武飛

（烏蘭察布市中心醫(yī)院泌尿外科 內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012099）

前言

女性脫垂（POP）是由于各種原因而導(dǎo)致的盆腔底部支撐組織薄弱引起的盆腔器官位置和功能障礙的改變[1]。中年婦女是POP 的高危人群，其發(fā)生率高達(dá)40%[2]，傳統(tǒng)盆底重建術(shù)主要通過陰道切除術(shù)切除陰道多余黏膜后加固縫合來改善癥狀或?qū)]有器質(zhì)病變的子宮切除，但此類手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[3]。近年來，手術(shù)器械不斷改進(jìn)，植入材料不斷更新?lián)Q代并將其應(yīng)用于臨床盆底重建手術(shù)[4]。改良盆底重建手術(shù)以實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)重建和組織的替代，不僅修復(fù)了缺陷，盆腔內(nèi)的器官也不切除，維持盆腔器官的完整性和解剖復(fù)位，使手術(shù)方法朝著簡單的微創(chuàng)的方向發(fā)展[5-6]。我院泌尿外科婦科泌尿?qū)I(yè)組選用了改良盆底重建手術(shù)治療POP Ⅱ～Ⅳ期取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組：選取2018 年1 月—2019 年6 月入院治療的POP 患者40 例，接受改良盆底重建手術(shù)治療，年齡63 ～84歲，平均76.4 歲，盆腔內(nèi)臟器官脫垂定量分期法(POP-Q)，Ⅱ-Ⅳ脫垂，盆腔前部缺陷（陰道前壁膨出-膀胱膨出）25 例；中盆腔缺陷（子宮脫垂）7 例；后盆腔缺陷（陰道后壁膨出-直腸膨出）8 例，手術(shù)材料：由德邁公司提供GynaMesh 的盆底重建補(bǔ)片，規(guī)格為7cm×4cm，自行裁剪成具有4 條固定帶的蝶形網(wǎng)片，網(wǎng)片的大小與陰道前后墻的膨出面積一致。穿刺針套件1 套。對(duì)照組：選取2018 年1 月—2019 年6 月入院治療的POP（POP-Q II-IV 期）40 例患者接受傳統(tǒng)盆底重建術(shù)。年齡57 ～76 歲，平均71.3 歲，盆腔前部缺陷（陰道前壁膨出-膀胱膨出）21 例；中盆腔缺陷（子宮脫垂）10 例；后盆腔缺陷（陰道后壁膨出-直腸膨出）9 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.手術(shù)方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組

采用改良盆底重建術(shù)治療。

2.1.1 麻醉、體位：腰麻或全麻成功后，患者取膀胱截石位，臀部超出手術(shù)臺(tái)緣，大腿屈曲與手術(shù)臺(tái)成 90°，然后常規(guī)消毒，再將碘伏陰道消毒 2 次，留置尿管排空膀胱。

2.1.2 陰道切口分離：確定膀胱頸和陰道前穹窿位置，Allis 夾住子宮頸并向下拉，以露出陰道的前壁。將40ml 0.9%氯化鈉溶液注入陰道的前壁，并推向兩側(cè)以形成水墊，深至兩側(cè)恥骨降支。在尿道口下方2cm 處，將陰道的前壁黏膜縱向切開4～5cm，向兩側(cè)閉孔前角方向潛行游離陰道膀胱間隙至宮頸直腸窩，暴露坐骨棘及骶棘韌帶近坐骨棘處，備放置網(wǎng)片用。確定皮膚的穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)的位置很重要，決定手術(shù)的有效性和安全性。第1 穿刺點(diǎn)在平尿道口恥骨下的支外側(cè)（閉孔前角），即尿道口水平線兩側(cè)大腿內(nèi)的皺紋處（約尿道口外側(cè)3cm 左右）分別做0.5cm 的切口。第2 穿刺點(diǎn)位于第1 穿刺點(diǎn)外側(cè)1cm、下2cm（閉孔后角）。牽拉導(dǎo)絲將網(wǎng)片放置于陰道膀胱間隙，展平網(wǎng)片，網(wǎng)片上端用4 號(hào)絲線與陰道頂部縫合固定，調(diào)整網(wǎng)片處于無張力狀態(tài)，2 ～0 號(hào)吸收線連續(xù)緊邊縫合陰道前壁。

