謝 晉，柳 云，那 佳，趙玉琦，邊 林*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)教協(xié)同與醫(yī)學(xué)教育研究中心，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)社會(huì)科學(xué)部，河北 石家莊 050017)

現(xiàn)階段，我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍然存在全科醫(yī)生數(shù)量不足、素質(zhì)能力不夠等問題，與國際社會(huì)特別是歐美國家差距較大[1]。為了保證我國基層衛(wèi)生事業(yè)與國際先進(jìn)水平的進(jìn)一步對(duì)接，科學(xué)有效地引領(lǐng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生投入到全科醫(yī)生的工作行列之中，合理處理醫(yī)學(xué)本科生的就業(yè)問題，緩解我國基層衛(wèi)生事業(yè)人才緊缺的局面，筆者著力于從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生角度出發(fā)，探求他們對(duì)全科醫(yī)生工作的認(rèn)知現(xiàn)狀和影響他們從業(yè)意愿的因素，進(jìn)而從政策和戰(zhàn)略上提出相應(yīng)的參考意見，幫助相關(guān)部門和醫(yī)學(xué)院校合理有效地引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)本科生科學(xué)就業(yè)，投身到基層衛(wèi)生事業(yè)即全科醫(yī)生工作的偉大行業(yè)中。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 采用分層抽樣法，抽取河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院大一到大五年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生進(jìn)行問卷調(diào)查，其中抽樣概率約是21.3%，最后共發(fā)放網(wǎng)絡(luò)自填式問卷1 113份，剔除其中錯(cuò)答漏答、漏答及無法使人明確了解觀點(diǎn)≥15%的問卷，共計(jì)回收有效問卷1 064份，問卷回收有效率為95.6%。

1.2方法

1.2.1質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一自制的調(diào)查問卷。首先進(jìn)行了49例的預(yù)調(diào)查，根據(jù)采集回的建議信息進(jìn)一步完善問卷內(nèi)容。問卷調(diào)查員和負(fù)責(zé)人來自石家莊市某高校在讀的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，經(jīng)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)老師統(tǒng)一培訓(xùn)指導(dǎo)，提升收集問卷的質(zhì)量，問卷以無記名網(wǎng)絡(luò)自填式方式發(fā)由學(xué)生填寫，由經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生統(tǒng)一進(jìn)行問卷編碼歸類和數(shù)據(jù)錄入。

1.2.2問卷設(shè)計(jì) 根據(jù)研究目的，結(jié)合專家指導(dǎo)建議以及查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷填寫采取匿名式的方法。問卷的基本內(nèi)容主要分為4個(gè)維度，共計(jì)24個(gè)條目，分別是學(xué)生的基本情況包括性別、年級(jí)、家庭住址、有無醫(yī)院實(shí)習(xí)經(jīng)歷及選擇參加工作的時(shí)段5個(gè)條目；學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生工作的認(rèn)知現(xiàn)狀條目；學(xué)生對(duì)于全科醫(yī)生工作發(fā)展前景的認(rèn)可程度及其潛在影響因素7個(gè)條目；學(xué)生對(duì)于全科醫(yī)生工作的從業(yè)意愿及其潛在影響因素7個(gè)條目。其中認(rèn)知現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為非常了解、大體了解、僅僅聽說過、從未聽說過4個(gè)層面；問卷總的內(nèi)部一致性信度Alpha值為0.885，問卷總體具有較好的信度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。對(duì)部分研究數(shù)據(jù)采用頻數(shù)分布的描述性分析，對(duì)從業(yè)意愿影響因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對(duì)象基本信息 共調(diào)查對(duì)象1 064人，其中大一學(xué)生327人(30.73%)，大二學(xué)生271人(25.47%)，大三學(xué)生322人(30.26%)，大四學(xué)生130人(12.22%)，大五學(xué)生14人(1.32%)；男性406人(38.16%)，女性658人(61.84%)；家庭住址情況為村(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))420人(39.47%)，市298人(28.01%)，縣(區(qū))346人(32.52%)；畢業(yè)時(shí)就業(yè)選擇情況中選擇本科畢業(yè)參加工作者50人(4.70%)，選擇研究生畢業(yè)參加工作者817人(76.79%)，選擇博士畢業(yè)參加工作者179人(16.82%)，選擇博士后畢業(yè)參加工作者18人(1.69%)；參加過醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生322人(30.26%)，未參與者742人(69.74%)。

