馬生君，鄧滿軍，劉曄，楊海龍，韓琳 ，侯志斌，郭寶明，賀啟秀，王靜，朱瑾婷，胡發(fā)敏

810003 西寧,西寧市第二人民醫(yī)院 超聲科(馬生君、劉曄、韓琳、賀啟秀、王靜、朱瑾婷、胡發(fā)敏)，普通外科(鄧滿軍、楊海龍)，病理科(侯志斌)，消化內(nèi)科(郭寶明)

胃癌現(xiàn)已成為全球第4大常見癌癥，每年死亡人數(shù)多達(dá)80萬人，死亡率僅次于肺癌[1-3]，故臨床工作中正確區(qū)分胃部疾病的良惡性十分重要。胃鏡檢查因為其鏡下可視性以及可操作性的優(yōu)勢已成為胃部疾病檢查的首選方案，但胃鏡檢查也面臨著患者拒絕檢查、禁忌癥較多、無法窺及粘膜下層病變及浸潤情況等問題[4-7]。多年來研究人員試圖開發(fā)口服胃腸超聲助顯劑，通過消除胃腸道氣體來改善超聲檢查對胃腸道及其鄰近結(jié)構(gòu)的評估效果，使胃充盈超聲檢查可對胃壁結(jié)構(gòu)以及具體的占位性病變進(jìn)行清晰的顯示[8-9]。本研究目的旨在探討胃充盈超聲檢查對胃部疾病診斷與篩查的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院自2016年03月至2019年12月進(jìn)行胃鏡以及胃充盈超聲檢查的患者病例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)1周內(nèi)進(jìn)行了胃充盈超聲和胃鏡兩種檢查;2)經(jīng)消化內(nèi)鏡病理檢查確診有或只有一種檢查結(jié)果為胃惡性腫瘤、胃潰瘍、胃息肉、胃間質(zhì)瘤的患者;3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不能進(jìn)食;2)急性胃擴(kuò)張;3)急性胃出血;4)消化道梗阻及穿孔的患者。為保證胃充盈超聲結(jié)果的同質(zhì)性，3名獨立的研究者在互不干擾的情況下對超聲結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備

診斷儀器采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。助顯劑采用有回聲胃腸超聲助顯劑(湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司，生產(chǎn)批號：200721)，主要成分包括薏苡仁、山藥、陳皮、黃豆、大米。

1.3 檢查方法

1.3.1患者準(zhǔn)備 檢查前24 h流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，需禁食8 h、禁飲4 h。

1.3.2超聲檢查 于檢查前用500 mL開水溶解攪拌助顯劑至糊狀。常規(guī)對腹腔實質(zhì)性臟器進(jìn)行掃查，然后囑患者口服已經(jīng)配置的助顯劑500 mL，實時動態(tài)觀察造影劑經(jīng)過食道下段、賁門的情況，后囑患者取不同體位，依次觀察賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球部。確定病灶位置，優(yōu)化二維圖像，對病灶區(qū)域進(jìn)行局部放大，觀察胃壁有無局限性增厚，觀察病變部位的胃壁層次結(jié)構(gòu)改變，病變的形態(tài)改變(凹陷、平坦、隆起)、判斷病變侵潤深度、范圍及周圍臟器情況、病變處胃壁的蠕動情況。同時還需掃查病灶與其周圍器官組織的關(guān)系[10]。

1.3.3胃鏡檢查 使用奧林巴斯290的胃鏡，依次由咽部進(jìn)入十二指腸球部觀察，發(fā)現(xiàn)病變后確定部位、大小、范圍，然后采用電子染色方法觀察病變部位的邊界、腺管、微血管情況，在其指導(dǎo)下精準(zhǔn)活檢[11]。

1.4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用Rstudio 1.2. 5042和R 4.0.0(https://www.r-project.org/)統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)均在“table1” 和“psy”包下分析[12]。對符合正態(tài)分布的計量資料采用(mean±sd)表示，對不符合正態(tài)分布的計量資料采用median[IQR]表示。以0≤κ≤0.20為極低的一致性，0.21≤κ≤0.40為一般的一致性，0.41≤κ≤0.60為中等的一致性，0.61≤κ≤0.80為高度的一致性，0.81≤κ≤1為幾乎完全一致[13]。