2.1.3 穿刺引導(dǎo)固定帶：（1）前盆腔重建：推開膀胱以露出手術(shù)區(qū)域，用拇指和食指沿閉孔邊緣探查，并從第1 個(gè)切口穿過閉孔孔和盆筋膜腿弓的近側(cè)從膀胱陰道間隙穿出穿出引導(dǎo)前固定帶，同法處理對(duì)側(cè)。從第2 個(gè)穿刺點(diǎn)切口開始，螺旋穿刺裝置穿過閉孔膜并越過盆筋膜月建弓的遠(yuǎn)側(cè)(近坐骨棘2cm)處進(jìn)針從膀胱陰道間隙穿出，引導(dǎo)后固定帶穿出，同法處理對(duì)側(cè)。(2)后盆腔重建：水分離陰道直腸間隙，切開陰道后壁，分離陰道間隙及直腸旁間隙至坐骨棘和骶棘韌帶水平，分離陰道直腸間隙達(dá)陰道頂部，肛門左側(cè)3cm，下側(cè)3cm 的臀部皮膚做0.5cm的切口，經(jīng)切口放入帶導(dǎo)管的導(dǎo)引器，在肛提肌下方平面前進(jìn)，穿過骶棘韌帶中部，從陰道后壁穿出，小心退出導(dǎo)引器，將導(dǎo)管留在原處，將導(dǎo)絲穿入導(dǎo)管引出，將網(wǎng)片套于導(dǎo)絲上，右側(cè)同樣處理，牽拉導(dǎo)絲將網(wǎng)片放置于陰道直腸間隙，網(wǎng)片上端4號(hào)絲線與陰道頂部縫合固定，調(diào)整網(wǎng)片處無張力狀態(tài)，2 ～0 可吸收線連續(xù)縫合陰道壁切口。

2.1.4 鋪平固定網(wǎng)片、縫合切口：將網(wǎng)片縫合固定于宮頸，展平網(wǎng)片，確定網(wǎng)片前固定帶分別從左右第1 穿刺點(diǎn)引出，網(wǎng)片后固定帶分別從左右第2 穿刺點(diǎn)引出。鋪平網(wǎng)片于膀胱表面調(diào)整位置和合適松緊度后，剪斷皮膚外的網(wǎng)片，2 ～0 吸收線縫合陰道前壁，陰道內(nèi)塞碘伏紗壓迫止血，最后經(jīng)尿道膀胱鏡檢查以確定是否有膀胱損傷。

2.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)盆底重建術(shù)治療。

（1）前壁脫垂切除部分陰道黏膜，荷包縫合膀胱筋膜，再縫合陰道黏膜。（2）后壁脫垂切除部分陰道黏膜，荷包縫合直腸筋膜，縫合肛提肌2 針。

3.臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者在術(shù)后3、6、12 個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容患者自覺癥狀，是否有陰道腫塊，排尿和排便情況，以及進(jìn)行體格檢查以了解陰道傷口的愈合情況，是否存在網(wǎng)片侵蝕和感染等并發(fā)癥，以POP—Q 分期作為療效客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，分期≤Ⅱ期為治愈，＞Ⅱ期為復(fù)發(fā)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月隨訪，所有患者手術(shù)后沒有自覺癥狀，無陰道腫物脫出、膀胱膨出等并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組復(fù)診陰道柔軟通暢，無陰道狹窄發(fā)生，陰道壁彈性良好，無網(wǎng)片暴露感染。采用POP-Q 分期作為療效客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)（分期≤Ⅱ期為治愈）。術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；1 年后兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

3.討論

對(duì)盆底器官脫垂患者的治療，特別是重度盆底器官脫垂患者，手術(shù)是主要的治療手段[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切除脫垂的宮頸或全子宮，并修復(fù)陰道壁，這種方法不能增強(qiáng)松弛盆底，以后復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)率超過50%，對(duì)患者的身心健康有重要影響[8]。盆底重建外科是在古老傳統(tǒng)的問題和技術(shù)基礎(chǔ)上新興的學(xué)科新的觀念和技術(shù)，而改良的盆底重建術(shù)采用對(duì)人體無害的聚丙烯材料，像吊床一樣的網(wǎng)片，安裝在盆底的韌帶上象網(wǎng)袋一樣把整個(gè)盆底兜上去使脫垂器官恢復(fù)原來的位置和功能，糾正了盆底的薄弱，加強(qiáng)了盆底的支持，有效解決傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率高的問題[9]。改良的盆底重建術(shù)具有無需開腹不易復(fù)發(fā)手術(shù)微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，并且能保留子宮等無病變器官，可以有效保留陰道的深度和寬度，在膀胱和直腸功能恢復(fù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了陰道功能的恢復(fù)，為POP 患者希望保留女性功能或患有內(nèi)科疾病的體質(zhì)虛弱不能承受大手術(shù)的患者提供了新的手術(shù)方法[10]。本文研究的改良盆底重建術(shù)具有較高的可操作性和準(zhǔn)確性，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血少，住院時(shí)間短，老年人和體弱的患者可以承受手術(shù)。改良盆底重建術(shù)后的患者隨訪期間內(nèi)器官脫出均得到完全修復(fù)，無器官脫出復(fù)發(fā)，主觀癥狀明顯緩解，網(wǎng)片質(zhì)地柔軟，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。改良盆底重建術(shù)組與傳統(tǒng)盆底重建術(shù)組在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月組間復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但在術(shù)后12 月隨訪的盆底器官脫垂復(fù)發(fā)情況比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，表明改良盆底重建術(shù)后中期療效穩(wěn)定可改善盆底器官脫垂患者生活質(zhì)量減少復(fù)發(fā)，提高治愈率高，較傳統(tǒng)盆底重建術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)值得應(yīng)用。