付穎，譚石，崔立剛，王淑敏，梅放

100191北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院 超聲科(付穎、譚石、崔立剛、王淑敏)，病理科(梅放)； 100191北京，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 病理學(xué)系(梅放)

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是我國(guó)臨床常見病和多發(fā)病，甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中檢出率為20%～76%，其中惡性腫瘤僅占7%～15%，如何將甲狀腺惡性腫瘤從高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)中甄別出來(lái)是臨床工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。細(xì)針抽吸活檢術(shù)(fine needle aspiration, FNA)是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確且最符合成本效益的檢查，有助于減少不必要的甲狀腺切除手術(shù)，并輔助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案[1-4]。然而文獻(xiàn)報(bào)道，其取材不足發(fā)生率可達(dá)到10%～25.5%[4-5]，需行二次穿刺活檢或診斷性手術(shù)切除[1,4]，取材不足的主要原因是缺乏具有診斷意義的細(xì)胞量。因此，能否通過(guò)超聲造影確認(rèn)甲狀腺結(jié)節(jié)的活性區(qū)域，引導(dǎo)FNA避開結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)灌注的變性或壞死區(qū)域，精準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)針活檢，提高甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢診斷率是本研究的主要目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年10月至2017年3月在我中心行甲狀腺FNA的患者228例，收集其臨床病理資料。所有患者在接受FNA前均已簽署知情同意書，并且此項(xiàng)研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)常規(guī)超聲或CT/MRI發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位性病變且臨床需要進(jìn)行穿刺的患者；2)超聲顯示甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑大于0.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重出凝血異常患者；2)長(zhǎng)期服用抗凝藥者；3)頻繁咳嗽、吞咽無(wú)法配合穿刺操作者。第一次行超聲檢查與細(xì)針活檢之間的間隔不超過(guò)14天。按細(xì)針活檢方法不同將患者分為兩組，接受二維超聲引導(dǎo)細(xì)針活檢的患者定義為超聲組，接受超聲造影引導(dǎo)細(xì)針活檢的患者定義為造影組。

1.2 儀器與方法

1.2.1常規(guī)超聲檢查 采用GE Logiq E9及Siemens ACUSON S3000彩色超聲診斷儀，選用頻率5～12 MHz 的高頻線陣探頭，每位患者穿刺前均由常規(guī)超聲評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、回聲、縱橫比、邊緣、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)估甲狀腺引流區(qū)有無(wú)異常淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有無(wú)鈣化，有無(wú)囊性變。

1.2.2超聲造影檢查 采用Logic E9和Siemens ACUSON S3000兩種儀器的5～9 MHz探頭進(jìn)行超聲造影檢查及引導(dǎo)FNA。采用團(tuán)注法，經(jīng)肘靜脈快速推注2 .0～2.4 mL SonoVue(Bracco 公司)后，5 mL生理鹽水沖管。造影模式選用儀器內(nèi)置低機(jī)械指數(shù)造影條件，雙幅對(duì)照顯示， 實(shí)時(shí)觀察病變區(qū)及周圍正常甲狀腺組織的造影強(qiáng)化方式并動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)從開始至2分鐘動(dòng)態(tài)視頻以便脫機(jī)分析。如果動(dòng)脈期發(fā)現(xiàn)灌注缺損區(qū)，那么穿刺的靶目標(biāo)區(qū)域?yàn)榻Y(jié)節(jié)內(nèi)造影增強(qiáng)區(qū)域(圖1)。

1.2.3細(xì)針活檢 常規(guī)消毒鋪巾，采用25 G活檢針對(duì)可疑結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針活檢，每個(gè)結(jié)節(jié)取材3～4次，每次進(jìn)針抽吸6～7次(5～10 s內(nèi))，首先應(yīng)用彩色多普勒評(píng)估穿刺路徑上有無(wú)大血管，超聲引導(dǎo)下避開血管進(jìn)針，并對(duì)結(jié)節(jié)行多角度取材。造影組采用造影確認(rèn)取材目標(biāo)后，對(duì)目標(biāo)區(qū)進(jìn)行多次多角度取材，手法同超聲組。兩組取材均采用非負(fù)壓法。所有取得細(xì)胞液進(jìn)行薄層液基細(xì)胞學(xué)制片。經(jīng)過(guò)兩次離心，使用自動(dòng)細(xì)胞學(xué)制片染色機(jī)(Tripath Imaging，BD，USA)自動(dòng)制片兩張，HE染色后供細(xì)胞病理學(xué)專家判讀結(jié)果。所有常規(guī)超聲、超聲造影及FNA均由同一組具備10 年以上相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