2 結(jié) 果

2016年03月至2019年12月共有409名住院患者于我院行胃充盈超聲檢查，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除170例病例，最終納入分析239例病例，篩選流程見圖1。其中男性177名，女性62名。平均年齡(59.41±12.36)歲，平均BMI(22.57±3.47)kg/m2。所有病例診斷均經(jīng)消化胃鏡以及病理檢查證實。

2.1 良性病變

2.1.1胃潰瘍 胃充盈超聲檢查提示胃潰瘍72例，表現(xiàn)為胃壁局限性增厚、中央粘膜破潰凹陷、表面附著強(qiáng)回聲，粘膜凹陷形態(tài)規(guī)整、底部平坦，凹陷周圍增厚處胃壁層次清晰可辨(圖2)。其中49(68.05%)例患者與胃鏡以及病理檢查結(jié)果相符。敏感性81.67%，特異性86.63%，胃充盈超聲檢查與胃鏡檢查結(jié)果一致性檢驗結(jié)果κ=0.641，95%CI: 0.522～0.746。其中16例(22.22%)患者胃充盈超聲檢查示胃潰瘍，后經(jīng)胃鏡以及病理結(jié)果證實為潰瘍型胃癌，7例(9.72%)患者經(jīng)胃鏡以及病理結(jié)果證實為萎縮性胃炎。

2.1.2胃息肉 胃充盈超聲檢查示胃息肉4例，表現(xiàn)為自粘膜層向胃腔內(nèi)突起的局限性小腫物，形態(tài)各異、呈低回聲或等回聲，可隨胃蠕動而移動，但不消失(圖3)。其中3例患者與胃鏡以及病理檢查結(jié)果相符。1例患者經(jīng)胃鏡以及病理結(jié)果證實為腫塊型胃癌。

2.2 胃腫瘤

2.2.1胃惡性腫瘤 胃充盈超聲檢查示胃惡性腫瘤160例，表現(xiàn)為病變處胃壁異常增厚、隆起或形成腫塊突向胃腔，形態(tài)不規(guī)則，回聲明顯減低，胃壁層次紊亂破壞，胃蠕動消失，累及漿膜時，漿膜層連續(xù)性中斷(圖4)，潰瘍型胃癌多見，表現(xiàn)為胃壁局限性增厚、層次紊亂不清，粘膜面出現(xiàn)巨大凹陷，凹底粗糙，表面附著大量的強(qiáng)回聲斑。其中146例(91.25%)患者與胃鏡以及病理檢查結(jié)果相符。敏感性92.99%，特異性81.33%，胃充盈超聲檢查與胃鏡檢查結(jié)果一致性檢驗結(jié)果κ=0.751，95%CI: 0.655～0.827。其中11例(6.88%)患者胃充盈超聲檢查示胃腫瘤，后經(jīng)胃鏡及病理結(jié)果證實為胃潰瘍, 3例(1.88%)患者經(jīng)胃鏡及病理結(jié)果證實為萎縮性胃炎。

2.2.2胃間質(zhì)瘤 胃充盈超聲檢查示胃間質(zhì)瘤3例，均表現(xiàn)為單發(fā)腫物，起自肌層，邊緣規(guī)則呈類圓形，內(nèi)部低回聲，腫物表面胃粘膜光滑完整(圖5)。3例患者與胃鏡以及病理檢查結(jié)果相符(表1)。

表1 胃充盈超聲與胃鏡診斷的對比分析

3 討 論

胃部疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療可極大地改善患者的預(yù)后，胃鏡檢查被認(rèn)為是診斷胃部疾病的首選方法，但胃鏡作為侵入性檢查，存在著例如不適感、損傷黏膜、誤吸等諸多問題。相對來說，超聲檢查是一種方便、無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)的檢查方式，但由于胃腸道中氣體的干擾，其在胃腸道疾病診斷的應(yīng)用中常受到限制[14]，1978年Warren等[15]首次在超聲檢查中使用親水性甲基纖維素口服懸濁液充盈胃部后對胃、十二指腸、胰腺等腹膜后器官行超聲檢查，自那時起研究人員對口服胃腸助顯劑進(jìn)行了許多研究[16-18]。本研究中使用的有回聲胃腸超聲助顯劑以薏苡仁等為主要成分，在充盈的胃中呈均勻的中等回聲，可清晰顯示胃壁正常層次以及病變區(qū)域，并可確定病變的起源、形態(tài)、浸潤程度及范圍等相關(guān)形態(tài)學(xué)信息，同時也可觀察到胃壁的蠕動情況。并且其具有排空慢等優(yōu)勢，容易被兒童以及老年人接受。