2.2對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知現(xiàn)狀 本次調(diào)查的1 064人中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對(duì)全科醫(yī)生工作的了解調(diào)查中特別了解者10人(0.94%)，大體了解者397人(37.31%)，僅僅聽說過593人(55.73%)，從未聽說64人(6.02%)；學(xué)生家人對(duì)全科醫(yī)生的了解程度中非常了解者55人(5.17%)，大體了解者312人(29.32%)，僅聽說過511人(48.03%)，從未聽過186人(17.48%)；其中學(xué)生通過學(xué)校宣傳進(jìn)行了解的為757人(71.15%)，選擇網(wǎng)絡(luò)媒體的有697人(65.51%)，相關(guān)講座651人(61.18%)，生活經(jīng)歷617人(57.99%)，其他51人(4.79%)；對(duì)于是否主動(dòng)搜集過有關(guān)全科醫(yī)生的信息，主動(dòng)搜尋過的為239人(22.46%)，沒有搜尋過的為825人(77.54%)。

2.3發(fā)展前景認(rèn)可程度和從業(yè)意愿 在本次調(diào)查的1 064名對(duì)象中，認(rèn)為全科醫(yī)生工作發(fā)展前景好的有775人(72.8%)，其中認(rèn)為全科醫(yī)生協(xié)調(diào)能力強(qiáng)、幫助醫(yī)療資源合理分配的有629人(81.16%)，緩解看病難、看病貴壓力的有569人(73.42%)，全科醫(yī)生與患者能夠更好溝通395人(50.97%)，以上3點(diǎn)是學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生優(yōu)良發(fā)展前景認(rèn)可程度高的主要原因；覺得發(fā)展前景差的有289人(27.20%)，其中認(rèn)為全科醫(yī)生工資待遇差127人(43.94%)、醫(yī)療技術(shù)不精湛168人(58.13%)、目前不適合中國國情129人(44.64%)，以上3點(diǎn)是學(xué)生不認(rèn)可全科醫(yī)生發(fā)展前景的主要原因。

愿意從事全科醫(yī)生職業(yè)的學(xué)生有788人(74.06%)，學(xué)生愿意成為全科醫(yī)生排名前三的原因有：全科醫(yī)生有強(qiáng)烈的服務(wù)于社會(huì)的醫(yī)學(xué)精神470人(59.64%)，全科醫(yī)生更具挑戰(zhàn)性381人(48.35%)，國家政策扶持、相關(guān)領(lǐng)域福利好238人(30.20%)。不愿意從事全科醫(yī)生的有276人(25.94%)，學(xué)生不想從事全科醫(yī)生排名前三的原因有：全科醫(yī)生發(fā)展?jié)摿π?96人(71.01%)，工作條件差138人(50.00%)，工作待遇低下116人(42.03%)。

2.4影響臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生從業(yè)意愿的因素分析 以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生從業(yè)意愿為因變量，以性別、醫(yī)院實(shí)習(xí)經(jīng)歷、主動(dòng)搜尋過有關(guān)全科醫(yī)生的信息、認(rèn)為全科醫(yī)生發(fā)展前景好、對(duì)全科醫(yī)生工資待遇滿意、對(duì)全科醫(yī)生工作條件(設(shè)備)滿意、對(duì)政府給予全科醫(yī)生政策扶持力度滿意、家人同意、自身興趣、認(rèn)為全科醫(yī)生工作社會(huì)地位低下、愿意從事全科醫(yī)生工作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示認(rèn)為全科醫(yī)生發(fā)展前景好、對(duì)全科醫(yī)生工資待遇滿意、家人同意、認(rèn)為全科醫(yī)生工作社會(huì)地位低下是影響從業(yè)意愿的主要因素(P<0.05)，其中全科醫(yī)生發(fā)展前景好、對(duì)全科醫(yī)生工資待遇滿意、家人同意是促進(jìn)因素，認(rèn)為全科醫(yī)生工作社會(huì)地位低下是抑制因素。見表1，2。

