種方法的準(zhǔn)確率更高，本研究選取67例原發(fā)性腹膜后腫瘤患者為研究對(duì)象，探討磁共振彌散成像與MSCT在原發(fā)性腹膜后腫瘤診斷中的臨床價(jià)值。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2020年4月收治的67例原發(fā)性腹膜后腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，經(jīng)病理學(xué)確診為惡性病變共45例(惡性組)，良性病變共22例(良性組)，均行MR-DWI、MSCT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)活檢或手術(shù)病理確診腹膜后腫瘤患者[7]；②均接受MR-DWI和MSCT檢查；③臨床和影像資料齊全；④患者年齡>20歲；⑤患者知情同意且均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腹膜后腫瘤患者；②嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；③造影劑過(guò)敏者；④核磁檢查有禁忌者；⑤妊娠、哺乳期婦女。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 MR-DWI檢查方法：采用GE Discovery 750 3.0T(美國(guó))磁共振掃描儀?；颊呷⊙雠P位，體部線(xiàn)圈，軸位、冠/矢狀位T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI及DWI序列，NEX為8，層厚取7.0 mm，層間距0.7 mm，F(xiàn)OV為375×290 mm，矩陣256×256，呼吸觸發(fā)，平掃及增強(qiáng)。造影劑：釓噴酸匍胺(拜耳醫(yī)藥公司，德國(guó))。影像學(xué)表現(xiàn)，惡性以DW1高信號(hào)為主、脂肪肉瘤呈不均勻稍高信號(hào)(T2WI)。良性的神經(jīng)鞘瘤DW1為等高信號(hào)，其他為等低信號(hào)。

MSCT檢查方法：采用西門(mén)子雙源CT掃描儀(德國(guó))?；颊哐雠P位，先掃全腹部定位像，而后進(jìn)行軸位斷層平掃，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～300 mA，螺距為1.0，矩陣512×512，層厚取5～10 mm，層間距為5 mm；平掃后增強(qiáng)掃描，高壓注射器注入歐蘇(300 mgI/mL)100 mL，速率2.5～3 mL/s，隨后于22～30 s、60～80 s、180 s行動(dòng)脈、門(mén)靜脈及延遲3期掃描。影像學(xué)表示：惡性以體積較大、形態(tài)不規(guī)則，病灶組織可見(jiàn)異常大血管，可伴有遠(yuǎn)處器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性者邊緣規(guī)則、包膜完整，瘤體周?chē)M織器官受推壓，但仍存在脂肪間隙。

1.3觀察指標(biāo) ①比較MR-DWI、MSCT對(duì)PRT的陽(yáng)性檢出率、陰性檢出率、誤診率、漏診率。②分析MR-DWI、MSCT的敏感度、特異度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，分析MR-DWI、MSCT的敏感度、特異度用ROC曲線(xiàn)下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)、病理診斷結(jié)果 67例研究對(duì)象的手術(shù)、病理確診結(jié)果顯示，按PRTs病變起源分類(lèi)：神經(jīng)源性23例(34.33%)，間葉組織來(lái)源27例(40.30%)，生殖細(xì)胞源性8例(11.94%)，淋巴組織源性7例(10.45%)，其它2例(3%)；以腫瘤性質(zhì)劃分：惡性45例(67.16%)，良性22例(32.84%)，各類(lèi)型分布見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)、病理診斷結(jié)果

2.2陽(yáng)性檢出率、陰性檢出率、誤診率、漏診率比較 MR-DWI與MSCT的陽(yáng)性率與陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MR-DWI的誤診率、漏診率低于MSCT(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 比較MR-DWI、MSCT對(duì)原發(fā)性腹膜后腫瘤的陽(yáng)性檢出率、陰性檢出率、誤診率、漏診率

2.3ROC曲線(xiàn) MR-DWI的AUC為0.988，敏感度93.33%，特異度86.36%；MSCT的AUC為0.748，敏感度75.56%，特異度45.45%。見(jiàn)表4。ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 MR-DWI、MSCT的ROC曲線(xiàn)分析