本研究發(fā)現(xiàn)對于胃潰瘍和胃惡性腫瘤胃充盈超聲檢查和胃鏡檢查具有高度的一致性(0.61≤κ≤0.80)，這與目前很多采用卡方檢驗對比胃充盈超聲檢查和胃鏡檢查的研究結(jié)果基本一致[19-21]。但值得注意的是在胃充盈超聲檢查中報告中有11例(6.88%)胃潰瘍的患者被誤診為胃惡性腫瘤，同樣在胃充盈超聲檢查中有16例(22.22%)潰瘍型胃癌被誤診為胃潰瘍。這主要是因為病變部位胃壁表現(xiàn)為輕度增厚，層次雖然有斷續(xù)，但還是存在的，尤其是粘膜下層的顯示，容易將癌性潰瘍誤診為良性潰瘍。胃充盈超聲檢查對于胃腫瘤診斷的敏感性高于胃潰瘍，這是因為胃腫瘤往往伴隨著胃壁層次的改變，助顯劑充盈胃后有較為明顯的征象。由于胃息肉與胃間質(zhì)瘤的病例較少，缺乏代表性無法論證胃充盈超聲檢查在這兩種疾病中的優(yōu)勢，故在此不做討論，而胃充盈超聲檢查對萎縮性胃炎缺少特異的征象，為了避免過度診斷，對可疑的患者我們往往建議進(jìn)行胃鏡檢查進(jìn)一步確診。

目前有較多的研究采用卡方檢驗對比胃充盈超聲檢查和胃鏡檢查，以兩種檢查方式的準(zhǔn)確率有無統(tǒng)計學(xué)差異來論證胃充盈超聲檢查的優(yōu)勢[20, 22-23]。但是我們認(rèn)為無論P值顯示的結(jié)果是否具有統(tǒng)計學(xué)意義[24]，胃鏡對于胃部疾病的診斷作用都是無法替代的，通過我們的研究以及過往許多研究均表明胃充盈超聲檢查存在著一定數(shù)量的誤診[19-23]，這對于個體患者疾病的診斷是十分危險的。胃鏡可以對賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球部進(jìn)行直接觀察，對病變區(qū)域可以取樣活檢，這種優(yōu)勢是胃充盈超聲檢查無法比擬的。胃部疾病的確診應(yīng)使用更為準(zhǔn)確的胃鏡檢查進(jìn)行。對于無癥狀的人群，相比與胃鏡檢查人們更容易接受基本無不適感的胃充盈超聲檢查。本研究結(jié)果顯示胃充盈超聲檢查對于胃潰瘍和胃惡性腫瘤的診斷與胃鏡檢查具有高度一致性(0.61≤κ≤0.80)，胃充盈超聲檢查雖不能替代胃鏡檢查，但對胃部疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療有著重要的意義，并且可作為胃鏡檢查的有益補充。同時胃充盈超聲檢查儀器的便攜性意味著可以很方便地開展偏遠(yuǎn)地區(qū)胃部疾病的篩查工作，尤其對于本院所在青海地區(qū)具有特殊的意義。偏遠(yuǎn)地區(qū)人口衛(wèi)生健康意識的薄弱，往往導(dǎo)致其在病情發(fā)展至比較嚴(yán)重時才去就診，因此通過定時開展胃充盈超聲檢查的篩查活動可以使大量患者在疾病初期得到診斷并獲益。

本研究屬于回顧性研究，為盡量避免檢查結(jié)果之間的相互影響以及保證診斷結(jié)果的同質(zhì)性，超聲報告結(jié)果均由兩名高年資超聲科醫(yī)生在相互獨立的情況下對超聲影像資料復(fù)核。當(dāng)兩人診斷結(jié)果不一致時交由第3位高年資超聲科醫(yī)生復(fù)核。但是仍無法避免選擇性偏移，因此有待證據(jù)等級更高的大樣本臨床研究充實結(jié)果。由于胃息肉與胃間質(zhì)瘤的病例較少，缺乏代表性，無法論證超聲充盈檢查對這兩種疾病的診斷價值，這有待后續(xù)研究論證。

綜上，對于胃潰瘍和胃腫瘤，胃充盈超聲檢查與胃鏡檢查具有高度的一致性，其可作為部分胃部疾病尤其是胃腫瘤的篩查方法，并且可作為胃鏡檢查結(jié)果的有益補充。

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