表1 變量賦值表

表2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生從業(yè)意愿二元Logistics回歸分析

3 討 論

筆者研究結(jié)果表明，河北醫(yī)科大學(xué)74%的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對(duì)全科醫(yī)生工作有從業(yè)意愿，略高于鄒嘉瑜等[2]研究的廣州市50.7%的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生愿意從事全科醫(yī)生工作的結(jié)果，同時(shí)筆者研究表明認(rèn)為全科醫(yī)生工作發(fā)展前景好的學(xué)生比例占72.8%，全科醫(yī)生有效的協(xié)調(diào)能力、合理的工作定位及獨(dú)特的基層衛(wèi)生工作者視角是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本生認(rèn)可全科醫(yī)生工作的主要原因。但是，現(xiàn)階段我國全科醫(yī)生的數(shù)量仍然較少，僅僅為執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的15%左右，遠(yuǎn)低于國際上30%～60%的水平[3]，全科醫(yī)生人才短缺仍是中國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)急需解決的一個(gè)重大問題，如何科學(xué)有效地激發(fā)和引領(lǐng)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生工作的從業(yè)意愿需要政府、學(xué)校及社會(huì)相關(guān)人群的通力協(xié)作。

3.1政府對(duì)全科醫(yī)生的政策扶持力度仍需加強(qiáng) 本次研究的Logistics回歸結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生越認(rèn)可全科醫(yī)生工作優(yōu)良的發(fā)展前景及全科醫(yī)生較高的社會(huì)地位，越愿意從事全科醫(yī)生工作，高薪資的工作待遇也是吸引其從事全科醫(yī)生的主要因素；研究表明30.2%的研究對(duì)象認(rèn)為政府政策扶持，待遇好使得其愿意選擇全科醫(yī)生這一行業(yè)，而71.01%的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生發(fā)展?jié)摿π〉脑虬üぷ鳁l件差、待遇低，這也是制約其從事全科醫(yī)生工作的主要原因。由此可見，我國需進(jìn)一步加大對(duì)全科醫(yī)生的政策扶持力度，政府需要給予其更多持續(xù)的關(guān)注與重視，從而提高全科醫(yī)生的薪資待遇及社會(huì)地位，增強(qiáng)全科醫(yī)生的社會(huì)吸引力[4]。政府應(yīng)該加大對(duì)全科醫(yī)生的財(cái)政投入，為其配置充足的衛(wèi)生資源，改善基層社區(qū)全科醫(yī)生的工作條件與工作環(huán)境，避免環(huán)境破舊、設(shè)備簡陋的狀況，減少學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生工作的“恐懼感”[5]；設(shè)立穩(wěn)健的人才培養(yǎng)體系和管理系統(tǒng)，改革人才晉升機(jī)制，給予全科醫(yī)生合適的激勵(lì)模式，增加全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)再造機(jī)會(huì)。

3.2科學(xué)有效完善全科醫(yī)學(xué)人才教育模式 醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)學(xué)教育是促進(jìn)學(xué)生對(duì)社區(qū)基層醫(yī)療工作產(chǎn)生興趣的有效途徑[6]。在本次調(diào)查中，20.94%的學(xué)生表示愿意從事全科醫(yī)生工作跟自己的興趣有關(guān)，且71.15%的學(xué)生通過學(xué)校宣傳的途徑了解到全科醫(yī)生的信息，學(xué)生日后對(duì)全科醫(yī)生工作的職業(yè)選擇跟在學(xué)校本科教育階段接觸的教學(xué)課程、方式及理念有著緊密的聯(lián)系；另一方面，學(xué)生靈活的思維能力及對(duì)全科醫(yī)生角色狀態(tài)的深度理解亦需要學(xué)校相應(yīng)的課程指導(dǎo)和活動(dòng)宣傳。醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)人才教育模式的合理構(gòu)建能夠有效提升臨床醫(yī)學(xué)生從事全科醫(yī)生工作意愿?？茖W(xué)有效的全科醫(yī)學(xué)人才教育模式應(yīng)該完善全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)和課程體系，積極組織師資力量開展全科醫(yī)學(xué)課程體系、教材、教學(xué)實(shí)踐基地等的建設(shè)，建立基礎(chǔ)、臨床和社區(qū)三位一體的學(xué)科體系[7]；同時(shí)學(xué)校的授課模式應(yīng)該整合與社會(huì)熱點(diǎn)和全科醫(yī)學(xué)知識(shí)密切聯(lián)系的典型案例及系列問題，采取多樣化的教學(xué)手段如案例教學(xué)、角色扮演等激發(fā)學(xué)生對(duì)于全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣探求欲望。