表4 2種方法的AUC

2.4影像學(xué)表現(xiàn)

2.4.1腹膜后神經(jīng)源性腫瘤 23例患者中， 11例神經(jīng)鞘瘤MSCT影像顯示病灶位于脊柱旁，部分囊性變，8例良性病變附近的腰大肌有部分粘連，3例惡性病變患者相應(yīng)椎間孔增大，增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分強(qiáng)化，3例良性病灶為不均勻的實(shí)性腫塊，2例良性病灶內(nèi)有較小的鈣化和液化；11例神經(jīng)鞘瘤的MRI影像均呈不均勻?qū)嵸|(zhì)腫塊，8例良性病灶DWI掃描為低信號(hào)，3例惡性腫瘤內(nèi)有斑片狀壞死(DWI呈稍高信號(hào))，受累及的椎間孔增大，3例均可觀察到椎管內(nèi)病灶且DWI均呈高信號(hào)。1例神經(jīng)纖維瘤MSCT顯示腫塊內(nèi)密度欠均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化；MRI各序列掃描呈低或等信號(hào)。2例節(jié)細(xì)胞瘤和5例副神經(jīng)節(jié)瘤MSCT表現(xiàn)：可觀察到腹主動(dòng)脈旁類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，4例惡性腫瘤病灶內(nèi)有不同程度的壞死，增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化，1例良性副神經(jīng)節(jié)瘤腫塊內(nèi)部有團(tuán)塊狀鈣化；MRI掃描病灶均為類(lèi)圓形，T1WI為稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，4例惡性副神經(jīng)節(jié)瘤病灶DWI為高信號(hào)，1例良性患者DWI為低信號(hào)。4例嗜鉻細(xì)胞瘤患者CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫塊強(qiáng)化，MR-DWI掃描病變信號(hào)與其他的副神經(jīng)節(jié)瘤相似。

2.4.2間葉組織來(lái)源腹膜后腫瘤 27例病例中，8例脂肪肉瘤MSCT平掃影像顯示為混雜密度影，其中5例病灶內(nèi)有脂肪樣密度且增強(qiáng)后實(shí)性有強(qiáng)化；5例患者M(jìn)RI影像T1WI顯示為稍低于脂肪的高信號(hào)，T2WI為中高信號(hào)，DWI表現(xiàn)出不均勻、稍高信號(hào)。5例平滑肌肉瘤患者CT和MRI影像都可觀察到腫塊體積較大，包膜、附近組織均有受壓迫情況，病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死、囊變現(xiàn)象，且CT增強(qiáng)有強(qiáng)化，MRI上病變T1WI、T2WI分別呈低、高信號(hào)。5例惡性纖維組織細(xì)胞瘤CT與MR影像上密度/信號(hào)均為混雜性的，腫瘤體積大、浸潤(rùn)生長(zhǎng)，3例患者腫瘤內(nèi)有壞死，2例瘤內(nèi)出血，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。4例脂肪瘤CT和MRI圖像均呈均勻、脂肪樣密度或信號(hào)，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。5例平滑肌瘤患者腫塊巨大，壓迫附近組織，3例病灶內(nèi)有壞死和囊變情況，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化；T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI和DWI為高信號(hào)。