1.2.4細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果判讀 根據(jù)2009版美國(guó)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分為6個(gè)等級(jí)：I類，無(wú)法診斷；II類，良性病變；III類，意義不明確的細(xì)胞非典型病變；IV類，濾泡性腫瘤；V類，可疑惡性腫瘤；VI類，惡性腫瘤。滿意的FNA標(biāo)本需至少包含6組適宜觀察的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，每組至少由10個(gè)細(xì)胞構(gòu)成。Bethesda I類為取材不滿意，大于等于Bethesda II類為取材滿意。同時(shí)根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)專家經(jīng)驗(yàn)，將取材滿意的標(biāo)本取得的細(xì)胞量分為兩組，中等和細(xì)胞量充分兩組。

1.2.5確診方法 粗針及手術(shù)結(jié)果為惡性可確診為惡性，細(xì)胞病理學(xué)診斷為良性，粗針或手術(shù)結(jié)果為良性確診為良性，超聲隨訪1年以上，結(jié)節(jié)未見明顯增大或消失可確診為良性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 22.0。對(duì)服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)方法為χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者特征

入組的228例患者中50例為男性，178例為女性，平均年齡(44.6±13.4)歲，共236個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。根據(jù)2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，均為存在惡性風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)[1]。結(jié)節(jié)平均直徑(1.14±0.55) cm (范圍0.5～2.2 cm)。超聲組入組111例患者113個(gè)結(jié)節(jié)，造影組入組117例123個(gè)結(jié)節(jié)。兩組間患者的年齡，性別，結(jié)節(jié)大小和超聲特征方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間的一般情況對(duì)比見表1，超聲特征對(duì)比見表2。

表1 228例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床特征

2.2 取材成功率、確診率及取材細(xì)胞量

造影組的取材不足率為3.3%(4/123)，顯著低于超聲組(12.4%，P=0.008)。兩組的細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果如表3。在標(biāo)本滿意的涂片中，兩組的細(xì)胞涂片細(xì)胞量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.096)，但造影組的細(xì)胞滿意涂片數(shù)量多于超聲組(表4)。兩組間結(jié)節(jié)以不同大小進(jìn)行再分組比較標(biāo)本取材情況，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表2 造影組和超聲組結(jié)節(jié)的超聲特征對(duì)比

表3 兩組穿刺細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果的Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分類

表4 兩組穿刺細(xì)胞量結(jié)果比較

2.3 隨訪情況

標(biāo)本取材不滿意者中1例手術(shù)，確診為良性，為橋本甲狀腺炎伴部分腺瘤樣結(jié)構(gòu)及瘢痕形成。1例隨訪8個(gè)月后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，后手術(shù)確診為彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3例隨訪期間結(jié)節(jié)明顯變小，余結(jié)節(jié)隨訪大小無(wú)變化。II類病變中1例經(jīng)粗針活檢證實(shí)為局限性亞急性甲狀腺炎，1例結(jié)節(jié)縮小，1例結(jié)節(jié)后續(xù)隨訪中消失；余結(jié)節(jié)隨訪期間大小無(wú)明顯變化；III類結(jié)節(jié)中3例手術(shù)，病理分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺微小乳頭狀癌，余病例未見明顯結(jié)節(jié)大小變化；IV類中4例手術(shù)，分別為甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型、嗜酸細(xì)胞腫瘤伴可疑癌變、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)構(gòu)、彌漫硬化型甲狀腺癌；Ⅴ類及Ⅵ類均經(jīng)本院及外院手術(shù)病理證實(shí)為惡性。值得注意的是，甲狀腺結(jié)節(jié)通常為多發(fā)的。在確診惡性的結(jié)節(jié)中，超聲造影除了引導(dǎo)既定結(jié)節(jié)細(xì)針活檢外，還發(fā)現(xiàn)了5例被常規(guī)超聲定性為良性而具有惡性造影表現(xiàn)的其他結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)均在造影后即刻超聲基波圖像中顯示了惡性征象或在造影超聲動(dòng)脈期表現(xiàn)為典型的低增強(qiáng)。這些結(jié)節(jié)在后續(xù)手術(shù)治療中得到確認(rèn)，并且均改變了既定的手術(shù)方式，即由單純腺葉切除改為甲狀腺次全切除。

表5 造影組和超聲組穿刺細(xì)胞量與結(jié)節(jié)最大徑關(guān)系

3 討 論

FNA是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)安全、準(zhǔn)確的診斷方法，能夠有效避免不必要的手術(shù)[3-7]。文獻(xiàn)表明，在過(guò)去的幾十年里，醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)細(xì)針活檢已使25%不必要的甲狀腺外科手術(shù)切除得到避免[8]，并使甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)切除的比例有效提高至50%[9]。保證FNA診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)是獲取滿意的細(xì)胞標(biāo)本。然而，由于我國(guó)FNA技術(shù)起步較晚，不同醫(yī)師對(duì)FNA技術(shù)的掌握水平參差不齊，有文獻(xiàn)回顧性分析近10年我國(guó)FNA報(bào)道結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)FNA取材成功率介于77.6%～99.6%之間，準(zhǔn)確率介于61.8%～98.8%之間[10]。

