一個細(xì)胞病理醫(yī)師的感悟
——從成都武侯祠“攻心聯(lián)”談起

文/胡佐鴻

我的家鄉(xiāng)位于三國歷史文化名城——四川成都。在成都市區(qū)南面，有全國最負(fù)盛名的諸葛亮、劉備紀(jì)念地——武侯祠。武侯祠由劉備墓、劉備殿和孔明殿三大部分組成。在武侯祠孔明殿殿前正中門柱懸掛著一幅治世名聯(lián)（如圖一），由清四川鹽茶道使趙藩于光緒二十八年(1902 年)撰寫，簡稱：“攻心聯(lián)”。

圖一 武侯祠孔明殿

能攻心則反側(cè)自消，從古知兵非好戰(zhàn)；

不審勢即寬嚴(yán)皆誤，后來治蜀要深思。

上聯(lián)說，用兵打仗能使用攻心的策略，反叛就會自然消除，感嘆從古至今真正懂得用兵打仗的軍事家，并不只是憑借武力取勝；下聯(lián)說，不審時(shí)度勢，行法施政方針或?qū)捇驀?yán)都會造成失誤，后來的治蜀者要深悟這一治國理政之道。此聯(lián)講的是用兵與理政，提出了“攻心”與“審勢”兩個發(fā)人深思的問題，富含哲理，給人啟迪。1958 年，毛主席來成都開會時(shí)，曾在此聯(lián)前駐足凝視良久，十年后他還對一位前來四川主政的同志提到這副對聯(lián)。小平同志也曾經(jīng)稱贊說趙藩寫得好，富有哲理1。我也很欣賞此幅對聯(lián)，每到武侯祠也會駐足殿前，結(jié)合自己的生活、工作與學(xué)習(xí)細(xì)思品味。

作為一個專業(yè)的細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師，在每天富于挑戰(zhàn)的細(xì)胞學(xué)病理診斷工作中也會遇到類似的問題，筆者結(jié)合自己的病理學(xué)習(xí)體會，將此聯(lián)改動數(shù)處文字，另成一聯(lián)，以作為我們病理工作者在診斷實(shí)踐中的借鑒，就簡稱：“攻書聯(lián)”吧。

能攻書則糾結(jié)自消，鏡下判讀非靠武；

不審勢即寬嚴(yán)皆誤，手上報(bào)告要深思。

上聯(lián)說，我們在病理診斷過程中經(jīng)常會在顯微鏡下看到令我們判讀起來很糾結(jié)的病理圖像2，但如果平時(shí)多看書多讀文獻(xiàn)，攻書莫畏難，則大多數(shù)日常遇到的糾結(jié)疑難病例是可以自己解決的，而不是當(dāng)疑難病例不期而至?xí)r，左右糾結(jié)，憑一時(shí)之勇隨便做出一個武斷的診斷。舉例來說，在宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查中，經(jīng)常會遇到細(xì)胞核輕度增大的鱗狀上皮細(xì)胞，判為良性的反應(yīng)性改變還是意義不明確的鱗狀上皮細(xì)胞（Atypical Squamous Cells Of Undetermined Significance ASC-US），常常反復(fù)糾結(jié)；有時(shí)又會把ASC-US 當(dāng)作一個診斷“垃圾筐”，隨意地將一些輕度不典型的細(xì)胞“扔在”ASC-US的判讀分類中。但如果我們仔細(xì)體會ASC-US 的判讀標(biāo)準(zhǔn)，除了核的輕度增大外，還需要有核的輕度異型性。只要具備兩者我們就不用糾結(jié)。另外如果我們仔細(xì)讀書，比較第TBS1-3版中ASC-US 概念的差異2-4，注意最新版第三版更新的ASC-US明確定義：提示低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），就不會望文生義再將“意義不明確的鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）”武斷地當(dāng)作診斷“垃圾筐”，導(dǎo)致過度診斷。

下聯(lián)說，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的把握有時(shí)會存在或?qū)捇驀?yán)的問題，在不同的病理專家之間都可能存在差異。但如果不審時(shí)度勢，結(jié)合患者病史與臨床特點(diǎn)及病情緩急，這都會帶來嚴(yán)重后果，都是錯誤的，或造成過度檢查、過度治療，或耽誤病情、延誤最佳治療時(shí)機(jī)，我們簽字發(fā)出手上報(bào)告的時(shí)候真的要深思。

舉一個我最近遇到的病例，53 歲男性患者，兩次CT 影像學(xué)結(jié)果：考慮左肺下葉肺癌伴頸、胸、腰椎多出骨轉(zhuǎn)移，伴雙側(cè)胸腔少量積液。前后送檢兩次胸水，其胸水細(xì)胞學(xué)涂片均可見少量異性細(xì)胞團(tuán)，雖然細(xì)胞形態(tài)學(xué)符合腺癌，但數(shù)量少，按照International System For Reporting Serous Fluid Cytopathology(ISRSFC)報(bào)告系統(tǒng)5，報(bào)告為可疑惡性腫瘤，傾向腺癌。后臨床腫瘤科醫(yī)生與我溝通，臨床考慮惡性腫瘤，但細(xì)胞學(xué)的可疑惡性不能作為腫瘤治療依據(jù)；當(dāng)時(shí)患者病情加重，一度決定放棄進(jìn)一步檢查及治療，而家屬治療愿望強(qiáng)烈，此種情形臨床醫(yī)生下一步處理非常尷尬。臨床醫(yī)生征求我意見，能否做出肯定的診斷。結(jié)合臨床，我放寬了診斷標(biāo)準(zhǔn)，修改了可疑的診斷，重新報(bào)告：胸水查見少量腺癌細(xì)胞。隨后，臨床會診后對患者啟動了TP 化療方案。我體會雖然病理學(xué)的診斷強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格把握鏡下的判讀標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)病理醫(yī)生為了規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，會更加嚴(yán)控診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是我們面對的不僅僅是一張冷冰冰的玻片，而是玻片后面一個活生生的生命。在特定的情況下，為患者著想，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)，病理醫(yī)生也應(yīng)該勇于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，審時(shí)度勢，靈活掌握病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的寬與嚴(yán)。