2.4.3生殖細(xì)胞源性、淋巴組織源性以及其他類(lèi)型的腹膜后腫瘤 8例生殖源性腫瘤中，6例畸胎瘤CT影像呈混雜密度，并且可觀察到病灶中黏液、脂肪、水及鈣化樣等多種密度，2例惡性病變患者腫瘤內(nèi)有出血及壞死、鄰近淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，2例精原細(xì)胞瘤平掃顯示為不均勻軟組織影，病灶內(nèi)有少許囊性區(qū)域，增強(qiáng)實(shí)性區(qū)域強(qiáng)化；8例患者M(jìn)RI圖像T1WI為稍低信號(hào)，6例畸胎瘤病灶內(nèi)黏液在T2WI、DWI呈高信號(hào)。7例淋巴瘤患者見(jiàn)到腎積水現(xiàn)象，5例腹膜后有多個(gè)結(jié)節(jié)，且相互融合，附近有脂肪間隙，CT平掃病變?yōu)橹械让芏龋?例伴壞死和囊變。7例患者輕-中度強(qiáng)化；MRI影像T1WI為肌肉樣信號(hào)，T2WI、DWI分別表現(xiàn)為稍高、高信號(hào)。2例良性囊腫的CT圖像顯示為均勻低密度影，邊腫塊界清晰，增強(qiáng)無(wú)明顯變化，T1WI低、T2WI高、DWI顯示為稍低信號(hào)。

3 討 論

腹膜后腫瘤發(fā)病率較低，但其組織學(xué)類(lèi)型卻復(fù)雜多樣[8]，臨床學(xué)者對(duì)腹膜后腫瘤的關(guān)注力度也逐漸加大，由于該類(lèi)患者病灶大，手術(shù)治療前需要謹(jǐn)慎評(píng)估。術(shù)前腫瘤的準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要。研究顯示，DWI對(duì)多種腹部腫瘤皆有較高診斷和鑒別診斷作用，如肝臟腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等都可應(yīng)用MR-DWI進(jìn)行評(píng)估和診斷[9-11]，而且MSCT可對(duì)腫瘤者的療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)，除腫瘤病灶診斷外，在治療過(guò)程中根據(jù)瘤體大小或其他繼發(fā)癥狀的提示，MSCT掃描還可起到引導(dǎo)和輔助作用[12-13]，本研究則對(duì)MSCT和MR-DWI在PRT中的診斷進(jìn)行探討。

3.1定位診斷 研究指出，MR-DWI在腹膜后腫瘤定位中準(zhǔn)確性極高，可作為診斷該病的重要方法之一[14]。本研究中67例患者經(jīng)MR-DWI檢查后，其陽(yáng)性率為62.69%，陰性率為28.37%，診斷確診率為91.04%；顯著高于MSCT(P<0.05)。進(jìn)一步分析表明，PRT患者具有以下影像學(xué)特征[15]：①腫塊處于腹膜后間隙，病灶和臟器之間有間隔，腹部器官如腎、肝、胰腺等可能會(huì)受壓移位；隨著腫塊的增長(zhǎng)，可能會(huì)包繞腹部血管，血管也會(huì)因受到壓迫出現(xiàn)“新月”、“血管漂浮”等異常變化，腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、脾、腎靜脈的移位為重要標(biāo)志。②腫塊起于腹膜后間隙，鄰近器官可出現(xiàn)“鳥(niǎo)嘴”、“爪形”征象，且可被腫塊包繞，伴隨臟器動(dòng)脈變粗等情況。③腫塊和臟器間的脂肪分界模糊甚至消失，患者腰大肌受壓，脊柱和椎間孔受累等異常改變。但是部分體積巨大、病灶邊界不夠清晰、與鄰近器官聯(lián)系密切的腫塊定位仍有一定難度和少許偏差。