3.3培養(yǎng)學(xué)生正確的就業(yè)觀念，進(jìn)一步提升學(xué)生從業(yè)意愿 本調(diào)查顯示，僅有22.46%的臨床醫(yī)學(xué)本科主動(dòng)搜尋過關(guān)于全科醫(yī)生的信息，44.64%的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生的發(fā)展不適合中國國情；同時(shí)Logistics回歸結(jié)果表明家人是否同意也是影響學(xué)生從業(yè)意愿的主要因素之一。此外，學(xué)生日后是否愿意從事全科醫(yī)生工作受學(xué)生自身及其家人的觀念影響，正確合理的擇業(yè)觀念能夠幫助學(xué)生認(rèn)清自身的工作定位，更加積極主動(dòng)地投入到基層醫(yī)療的工作實(shí)踐中?，F(xiàn)階段，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療體制的改革和高等教育的大眾化，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生就業(yè)機(jī)會(huì)較為艱難，往往研究生畢業(yè)才有希望進(jìn)入心儀的醫(yī)院工作，大部分的醫(yī)學(xué)本科生走出校門將需要更多投入到基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)[8]。因此，學(xué)校應(yīng)當(dāng)幫助臨床醫(yī)學(xué)本科生跟進(jìn)國家政策，與時(shí)俱進(jìn)，合理認(rèn)識(shí)全科醫(yī)生的職業(yè)狀況，科學(xué)定位自身的職業(yè)發(fā)展，為我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)自己的一份力量；同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校還可以通過營造范圍、樹立典型等方式幫助醫(yī)學(xué)生樹立崇高職業(yè)理想，提高學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的使命感[9],因?yàn)閷?shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的價(jià)值目標(biāo)需要有效結(jié)合醫(yī)學(xué)生合理的價(jià)值觀念和專業(yè)的醫(yī)學(xué)技術(shù)。

3.4分級(jí)診療制度的完善給予學(xué)生從事全科醫(yī)生工作的適時(shí)契機(jī) 隨著分級(jí)診療體系的建立與完善，基層醫(yī)療單位對(duì)高素質(zhì)的全科醫(yī)生有越來越大的需求[10]，給予臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生從事全科醫(yī)生工作適時(shí)的契機(jī)。本調(diào)查結(jié)果表明，全科醫(yī)生具備優(yōu)秀的協(xié)調(diào)能力，有助于醫(yī)療資源的的合理分配，進(jìn)而方便一體化的治療是學(xué)生看好全科醫(yī)生工作的首要原因，73.42%的研究對(duì)象認(rèn)可全科醫(yī)生優(yōu)良的發(fā)展前景是因?yàn)槿漆t(yī)生能夠更好地解決看病難、看病貴問題，同時(shí)50.97%的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生能夠更近距離與患者接觸，了解患者的心聲，全科醫(yī)生優(yōu)秀的協(xié)調(diào)能力和獨(dú)特的醫(yī)療地位給與了臨床醫(yī)學(xué)本科生從事該行業(yè)的信心與毅力；分級(jí)診療制度作為促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措[11]，全科醫(yī)生在其中是必不可少的環(huán)節(jié)，其自身職業(yè)推廣和能力培養(yǎng)與優(yōu)化的分級(jí)診療制度密不可分。伴隨分級(jí)診療制度的進(jìn)一步推進(jìn)，各地應(yīng)該建立符合自身具體情況的分級(jí)診療體系，對(duì)運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)和判斷；構(gòu)建客觀評(píng)判模式推廣部分成功的經(jīng)驗(yàn)，而部分不成熟模式則需要不斷地改進(jìn)，以發(fā)現(xiàn)問題和改善策略[12]。

現(xiàn)階段，由于醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展演進(jìn)及社會(huì)持續(xù)變化的政治、經(jīng)濟(jì)、文化狀況，影響臨床醫(yī)學(xué)本科生從事全科醫(yī)生工作意愿的因素呈現(xiàn)復(fù)雜化的趨勢。筆者結(jié)合職業(yè)認(rèn)知現(xiàn)狀和職業(yè)發(fā)展前景認(rèn)可程度進(jìn)而探求影響從業(yè)意愿因素的視角仍然過于狹隘；同時(shí)本文研究對(duì)象僅采取某一高校范圍內(nèi)所在的臨床醫(yī)學(xué)本科生，研究對(duì)象的范圍仍有局限性。未來的研究可能需要更多地結(jié)合社會(huì)化因素探求影響從業(yè)意愿的原因，并且研究國家對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展的創(chuàng)新化機(jī)制及國外優(yōu)秀的全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，剖析具體實(shí)際狀況，多角度多層次分析研究案例，提出相應(yīng)的建議。