細(xì)針活檢無(wú)法得出明確診斷結(jié)果的患者通常需要行再次細(xì)針活檢[11]。由于重復(fù)穿刺一般在3 個(gè)月后進(jìn)行，有研究顯示約1/3的患者失訪[12]。同時(shí)重復(fù)穿刺會(huì)造成患者焦慮，還會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此第一次穿刺取得足夠的細(xì)胞量對(duì)于改善患者體驗(yàn)，方便后續(xù)診療意義重大。由于腫瘤過(guò)大或過(guò)小、位置不佳、合并變性壞死、取材部位不當(dāng)或操作者經(jīng)驗(yàn)不足是造成取材不足發(fā)生的原因[5,10,13-14]，結(jié)節(jié)本身存在壞死囊變區(qū)被認(rèn)為是導(dǎo)致取材不足最重要的因素[15-16]。

結(jié)節(jié)內(nèi)壞死囊性成分通常與結(jié)節(jié)內(nèi)存在陳舊性出血，囊性退變或血供不足出現(xiàn)壞死有關(guān)。即便采用高頻探頭，囊性成分在二維超聲上也不容易識(shí)別，尤其是液化不徹底的時(shí)候。彩色多普勒可以識(shí)別結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)，但是依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，它對(duì)壞死液化的識(shí)別并不靈敏，因?yàn)?3%的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)為乏血供的[17]。因此，識(shí)別結(jié)節(jié)內(nèi)活性區(qū)，避開壞死液化區(qū)域?yàn)榧?xì)針穿刺活檢取材成功的關(guān)鍵。

超聲造影實(shí)現(xiàn)了低機(jī)械指數(shù)下實(shí)時(shí)顯示組織微血管灌注，可顯著增強(qiáng)來(lái)自血池的灰階和多普勒信號(hào)，靈敏反映病灶的血供特征及微循環(huán)信息。雖然目前超聲造影引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)FNA尚未見報(bào)道，但已有多量研究報(bào)道超聲造影引導(dǎo)肝臟穿刺活檢，指出在超聲造影確認(rèn)的血供豐富區(qū)域取材可以獲得準(zhǔn)確診斷并減少穿刺次數(shù)[18-19]。同時(shí)，超聲造影劑無(wú)輻射和肝腎毒性，不會(huì)影響甲狀腺功能[20]。受到超聲造影在肝臟領(lǐng)域穿刺活檢成功應(yīng)用的啟發(fā)，我們認(rèn)為理論上超聲造影引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢是也應(yīng)該優(yōu)于常規(guī)超聲引導(dǎo)。通過(guò)本組研究，證實(shí)了我們的理論分析，數(shù)據(jù)表明超聲造影引導(dǎo)活檢組的取材成功率明顯高于常規(guī)超聲組(95.3%vs87.4%)。同時(shí)，造影組取得的細(xì)胞量數(shù)目多于超聲組，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2019年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所發(fā)布了Bethesda最新版本，我們的研究中采用的是舊版Bethesda系統(tǒng)(2007版)。對(duì)比兩個(gè)版本內(nèi)容，2019版更加強(qiáng)調(diào)了甲狀腺結(jié)節(jié)FNA結(jié)果與超聲相結(jié)合。如富于膠質(zhì)的少細(xì)胞標(biāo)本，若超聲提示結(jié)節(jié)為良性，那么則建議診斷為良性，而不是歸為舊版的標(biāo)本不滿意[21-22]。但實(shí)際工作中，接受FNA檢查的患者，絕大部分為超聲不能給出明確診斷的結(jié)節(jié)，尤其對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴瘢痕結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，常規(guī)超聲上其與甲狀腺癌有較大重疊[23-24]。而超聲造影一方面彌補(bǔ)了常規(guī)超聲診斷的不足，另一方面也通過(guò)輔助增加FNA細(xì)胞量，提供FNA的診斷效能。在診斷方面，一般認(rèn)為超聲造影表現(xiàn)為均勻低增強(qiáng)，不均勻低增強(qiáng)及早期低增強(qiáng)均強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)為惡性；而結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)造影劑增強(qiáng)通常提示為出血壞死的良性結(jié)節(jié)[25-26]。

綜上，超聲造影引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢能夠提高細(xì)胞病理取材的滿意率，減少取材不足情況的發(fā)生。結(jié)合超聲造影表現(xiàn)，可明顯提高甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷率，減少不必要的手術(shù)切除。本文不足在于病例數(shù)較少，尚需大規(guī)模前瞻性臨床研究驗(yàn)證超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

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