3.2定性診斷 對(duì)PRT患者病變進(jìn)行定性診斷時(shí)，重點(diǎn)為觀察腫塊體積、病灶邊緣、形態(tài)、成分性質(zhì)、生長(zhǎng)方式、鈣化及包膜，腫塊與四周組織、血管間的聯(lián)系以及病灶內(nèi)部血流情況等[16]。本研究中，惡性病變共45例，良性病變22例，根據(jù)不同性質(zhì)，其腫瘤特征如下：①良性，體積相對(duì)較??；生長(zhǎng)方式主要包括匍匐性或膨脹性；病灶邊緣規(guī)則且包膜基本完好；鄰近組織有受壓移位情況但仍有脂肪間隙；增強(qiáng)可出現(xiàn)強(qiáng)化也存在不強(qiáng)化。②惡性，病灶體積大，常在5.5 cm以上；生長(zhǎng)方式為浸潤(rùn)性，會(huì)包繞器官附近各血管，病灶周?chē)M織有水樣密度，部分可觀察到“暈征”，還有部分腫瘤甚至直接侵犯四周組織或者器官；病灶形態(tài)多不規(guī)則，四周常有小毛刺，邊緣有分葉情況且邊界不甚清晰，常需要薄層掃描并結(jié)合多種后處理技術(shù)進(jìn)行仔細(xì)觀察；病灶內(nèi)部多伴隨壞死、囊變、出血或鈣化等現(xiàn)象，甚至存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，增強(qiáng)掃描多為中強(qiáng)度強(qiáng)化，可顯示病變的血供和變性情況以及腫瘤附近的淋巴轉(zhuǎn)移等。但是對(duì)于病灶體積大的PRT患者，判斷其腫瘤性質(zhì)存在一定限度，原因?yàn)楦鼓ず蠼馄书g隙相對(duì)大，器官體積相對(duì)小，患者癥狀出現(xiàn)相對(duì)遲緩；病灶邊界不夠清楚者也可能為侵襲性纖維瘤病或腹膜后纖維化等良性病變，在鑒別腫瘤性質(zhì)時(shí)應(yīng)引起注意；有鈣化情況的PRT患者也可能系潛在惡性腫瘤者，由于良性副神經(jīng)節(jié)瘤等多種類(lèi)型增強(qiáng)后均可強(qiáng)化，單純強(qiáng)化對(duì)于腫瘤性質(zhì)的鑒別也不準(zhǔn)確；而淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況則為診斷惡性腫瘤較為可靠的征象，因此，在診斷中應(yīng)綜合各征象予以評(píng)估，避免誤診。

3.3MR-DWI、MSCT診斷和限度 研究指出，不同類(lèi)型腹膜后腫瘤MR-DWI掃描影像差異顯著，對(duì)于不同類(lèi)型病變可根據(jù)常規(guī)序列及DWI掃描信號(hào)顯示予以鑒別[17]；MR-DWI在PRT患者病灶體積、性質(zhì)、血流等各種表現(xiàn)中的顯示和CT較為相似，但是MR-DWI掃描組織分辨率高，對(duì)病灶內(nèi)脂肪、水分、黏液間質(zhì)等顯示更加清楚，在出血、壞死及囊變方面的檢出也更加敏感。本研究結(jié)果顯示MR-DWI的誤診率、漏診率低于MSCT(P<0.05)，敏感度與特異度也高于MSCT(P<0.05)；充分證實(shí)以上說(shuō)法的可靠性。在腫瘤定性中，MRI診斷也更具優(yōu)勢(shì)，如脂肪肉瘤中脂肪含量相對(duì)少、病灶內(nèi)部黏液成分較多的PRT患者，若是采用CT掃描則很難予以鑒別，而采用MRI掃描則可以將不典型脂肪肉瘤準(zhǔn)確鑒別出來(lái)。對(duì)MSCT進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該方法具有空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)， 能夠充分展現(xiàn)病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，繼而為腫瘤邊界和包膜的診斷提供可靠依據(jù)；另外在鈣化的檢出中也有特殊優(yōu)勢(shì)，且該掃描方式覆蓋廣，單次掃描即可包含患者所有部位，對(duì)體內(nèi)金屬植入物無(wú)任何威脅；但是，與MR-DWI相比，CT的組織分辨率不及MR-DWI，并且對(duì)于不能應(yīng)用對(duì)比劑的碘過(guò)敏等患者而言，該檢查的組織分辨率較低。另外CT掃描過(guò)程存在有害的電離輻射，不適用于孕婦等患者[18]。

綜上所述，MR-DWI用于原發(fā)性覆腹膜后腫瘤診斷，其準(zhǔn)確率高于MSCT，并能為腫瘤的良惡性鑒別以及臨床手術(shù)治療提供客觀依據(jù)。